I. Ringkasan 1. Strategi pengobatan yang lebih disukai untuk glioma maligna: reseksi bedah. 2. Prinsip dasar: reseksi tumor yang aman secara maksimal. Dengan kata lain, reseksi bedah lesi tumor secara maksimal dapat dicapai dengan mempertahankan fungsi neurologis normal secara maksimal. (Sangat direkomendasikan) Wu Jinsong, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Huashan, Universitas Fudan 3. Jika reseksi tumor yang aman secara maksimal tidak dapat dilakukan, reseksi tumor parsial, biopsi terbuka, atau biopsi tusuk stereotaktik (atau di bawah navigasi) dapat digunakan sebagaimana mestinya untuk mengklarifikasi diagnosis histopatologi tumor. (Direkomendasikan) II. 1. Tujuan pembedahan: (1) Reseksi tumor secara menyeluruh; (2) Pengurangan beban sel tumor untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan bagi radioterapi tambahan; (3) Klarifikasi diagnosis histopatologi; (4) Penapisan obat kemoterapi; (5) Pengurangan tekanan intrakranial; (6) Meredakan disfungsi neurologis. 2. Faktor-faktor yang terkait dengan prognosis pembedahan: (1) tingkat tumor; (2) usia (≤65 tahun vs >65 tahun); (3) status neurologis pra operasi (KPS ≥70 vs <70); (4) luasnya reseksi tumor (total vs non-total); (5) lokasi dan jumlah lesi [2]; (6) primer atau berulang. (Bukti Level II: Laws 2003; beberapa bukti Level III yang konsisten: Simpson 1993, Rostomily 1994, Lacroix 2001) 3. Strategi pembedahan: Sangat disarankan untuk glioma ganas primer tingkat tinggi (WHO grade III-IV) atau tingkat rendah (WHO grade II) yang terbatas pada lobus otak, yang paling aman adalah pembedahan. Pengangkatan tumor. Glioma biasanya tumbuh dalam pola infiltratif yang luas, tetapi secara lokal dibatasi oleh sulkus dan gyrus dan cenderung meluas di sepanjang saluran serat materi putih. Berdasarkan pola pertumbuhan dan karakteristik suplai darah glioma, direkomendasikan bahwa teknik bedah saraf mikroskopis digunakan untuk melakukan reseksi anatomis di sepanjang saluran serat materi putih pada margin tumor, dengan menggunakan sulkus serebral dan girus sebagai batas, untuk mendapatkan reseksi tumor yang maksimal dengan kerusakan jaringan dan neurologis yang minimal dan diagnosis histopatologis yang jelas. Reseksi tumor parsial, biopsi kranial atau biopsi tusuk stereotaktik (atau terarah) dapat direkomendasikan untuk (1) pertumbuhan infiltratif yang menyebar pada belahan otak yang dominan, (2) lesi yang menginvasi belahan otak bilateral, (3) pasien usia lanjut (>65 tahun), (4) status neurologis pra operasi yang buruk (KPS <70), (5) glioma maligna pada otak bagian dalam atau batang otak, dan (6) gliomatosis, jika diperlukan. Reseksi tumor parsial menawarkan keuntungan kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada biopsi saja. Biopsi terutama diindikasikan untuk lesi yang berdekatan dengan area kortikal fungsional atau yang terlalu dalam untuk diangkat secara klinis. Jenis utama biopsi meliputi biopsi stereotaktik (atau dipandu) dan biopsi bedah terbuka. Biopsi stereotaktik (atau dipandu) diindikasikan untuk lesi yang terletak lebih dalam, sedangkan kraniotomi diindikasikan untuk lesi yang terletak dangkal atau dekat dengan korteks fungsional. Setelah meminimalkan volume tumor, mengurangi beban sel tumor dan mengklarifikasi sifat histopatologis, radioterapi adjuvan yang disesuaikan dan terstandardisasi diberikan. 4. Penilaian pasca-operasi terhadap luasnya reseksi: MRI sangat dianjurkan untuk tinjauan pasca-operasi awal (<72 jam) untuk menilai luasnya reseksi glioma dengan menggunakan analisis volumetrik kuantitatif pencitraan sebelum dan sesudah operasi sebagai standar. MRI yang disempurnakan dengan T1WI untuk glioma ganas tingkat tinggi adalah "standar emas" pencitraan yang saat ini diterima; urutan MRI T2WI atau FAIR direkomendasikan untuk glioma ganas tingkat rendah. Di unit-unit di mana pemeriksaan MRI tidak tersedia, pemeriksaan CT direkomendasikan pada periode awal pasca operasi (<72 jam). Teknik baru untuk membantu reseksi bedah dan meningkatkan hasil bedah: Teknik baru dalam pembedahan yang dipandu oleh gambar dapat membantu mencapai reseksi maksimum yang aman untuk glioma ganas. Direkomendasikan: neuronavigasi konvensional, neuronavigasi fungsional, teknik pemantauan neurofisiologis intraoperatif (misalnya, lokalisasi kortikal fungsional dan stimulasi subkortikal bundel konduksi saraf), neuronavigasi pencitraan real-time MRI intraoperatif. Rekomendasi yang mungkin: bedah mikro dengan panduan fluoroskopi, pencitraan ultrasonografi intraoperatif untuk lokalisasi waktu nyata. 6. Bukti yang mendukung rekomendasi (1) Luasnya reseksi tumor merupakan faktor prognostik independen untuk glioma maligna tingkat tinggi, dan reseksi tumor total sangat terkait dengan interval kekambuhan pasca bedah dan waktu bertahan hidup. (Beberapa bukti tingkat II yang konsisten: Ammirati 1987, Albert 1994, Wirtz 2000, Laws 2003; bukti tingkat III Ammirati 1987, Simpson 1993, Lacroix 2001, Buckner 2003) (2) Preferensi saat ini adalah mempertimbangkan reseksi tumor maksimum yang aman membantu memperpanjang interval kekambuhan pada glioma ganas tingkat rendah (Bukti Level II: Berger 1994). Reseksi parsial pada glioma ganas tingkat rendah (WHO grade II) dikaitkan dengan risiko 1,4 kali lipat kekambuhan kasus dan 4,9 kali lipat risiko kematian dibandingkan dengan reseksi total (bukti level II: Claus 2005). Namun, penelitian tentang korelasi antara reseksi tumor total dan waktu untuk kelangsungan hidup pembedahan belum diperoleh dengan bukti Level I (Keles 2001). (3) Risiko kematian pada kasus glioblastoma (GBM) dengan sisa tumor yang ditemukan pada MRI awal pasca operasi adalah 6,595 kali lebih besar dibandingkan dengan kasus tanpa sisa tumor. (Bukti Level II: Albert 1994) ⑷ Reseksi parsial GBM memiliki keunggulan kelangsungan hidup dibandingkan biopsi saja. (Bukti Level III, Simpson 1993) (5) Akurasi diagnostik biopsi lebih tinggi daripada pencitraan, tetapi masih ada tingkat kesalahan diagnosis karena heterogenitas tumor, pemilihan target, dan faktor lainnya. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa komplikasi pasca operasi lebih rendah dengan biopsi stereotaktik dibandingkan dengan kraniotomi (12,3% vs 3,7%), tetapi tingkat kesalahan diagnosis mencapai 49% (Level III, Jackson 2001). Penelitian terkontrol acak lainnya mengenai reseksi bedah terbuka dibandingkan dengan biopsi stereotaktik untuk HGG pada lansia (bukti Level II, Vuorinen 2003) menunjukkan bahwa reseksi bedah terbuka (termasuk reseksi total dan subtotal) menghasilkan kelangsungan hidup rata-rata 2,757 kali lebih baik dibandingkan biopsi stereotaktik (95% CI 1.004C7.568, p = 0.049), tetapi dengan manfaat yang terbatas secara keseluruhan. dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal waktu perkembangan kerusakan di antara keduanya. Penelitian lain menunjukkan (bukti Level III, Hall 1998) bahwa faktor-faktor yang melumpuhkan yang terkait dengan biopsi adalah: cedera ganglia basal, cedera talamus, diabetes melitus dan hiperglikemia pada hari pelaksanaan prosedur. Tingkat kecacatan adalah 3,5% dan tingkat kematian 0,7%, keduanya terkait dengan perdarahan akibat tusukan. (6) Pencitraan reseksi total pada glioma ganas membantu memperbaiki status neurologis pasien pasca operasi dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup. (Bukti Level III: Ammirati 1987, Sawaya 1998, Whittle 1998, Brown 2005) (7) Glioma ganas tingkat tinggi hingga reseksi 99% dapat mengurangi beban sel tumor dari 109 menjadi 107, dan radioterapi tambahan setelah pembedahan dapat membantu memperpanjang kelangsungan hidup pasien. (Bukti Level I: Stewart 2002) (8) Sebuah studi MRI awal pasca operasi glioma maligna menunjukkan bahwa peningkatan lingkar perifer pada area operasi terutama terkait dengan: (i) gangguan sawar darah-otak lokal; (ii) proliferasi jaringan granulasi; dan (iii) perfusi berlebih yang disebabkan oleh disfungsi pengaturan diri vaskular. Pemeriksaan ulang MRI dalam waktu 72 jam setelah pembedahan dapat mengurangi gangguan faktor-faktor di atas dan menurunkan tingkat positif palsu. Sekitar 80% kekambuhan tumor berasal dari sisa-sisa tumor yang teridentifikasi pada MRI pasca operasi awal. (Bukti Level II: Albert 1994) (9) Neuronavigasi membantu meningkatkan tingkat reseksi bedah total glioma (beberapa bukti Level III yang konsisten: Du 2003 et al). Neuronavigasi fungsional meningkatkan tingkat reseksi lengkap glioma ganas di area motorik, mengurangi kecacatan pasca operasi, meningkatkan kualitas hidup jangka panjang pasien dan mengurangi risiko kematian pasca operasi sebesar 43,0% (Bukti Kelas II: Wu 2007) Bedah neuronavigasi fungsional juga dapat diterapkan pada bedah glioma area kortikal dan area visual. Rekonstruksi MRI konvensional dari model struktur kranial, lokalisasi fMRI-BOLD dari area kortikal fungsional otak dan tampilan DTI dari bundel konduksi saraf subkortikal masing-masing digunakan untuk menentukan batas-batas lesi sambil secara tepat menemukan area fungsional neurologis yang berdekatan. Pemantauan neurofisiologis intraoperatif adalah teknik standar untuk lokalisasi intraoperatif korteks serebral fungsional dan saluran konduksi saraf subkortikal pada glioma (Bukti Level II: Keles 2004; beberapa bukti Level III yang konsisten: Berger 1992, Duffau 2003, Bello 2006 dan 2007). Teknik pemantauan neurofisiologis intraoperatif telah digunakan untuk mengonfirmasi keandalan BOLD dan DTI untuk jalur konduksi kortikal dan subkortikal fungsional (beberapa bukti Level III yang konsisten: Fandino 1999, Berman 2007, Bello 2008). Teknik navigasi gambar real-time MRI intraoperatif terbaru dapat meningkatkan tingkat reseksi bedah lengkap pada glioma dan meningkatkan prognosis klinis. Beberapa bukti Level II (Wirtz 2000, Claus 2007) dan Level III (Black 1999, Nimsky 2006, Muragaki 2006, Senft 2008) yang konsisten tentang efektivitasnya juga telah diperoleh. Keterbatasan makalah ini 1. Penilaian bukti dan rekomendasi dalam makalah ini didasarkan pada literatur dan data yang dipublikasikan saat ini, yang tidak lengkap dari literatur global saat ini dan mungkin tunduk pada bias selektif. 2. Karena setiap studi memiliki perspektif analisis yang berbeda, terdapat perbedaan dalam klasifikasi bukti dan tahap pengembangan rekomendasi.