Ini adalah penyebab paling umum dari trombositopenia pada trimester pertama kehamilan, yang mencakup 11% kehamilan dan 51% trombositopenia selama kehamilan. Menurut patogenesis ITP, pasien memiliki antibodi terhadap trombosit mereka sendiri (PAIgG), yang tidak hanya dapat menghancurkan trombosit mereka sendiri dan menguranginya, tetapi juga masuk ke janin melalui plasenta, merusak trombosit janin dan menyebabkan trombositopenia janin. Oleh karena itu, pengobatan ITP yang dikombinasikan dengan kehamilan harus menangani kedua pasien, yaitu ibu dan janin.
1. Pengobatan ibu dalam kasus ITP yang dikombinasikan dengan kehamilan
Begitu seorang wanita dengan ITP hamil, trombositnya akan turun lebih jauh dan gejalanya akan memburuk. Oleh karena itu, pada prinsipnya, yang terbaik bagi wanita dengan ITP adalah menghindari kehamilan, terutama pada ITP yang parah (trombosit <20 x 109 / L), karena selain penyakit semakin memburuk setelah kehamilan, pengobatan juga lebih sulit karena banyak pengobatan yang tidak hanya meningkatkan komplikasi kehamilan, tetapi juga dapat berdampak pada janin, sehingga tidak memungkinkan untuk menggunakan banyak obat seperti pada kondisi tidak hamil, dan sering kali tunduk pada banyak pembatasan. Pengobatannya bervariasi sesuai dengan tingkat trombositopenia pada ibu dan dijelaskan di bawah ini.
111 Pengobatan ITP ringan (trombosit >50 x 109/L, tidak ada tanda klinis perdarahan)
Pasien biasanya dapat menjalani kehamilan normal dan tidak memerlukan perawatan khusus. Namun, harus diperhatikan untuk menghindari pilek dan trauma, menjalani hidup yang teratur dan memantau dengan cermat kecenderungan perdarahan di seluruh tubuh, dan melakukan pemeriksaan jumlah trombosit secara teratur (sebulan sekali atau lebih).
112 Pengobatan ITP sedang [trombosit (20-50) × 109/L]
Pasien biasanya datang dengan berbagai tingkat perdarahan, dan pengobatan yang dipilih masih kontroversial. Meskipun glukokortikoid lebih disukai pada wanita yang tidak hamil, penggunaannya pada pasca-kehamilan dapat menimbulkan banyak efek samping, seperti diabetes gestasional, osteoporosis, penambahan berat badan, dan peningkatan risiko preeklampsia akibat peningkatan tekanan darah. Ini dapat digunakan pada trimester kedua jika tidak ada kontraindikasi lain.
Mudah dan murah untuk digunakan, dan metode aplikasi dan dosisnya sama dengan pasien yang tidak hamil, kecuali bahwa berat badan tidak dihitung berdasarkan berat badan pada saat kehamilan, tetapi berdasarkan berat badan sebelum kehamilan, dan harus dikurangi menjadi dosis pemeliharaan efektif terendah bila efektif. Gammaglobulin intravena dosis tinggi saat ini merupakan pengobatan yang paling efektif untuk ITP yang dikombinasikan dengan kehamilan dengan efek samping yang minimal.
Dosisnya sama dengan dosis pada saat tidak hamil, kecuali berat badan dihitung berdasarkan berat badan sebelum hamil. Karena waktu paruh gammaglobulin sekitar 10 hari, maka dapat diberikan secara intravena sebanyak 10 g setiap 10 hari atau lebih jika perlu untuk mempertahankan konsentrasi yang efektif. Kerugian terbesar dari obat ini adalah harganya yang terlalu mahal dan sebaiknya dipilih jika tersedia. Obat lain yang dapat digunakan pada pasien yang tidak hamil seperti vinkristin, siklofosfamid, dan danazol merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan malformasi janin dan efek samping lainnya. Penatalaksanaan umum lainnya sama dengan pasien dengan ITP ringan.
113 Pengobatan ITP berat (trombosit <20 x 109/L)
Jika kehamilan terjadi, yang terbaik adalah melakukan aborsi sesegera mungkin. Sebelum aborsi, deksametason 10-20mg harus diberikan secara intravena selama 3 hari, dan pada hari ketiga, 1 unit trombosit harus ditransfusikan agar trombosit >50×109/L. Aborsi harus dilakukan. Jika pasien bertekad untuk melanjutkan kehamilan, risikonya lebih besar dan perawatannya sulit, jadi dia harus dirawat di bangsal hematologi. Jika pengobatan tidak berhasil selama lebih dari 1 bulan, splenektomi dapat dipertimbangkan dengan hati-hati dengan mempertimbangkan keseimbangan. Seluruh kehamilan harus diobservasi dan dirawat di bagian kebidanan dan kandungan dan bagian hematologi.
114 Manajemen saat persalinan
Pasien dengan ITP sedang hingga berat yang masih memiliki trombosit rendah harus dirawat di bangsal kebidanan sekitar setengah bulan sebelum tanggal persalinan yang diharapkan untuk melanjutkan pengobatan untuk meningkatkan trombosit dan mengurangi perdarahan, dan dokter kandungan harus memilih metode persalinan yang tepat untuk membantu ibu dan janin. Tindakan darurat untuk meningkatkan trombosit sebelum persalinan adalah kombinasi tiga obat.
(1) Glukokortikoid: deksametason biasanya diberikan secara intravena 3 sampai 5 hari sebelum persalinan
(2) Konsentrat trombosit intravena: 1 unit trombosit (trombosit ≥250×109/L) pada hari persalinan, dan 1 unit trombosit selama atau setelah persalinan
(3) Jika kondisi ekonomi memungkinkan, yang terbaik adalah memberikan gammaglobulin intravena 20 g/d selama 5 hari seminggu sebelum persalinan. Setelah melahirkan, rawatlah dengan ITP seperti biasa.
2. Trombositopenia pada bayi baru lahir dan penanganannya
Menurut literatur, 10% bayi baru lahir dengan trombosit ≤50×109/L dan 5% bayi dengan trombosit ≤20×109/L mengalami trombositopenia. Sulit untuk mendeteksi trombosit janin sebelum persalinan atau memprediksi jumlahnya, tetapi tingkat trombositopenia janin mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut
(1) Konsentrasi PAIgG ibu: konsentrasi PAIgG yang tinggi merupakan predisposisi trombositopenia janin yang lebih parah, sedangkan konsentrasi PAIgG yang rendah merupakan predisposisi trombositopenia yang tidak terlalu parah atau tidak ada.
(2) Proliferasi megakariosit janin: mereka yang memiliki proliferasi yang baik mungkin memiliki lebih sedikit trombositopenia.
(3) Kemampuan sistem makrofag mononuklear janin untuk membersihkan trombosit: sistem makrofag mononuklear janin biasanya sangat buruk sebelum persalinan, sehingga ketika janin berada di dalam tubuh ibu, trombositopenia umumnya kecil dan tidak terlalu parah, tetapi setelah persalinan, karena peningkatan fungsinya yang cepat, trombosit dapat turun, mencapai minimum dalam 1 minggu, dan kemudian secara bertahap naik dan kembali normal.
(4) Wanita hamil yang pernah melahirkan bayi trombositopenia sering mengalami trombositopenia pada kehamilan kedua: karena trombositopenia pada janin biasanya sembuh dengan sendirinya dan dapat sembuh dengan sendirinya dalam waktu singkat, pengobatan biasanya tidak diperlukan. Jika perlu, konsentrat trombosit intravena dapat diberikan.