Glioma maligna (MG) meliputi glioblastoma (GBM) dan astrositoma anaplastik (AA), oligoastrositoma anaplastik (AOA), serta oligodendroglioma anaplastik (AO). AOA) dan oligodendroglioma anaplastik (AO). Angka kejadian tahunan GBM adalah 3,19 per 100.000 orang. Statistik dari Central Brain Tumor Registry of the United States (CBTRUS) untuk periode 2004-2007 menunjukkan bahwa GBM menyumbang 53,7% dari seluruh glioma dan AA sebesar 6,7%. Meskipun kombinasi reseksi bedah maksimal dan radioterapi pasca operasi, prognosis klinis untuk MG tidak menggembirakan, dengan rata-rata kelangsungan hidup 3,3 bulan (11,3-14,6 bulan) dan tingkat kelangsungan hidup relatif 5 tahun sebesar 4,75% untuk GBM, 27,36% untuk AA, dan 49,40% untuk AO. 49.40%. Oleh karena itu, pengobatan MG, terutama bagaimana mengendalikan kekambuhan MG dan meningkatkan kualitas hidup pasien, masih merupakan perjalanan panjang. Dalam hal penanganan klinis MG saat ini, reseksi bedah masih menjadi pilihan utama. Teknik bedah saraf mikroskopis direkomendasikan, dengan sulkus serebral sebagai batasnya, dan reseksi anatomis di sepanjang bundel serat materi putih di tepi tumor, untuk mendapatkan pengangkatan tumor yang maksimal dengan kerusakan jaringan dan neurologis yang minimal. Pada MG primer, reseksi bedah dapat secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup dan prognosis dibandingkan dengan biopsi saja. Keuntungan dari reseksi bedah tidak hanya untuk memperjelas patologi dan secara efektif memandu radioterapi selanjutnya, tetapi juga untuk mengangkat tumor intrakranial, menurunkan tekanan intrakranial dan mencegah peningkatan tekanan intrakranial akibat pertumbuhan tumor atau edema jaringan otak yang disebabkan oleh radioterapi. Pada MG rekuren, pembedahan sekunder dengan reseksi subtotal tumor dapat memperpanjang kelangsungan hidup dan hampir separuh dari pasien ini mengalami peningkatan status kinerja Karnofsky (KPS) pasca operasi dibandingkan dengan periode pra operasi. Namun, telah disarankan bahwa pasien yang menjalani pembedahan sekunder hanya memiliki tingkat kelangsungan hidup yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang menerima radioterapi/kemoterapi setelah pembedahan sekunder, dan pembedahan sekunder harus dikombinasikan dengan radioterapi/kemoterapi untuk meningkatkan prognosis pasien. Dalam hal ini, kami percaya bahwa pembedahan sekunder harus dipertimbangkan secara aktif untuk MG lesi tunggal berulang yang tidak melibatkan struktur penting seperti batang otak atau talamus, tetapi MG lesi tunggal dengan lesi multipel atau melibatkan struktur penting harus menjalani manajemen pembedahan moderat yang diikuti dengan pengobatan lainnya. Prognosis pasien yang menjalani pembedahan sekunder dinilai berdasarkan skor KPS, luasnya reseksi tumor, interval waktu antara pembedahan dan usia pasien, yang merupakan pendekatan yang kompleks dan berkorelasi buruk. Untuk GBM rekuren, keterlibatan tumor pada area bicara, motorik, atau area di sekitar M1 dan M2 arteri serebri tengah; volume tumor ≥ 50 cm3; dan KPS ≤ 80, semuanya merupakan indikasi dari kelangsungan hidup yang lebih pendek setelah pembedahan sekunder. Satu poin untuk masing-masing dari tiga indikator di atas diberikan kepada pasien dan pasien dibagi menjadi tiga kelompok: baik (0 poin), sedang (1-2 poin) dan buruk (3 poin), sesuai dengan rata-rata kelangsungan hidup pasca operasi masing-masing 10,8, 4,5 dan 1,0 bulan. Dengan meluasnya penggunaan teknologi baru seperti navigasi intraoperatif, MRI fungsional dan MRI intraoperatif, bagaimana mencapai pengangkatan tumor sebanyak mungkin sambil mempertahankan fungsi neurologis pasien selama pembedahan, telah menjadi tujuan klinis pembedahan MG saat ini. Navigasi konvensional mengalami pergeseran otak intraoperatif yang disebabkan oleh pelepasan cairan serebrospinal, dehidrasi, hiperventilasi, dan faktor lainnya, sehingga sulit untuk mencapai posisi yang tepat dalam waktu nyata. Penggunaan MRI intraoperatif memungkinkan lokalisasi intraoperatif secara real-time dan berperan penting dalam memandu dokter bedah untuk menemukan sisa tumor dan struktur fungsional. Penggunaan MRI intraoperatif dapat meningkatkan tingkat reseksi bedah, kualitas hidup dan kelangsungan hidup GBM dibandingkan dengan pembedahan konvensional. Kombinasi MRI fungsional dengan navigasi MRI intraoperatif semakin meningkatkan akurasi pembedahan dan memfasilitasi pelestarian struktur fungsional yang penting seperti area bicara, area motorik-sensorik, dan saluran konduksi. Tingkat residu tumor rata-rata adalah 5,3% (36 kasus), dan persentase tumor yang direseksi dengan MRI intraoperatif pertama dan terakhir adalah 88,3% dan 95,7%, yang secara signifikan meningkatkan luasnya reseksi tumor. Selain itu, reseksi dengan panduan fluoresensi intraoperatif (FGR) juga menjadi perhatian saat ini. FGR yang menggunakan asam 5-aminolevulinic (5-ALA) dapat meningkatkan tingkat reseksi tumor lengkap dari 36% menjadi 65% dan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan pada 6 bulan pasca operasi dari 21,1% menjadi 41%. Dipercaya bahwa dengan semakin luasnya penggunaan teknik-teknik baru ini, hasil pembedahan MG, khususnya skor KPS pasien pasca operasi, akan semakin meningkat. Radioterapi Efektivitas radioterapi seluruh otak untuk MG telah diakui secara luas. Namun, karena sistem saraf pusat tidak dapat memperbaiki kerusakan yang disebabkan oleh radioterapi sampai batas tertentu, radioterapi untuk MG berulang masih kontroversial. Namun, saat ini sebagian besar diterima bahwa radioterapi sekunder dapat diberikan setelah selang waktu setidaknya 6 bulan. Dalam beberapa tahun terakhir, pengembangan bedah radio stereotaktik (SRS) dan radioterapi stereotaktik terfraksinasi (FSRT) juga telah menyebabkan penurunan yang signifikan dalam komplikasi radioterapi. Setelah SRS untuk pasien dengan MG berulang, waktu kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien GBM adalah 23 bulan dan periode bebas perkembangan adalah 4,6 bulan, dengan peningkatan yang signifikan dalam prognosis, tetapi waktu kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien dengan tumor kelas III WHO adalah 37,5 bulan dan periode bebas perkembangan adalah 8,6 bulan, dengan tidak ada peningkatan yang signifikan dalam prognosis. Penting untuk dicatat bahwa SRS sebagian besar digunakan untuk tumor residual kecil atau berulang dan jika tumor terlalu besar, peningkatan volume iradiasi pasti akan menyebabkan paparan berlebihan pada jaringan normal terhadap radiasi dosis tinggi, sehingga meningkatkan kemungkinan komplikasi dari radioterapi. Kelangsungan hidup rata-rata pasien yang diobati dengan FSRT untuk GBM rekuren adalah 9 bulan, dengan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan selama 1 tahun sebesar 22% dan waktu bertahan hidup secara keseluruhan selama 27 bulan. Selain penyinaran eksternal yang umum, brakiterapi intra-tumor juga mendapatkan perhatian dari para dokter. Iradiasi internal dengan isotop yodium-125 yang ditempatkan di dalam tempat tidur tumor GBM yang berulang dapat menghasilkan waktu kelangsungan hidup yang sebenarnya sekitar 47 minggu, yang secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup pasien bahkan pada pasien yang tidak dapat menjalani pengangkatan tumor. Kemoterapi Temozolomide (TMZ) tetap menjadi agen kemoterapi lini pertama untuk MG, dan rejimen dosis standar adalah kemoterapi bersamaan dengan radioterapi, dengan TMZ oral 75mg / m2. Empat minggu setelah penyelesaian radioterapi, terapi TMZ adjuvan dilanjutkan dengan dosis 150mg/m2 selama 5 hari, dengan 28 hari sebagai pengobatan. Dibandingkan dengan radioterapi saja, radioterapi yang dikombinasikan dengan TMZ dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dua tahun dari 11,2% menjadi 27,3% dan tingkat kelangsungan hidup lima tahun dari 1,9% menjadi 9,8% pada pasien MG. Pada kasus glioma rekuren, tingkat respons terhadap rejimen kemoterapi standar saat ini terbukti hanya 30%. Karena semakin pentingnya enzim perbaikan DNA O6-methylguanine methyltransferase (MGMT) dalam kemoresistensi TMZ, banyak rejimen dosis baru telah muncul untuk menginduksi defisiensi MGMT pada tumor dengan memperpanjang durasi pemberian dosis. Wick dkk. mengusulkan rejimen dosis mingguan alternatif baru sebesar 150 mg/m2/hari yang diberikan setiap empat minggu pada hari ke 1-7 dan 15-21, yang menunjukkan kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) selama 6 bulan sebesar 43,8% pasien GBM dan tingkat kelangsungan hidup 1 tahun sebesar 23% tanpa limfopenia berat atau infeksi bakteri oportunistik. infeksi. Selain itu, ada rejimen lain seperti 21 hari dalam siklus 28 hari dengan dosis 75-100 mg / m2 per hari atau 50 mg / m2 per hari secara terus menerus, yang kemanjurannya masih harus divalidasi lebih lanjut secara klinis. Jika pengobatan TMZ gagal, jenis agen kemoterapi lain juga dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan perbaikan, seperti nitrosourea lomustine, nimostine, teniposide, vincristine, dan cisplatin, dll. Penggunaan agen-agen ini dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien hingga batas tertentu. Selain agen sistemik, penggunaan agen kemoterapi lokal pada lesi tumor juga perlu diperhatikan. Dibandingkan dengan obat sistemik, pemberian lokal dapat melewati sawar darah otak dan dapat menghindari efek samping obat sistemik. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada GBM primer, implan carmustine topikal Gliadel Wafer memperpanjang kelangsungan hidup tanpa efek samping obat yang serius, tetapi tidak ada bukti yang valid tentang kelangsungan hidup bebas perkembangan yang berkepanjangan dan peningkatan kualitas hidup. Pada GBM rekuren, implantasi carmustine tidak secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup. Tidak ada laporan klinis mengenai penggunaannya di Tiongkok. Hambatan yang masih belum dapat diatasi untuk agen kemoterapi adalah resistensi obat, khususnya resistensi obat ganda (MDR), yang perlu mendapat perhatian lebih lanjut. Secara klinis, MDR dapat dibagi menjadi resistensi primer (muncul di awal pengobatan) dan resistensi sekunder (muncul setelah pengobatan), di mana resistensi sekunder mungkin terkait dengan mutasi genetik dan efek skrining obat. Dengan perkembangan patologi molekuler, sejumlah gen seperti MGMT, protein terkait apoptosis, dan protein transporter telah diidentifikasi memiliki hubungan yang jelas dengan resistensi obat sekunder pada glioma. MGMT, enzim perbaikan DNA, mencapai toleransi terhadap agen pengalkilasi dengan menghilangkan gugus alkil dari situs guanin O6, dan peningkatan ekspresi MGMT secara signifikan meningkatkan toleransi sel tumor terhadap agen pengalkilasi seperti TMZ dan BCNU. Penggunaan O6-benzylguanine (O6-BG), penghambat selektif MGMT, secara signifikan dapat menghambat aktivitas MGMT dan meningkatkan efek obat kemoterapi. Sebaliknya, metilasi promoter MGMT pada pasien glioma ganas menunjukkan bahwa pasien lebih sensitif terhadap kemoterapi TMZ dan BCNU dan memiliki prognosis yang relatif lebih baik. Bcl-2 dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR), sebagai protein yang terkait dengan apoptosis, dapat menghambat proses apoptosis secara in vivo, yang menyebabkan resistensi obat. P-glikoprotein (P-gp) dan protein terkait resistensi multidrug (MRP) adalah protein transporter yang bertanggung jawab atas resistensi obat melalui transportasi substrat. Semua gen ini diregulasi pada MG dan peningkatan ekspresinya menunjukkan resistensi terhadap kemoterapi dan prognosis yang buruk. Selain pendekatan terapi di atas, penelitian sedang berlangsung dan beberapa di antaranya sudah dalam penelitian klinis, yang menargetkan angiogenesis tumor, sel punca tumor, transfeksi virus, imunoterapi, dan modalitas lainnya. Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) mendorong angiogenesis dan berperan penting dalam pertumbuhan tumor ganas yang berkelanjutan. Bevacizumab, antibodi monoklonal terhadap VEGF, dapat menghambat aktivitas VEGF. Penelitian telah menunjukkan bahwa bevacizumab sendiri atau dalam kombinasi dengan irinotecan untuk pengobatan glioma rekuren memiliki kemanjuran pengobatan sebesar 20-60% dan kelangsungan hidup bebas perkembangan hingga 25-50% pasien pada 6 bulan. Terapi fotodinamik (PDT) juga telah dicoba untuk pengobatan tambahan glioma. Prinsipnya adalah sel-sel tumor secara selektif menyerap fotosensitiser, yang kemudian diaktifkan dengan penyinaran dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai, yang mengarah pada kematian sel-sel tumor. Pengobatan fotodinamik untuk MG terbatas yang kambuh menggunakan protoporfirin IX yang diinduksi 5-ALA sebagai fotosensitiser memiliki kelangsungan hidup rata-rata hingga 15 bulan. Sebuah studi klinis terkontrol secara acak di satu pusat juga menunjukkan bahwa navigasi fluoresen yang dilengkapi dengan terapi fotodinamik pasca operasi memperpanjang rata-rata kelangsungan hidup pasien GBM dari 24,6 minggu menjadi 52,8 minggu. Penggunaan obat dan teknik baru ini membuka arah baru dalam pengobatan MG, tetapi masih harus diuji dalam penggunaan klinis berskala besar. Singkatnya, untuk pengobatan MG, eksisi total bedah tumor jika memungkinkan, ditambah dengan radioterapi ditambah kemoterapi TMZ bersamaan dan selanjutnya masih direkomendasikan. Jenis pengobatan lain masih dapat dipertimbangkan setelah kegagalan pengobatan. Regimen pengobatan individual harus ditentukan untuk setiap pasien berdasarkan berbagai faktor seperti lokasi tumor, ukuran dan patologi molekuler untuk mencapai hasil terbaik dalam hal pengendalian tumor. Untuk prognosis MG, ada beberapa faktor prognostik yang telah terbukti, seperti ko-delesi 1p/19q, metilasi promotor MGMT dan mutasi IDH-1/2. Keberadaan faktor-faktor ini menunjukkan bahwa tumor sensitif terhadap radioterapi dan pasien memiliki kelangsungan hidup yang bebas dari perkembangan.