1. Bagaimana purpura trombositopenik idiopatik (ITP) merupakan suatu penyakit?
J: Purpura trombositopenik idiopatik, juga dikenal sebagai purpura trombositopenik primer, purpura trombositopenik imun primer, purpura trombositopenik autoimun, purpura trombositopenik idiopatik autoimun, purpura trombositopenik imun, trombositopenia yang diperantarai oleh imun, purpura hemoragik, atau jarang disebut sebagai penyakit Werlhof, yang disingkat ITP atau AITP atau ATP. ITP adalah penyakit yang tidak diketahui asalnya yang disebabkan oleh berbagai pemicu disfungsi kekebalan tubuh yang menghasilkan antibodi anti trombosit, penghancuran trombosit yang berlebihan oleh limpa, dll. (hati), yang mengakibatkan trombositopenia darah perifer dan kemungkinan perdarahan, meskipun penyebab ITP tidak diketahui, sebagian besar pasien sebenarnya memiliki pemicu (penyebab), tetapi ini tidak dapat diidentifikasi dengan jelas secara retrospektif, oleh karena itu dinamakan ITP. Kelompok Kerja Internasional untuk ITP pada tahun 2007 merekomendasikan agar istilah “kekebalan” digunakan sebagai pengganti “idiopatik”, karena penyebabnya tidak diketahui, atau idiopatik, atau primer. Alih-alih “idiopatik”, Kelompok Kerja Internasional untuk ITP merekomendasikan pada tahun 2007 bahwa istilah “Trombositopenia Imun” [“Trombositopenia Imun (juga disingkat ITP)”] digunakan. ]”. Dapat dikatakan bahwa ITP adalah penyakit autoimun.
2. Berapa angka kejadian ITP?
J: Insiden tahunan ITP telah dilaporkan setidaknya 10 per 100.000 dan bahkan mencapai 125 per 100.000 (dilaporkan di Kuwait). Insiden tahunan ITP pada orang dewasa di Amerika Serikat adalah 66 per 100.000 dan pada anak-anak diperkirakan 50 per 100.000, dengan insiden tahunan ITP refraktori kronis baru sekitar 10 per 100.000. Menurut studi statistik di Denmark dan Inggris, insiden tahunan ITP pada anak-anak sekitar 10 hingga 40 per 100.000. Oleh karena itu, ITP merupakan jenis kelainan perdarahan yang paling sering terjadi dalam praktik klinis.
3. Apa saja manifestasi dan tes laboratorium untuk ITP?
J: ITP sering tidak menunjukkan gejala dan banyak pasien yang hanya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau tes darah untuk penyakit lain (dalam hal ini, huruf “P” pada ITP dapat dihilangkan dan disebut trombositopenia idiopatik). Trombosit adalah salah satu dari tiga jenis sel darah dalam darah dan fungsi utamanya adalah menghentikan pendarahan, dengan nilai normal 100.000 (100 x 109 / L) hingga 300.000 (300 x 109 / L) [150.000 (150 x 109 / L) hingga 450.000 (450 x 109 / L) di Eropa dan Amerika Serikat]. Ketika trombosit turun di bawah 100.000 (100 x 109/L) [150.000 (150 x 109/L) di Eropa dan Amerika Serikat], hal ini disebut trombositopenia. Namun demikian, hanya jika trombosit berkurang hingga ke tingkat tertentu barulah gejala perdarahan muncul, yang dapat muncul dalam bentuk berbagai macam perdarahan, seperti petekie pada kulit, petekie, purpura, mimisan, gusi berdarah, lecet pada mulut, haid yang berlebihan pada wanita, dan pada kasus yang parah, bahkan perdarahan saluran cerna dan Perdarahan otak. Derajat trombositopenia yang akan menyebabkan perdarahan bervariasi dari satu orang ke orang lain, dari satu kondisi ke kondisi lain, dan dari adanya penyakit penyerta seperti infeksi.
ITP dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronis, tergantung pada cara timbulnya dan perjalanan penyakit. Bentuk akut (AITP) biasanya terlihat pada anak-anak dan bersifat netral gender, dengan onset yang cepat, dengan gejala perdarahan yang signifikan, tetapi biasanya sembuh dengan sendirinya dan berlangsung selama 2 bulan atau kurang. Bentuk kronis (CITP) lebih sering terjadi pada wanita muda dan paruh baya berusia 20 hingga 40 tahun, dengan rasio pria dan wanita 1:3. Timbulnya penyakit ini lambat dan tidak berbahaya, dan gejala perdarahannya ringan.
Semua pasien dengan ITP memiliki beberapa tes darah yang menunjukkan trombositopenia; umur trombosit yang lebih pendek, dengan umur trombosit normal 8-10 hari (ada yang mengatakan 7-14 hari) tetapi hanya 1-3 hari atau bahkan beberapa menit pada pasien ITP; gangguan perkembangan / pematangan megakariosit yang ditunjukkan dengan aspirasi tulang; antibodi anti-trombosit ditemukan dalam darah pada 70% pasien.
4. Bagaimana derajat trombositopenia pada ITP dinilai?
J: Secara umum, tingkat keparahan trombositopenia dapat dibagi menjadi 4 tingkatan: penurunan ringan, dengan trombosit 50.000 ~ 100.000 (50×109/L ~ 100×109/L), umumnya tanpa kecenderungan perdarahan, dapat dibiarkan tanpa pengobatan, dan bahkan operasi kecil dapat dilakukan jika diperlukan; penurunan sedang, dengan trombosit 30.000 ~ 50.000 (30×109/L ~ 50×109/L), dengan kecenderungan perdarahan, tidak dapat Operasi apa pun; penurunan berat, dengan trombosit 20.000~30.000 (20×109/L~30×109/L), dengan kecenderungan perdarahan yang meningkat, tetapi transfusi trombosit juga harus berhati-hati untuk pasien ITP; penurunan sangat berat, dengan trombosit <10.000 (10×109/L), sebagian besar pasien mengalami gejala perdarahan kulit dan selaput lendir, dengan kemungkinan perdarahan yang mengancam nyawa seperti pendarahan di otak, dan transfusi trombosit darurat dapat diberikan jika diperlukan.
5. Bagaimana cara mendiagnosis dan membedakan ITP?
J: Seperti yang telah disebutkan, ITP adalah penyakit autoimun. Dasar diagnosisnya meliputi.
(1) Penurunan jumlah trombosit pada setidaknya 2 tes laboratorium, tanpa morfologi sel darah yang abnormal.
(2) Limpa umumnya tidak membesar.
(3) Pemeriksaan sumsum tulang: jumlah megakariosit meningkat atau normal, gangguan pematangan.
(4) Pemeriksaan laboratorium khusus untuk mendiagnosis ITP adalah.
(1) Tes autoantibodi spesifik antigen membran trombosit. Metode MAIPA (monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay) memiliki spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi autoantibodi spesifik antigen dan dapat membedakan trombositopenia imun dan non-imun, yang dapat membantu diagnosis ITP. Namun, metode pemeriksaan ini belum terstandardisasi.
② Trombopoietin (TPO). dapat membedakan antara produksi trombosit yang berkurang (peningkatan kadar TPO) dan peningkatan penghancuran trombosit (TPO normal), sehingga membantu membedakan ITP dari MDS yang tidak lazim atau hipoproliferatif.
(iii) Tes H. pylori, HIV, HCV.
ITP juga merupakan diagnosis eksklusi, yang merupakan diagnosis banding ITP, yaitu perlu untuk mengecualikan berbagai penyebab yang disebut trombositopenia sekunder (STP), termasuk ITP yang diinduksi oleh obat (DIITP) seperti trombositopenia yang diinduksi oleh heparin (HIT), radiasi pengion, trombositopenia genetik (atau bawaan), dan trombositopenia refrakter (RT, bagian dari MDS), leukemia akut (AL), anemia aplastik (AA) dini atau atipikal, purpura trombotik trombositopenik (TTP), koagulasi intravaskular diseminata (DIC), reperfusi megakariositik murni yang didapat (APMA) aplasia (APMA), dan infeksi seperti demam berdarah epidemik (demam, trombositopenia, dan protein urin) dan baru-baru ini demam yang sering disertai sindrom trombositopenia (SFTS, juga dikenal sebagai anaplasmosis granulositik manusia (HGA, umumnya dikenal sebagai penyakit kutu), dan penyakit imun (auto) lainnya seperti lupus eritematosus sistemik (SLE). penyakit seperti lupus eritematosus sistemik (SLE) dan sindrom kering, penyakit non-hematologis seperti gangguan tiroid, hipersplenisme pada sirosis, dan bahkan purpura pasca transfusi (PTP), pseudotrombositopenia (trombositopenia palsu) trombositopenia (EDTA-PTCP). Pada kasus neonatus, trombositopenia alloimun neonatal (NAITP) juga dipertimbangkan.
Kesimpulannya, diagnosis ITP tidak memiliki “standar emas” atau indeks diagnostik spesifik dan sebagian besar bersifat eksklusi, dengan mempertimbangkan riwayat medis pasien, pemeriksaan fisik, jumlah trombosit multipel (terkadang secara manual), apusan darah tepi, autoantibodi trombosit, dan bahkan apusan sumsum tulang serta biopsi untuk mengecualikan kondisi trombositopenia lainnya. Penyebab trombositopenia yang paling umum adalah trombositopenia semu (paling sering disebabkan oleh penggunaan antikoagulan EDTA selama pengambilan darah), trombositopenia sekunder seperti lupus eritematosus, anafilaksis, sindrom kering, sindrom antifosfolipid, trombositopenia farmakologis (aspirin, antiinflamasi, penisilin, sefalosporin, sulfonamid, rifampisin, heparin, kina, karbamazepin, fenitoin natrium), infeksi HIV, hipersplenisme, remitilaksis, MDS, TTP Diagnosis ITP hanya dapat ditegakkan jika terdapat trombositopenia akibat leukemia, limfoma, mieloma, DIC, dan lain-lain, dan juga setelah infeksi virus, kemoterapi, dan radioterapi. Selain itu, respon terhadap terapi hormonal juga penting untuk mendukung diagnosis ITP. Oleh karena itu, penting untuk tidak mendiagnosis ITP ketika Anda melihat jumlah trombosit yang rendah dan tidak dapat menemukan “penyebab sebenarnya” untuk sementara waktu, tanpa melakukan pemeriksaan yang sesuai untuk menghindari kesalahan diagnosis dan pengobatan yang salah. Dianjurkan agar pasien didiagnosis dan dirawat di rumah sakit biasa dengan tes yang sesuai!
6. Bagaimana cara penatalaksanaan ITP?
J: Untuk stadium ITP, 6 bulan sebelumnya digunakan sebagai kriteria untuk membedakan ITP akut dan kronis, tetapi karena beberapa pasien dapat sembuh dalam waktu 1 tahun, Kelompok Kerja ITP Internasional sekarang mengusulkan kriteria stadium yang baru, yaitu ITP dapat dibagi menjadi beberapa jenis berikut, dan pengobatan dapat dibedakan dan difokuskan, yaitu diperlukan pengobatan individual.
(1) ITP yang baru didiagnosis: Pasien dengan ITP dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis.
(2) ITP persisten: Pasien dengan ITP dengan trombositopenia persisten 3 hingga 12 bulan setelah diagnosis, termasuk pasien yang tidak mengalami remisi spontan atau pasien yang tidak dapat mempertahankan remisi lengkap setelah menghentikan pengobatan.
(3) ITP kronis (ITP kronis, CITP): Pasien dengan ITP yang mengalami trombositopenia selama lebih dari 12 bulan.
(4) ITP berat (severe ITP): Pasien dengan trombosit <10 x 109/L yang memiliki gejala perdarahan yang memerlukan pengobatan pada saat muncul atau gejala perdarahan baru yang muncul pada terapi konvensional dan memerlukan pengobatan dengan obat peningkat trombosit lain atau peningkatan dosis terapi yang ada.
(5) ITP refrakter (ITP refrakter): Pasien yang memenuhi ketiga kriteria berikut ini.
(i) Gagal atau kambuh setelah splenektomi.
(ii) Pengobatan masih diperlukan untuk mengurangi risiko perdarahan.
(iii) Diagnosis ITP telah dikonfirmasi, kecuali untuk penyebab trombositopenia lainnya.
7. Bagaimana pengobatan ITP?
J: Tujuan pengobatan ITP adalah mempertahankan trombosit pada tingkat yang aman dan meminimalkan toksisitas pengobatan, tanpa perlu membuat jumlah trombosit pasien menjadi normal. Pedoman Eropa untuk pengelolaan ITP kronis merekomendasikan prosedur klinis berikut dalam nilai keamanan trombosit adalah: pemeriksaan oral ≥ 10 × 109 / L; pencabutan dan penambalan gigi ≥ 30 × 109 / L; pembedahan kecil ≥ 50 × 109 / L; pembedahan besar ≥ 80 × 109 / L; persalinan pervaginam normal ≥ 50 × 109 / L; bedah sesar ≥ 80 × 109 / L. Untuk pasien yang harus mengonsumsi aspirin, warfarin, dan obat antikoagulan lainnya. Untuk pasien yang harus mengonsumsi antikoagulan seperti aspirin dan warfarin, jumlah trombosit mereka harus dipertahankan di atas 50 x 109 / L.
Karena 80% pasien dengan bentuk akut memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan atas sebelum timbul atau kambuh, dan pada pasien dengan ITP kronis, infeksi dapat memperburuk kondisi, oleh karena itu, pasien dengan ITP harus memperhatikan perubahan cuaca dan menambah atau mengurangi pakaian untuk menghindari masuk angin. Mereka yang mengalami perdarahan yang signifikan harus beristirahat di tempat tidur dan menghindari trauma. cilostazol, prasugrel, dll.
Pengobatan berikut ini tersedia untuk ITP.
(1) Glukokortikoid (selanjutnya disebut sebagai hormon): adalah pengobatan pilihan untuk ITP. Tablet prednison biasanya dimulai dengan 1mg/kg/d, atau tablet metilprednisolon dapat digunakan secara samar-samar. Untuk perdarahan yang lebih parah, deksametason atau metilprednisolon dapat digunakan dalam waktu singkat. Trombosit umumnya meningkat dalam 7-10 hari penggunaan, mencapai nilai puncak dalam 2-4 minggu. Setelah trombosit stabil (meningkat menjadi normal atau mendekati normal), dosis hormon dapat dikurangi secara bertahap dan pengobatan dapat dipertahankan selama 3-6 bulan atau lebih lama dengan dosis kecil prednison (5-10mg/d) atau dosis yang setara dengan metilprednisolon. Tingkat efektivitasnya lebih tinggi dari 80% untuk pasien yang baru pertama kali dengan durasi penyakit yang singkat. Jika setelah 4-6 minggu terapi hormon, trombosit pasien tidak meningkat, ini menunjukkan bahwa terapi prednison tidak efektif dan harus segera dihentikan dan diganti dengan pengobatan lain. Dalam praktik klinis, ada tiga kondisi yang sering dijumpai yang menyebabkan pengobatan yang tidak memadai: pertama, hormon dikurangi terlalu cepat, mulai mengurangi dosis sebelum trombosit stabil, atau mengurangi dosis terlalu cepat setelah stabil. Kedua, menghentikan obat terlalu dini dan tidak melakukan terapi pemeliharaan. Ketiga, dosis hormon tidak memadai, baik dosis awal maupun dosis pemeliharaan, terutama karena kekhawatiran akan banyaknya efek samping setelah penggunaan jangka panjang. Pentingnya pengobatan awal yang memadai (dosis hormon dapat dihitung berdasarkan berat badan), pengurangan dosis yang tepat dan individual dan pengobatan pemeliharaan yang lebih lama (lihat di atas untuk jumlah hormon yang digunakan untuk pengobatan pemeliharaan) harus ditekankan dalam pengobatan klinis. Pasien juga harus diedukasi untuk meminum obat sesuai resep dan tidak menghentikannya sendiri dan kehilangan hasil pengobatan sebelumnya, atau mengurangi jumlah hormon sendiri dan mengurangi kemanjuran pengobatan.
(2) Gammaglobulin intravena dosis tinggi untuk.
(i) ITP kritis dengan perdarahan yang signifikan dan mengancam jiwa, terutama ITP akut pada anak-anak.
(ii) ITP refrakter (RITP).
ITP yang tidak boleh diobati dengan hormon seperti wanita hamil, diabetes melitus, penyakit maag, hipertensi, TBC, dll.
(iv) Pasien dengan ITP yang membutuhkan peningkatan trombosit secara cepat, misalnya operasi darurat, persalinan, dll. Dosisnya adalah 0,4 g/kg/d x 5 hari atau 1,0 g/kg/d x 2 hari.
(3) Splenektomi: Dalam kondisi fisiologis normal, 1/3 trombosit disimpan/ditahan di limpa. Pada pasien ITP, limpa adalah tempat utama untuk produksi antibodi trombosit dan penghancuran trombosit, dan diperkirakan (dari sudut pandang medis Barat) bahwa eksisi limpa adalah satu-satunya cara untuk menyembuhkan ITP saat ini. Untuk.
(i) Mereka yang telah gagal terapi hormon selama 3-6 bulan (ada yang mengatakan >6 bulan).
(ii) Mereka yang terapi hormonnya efektif tetapi membutuhkan jumlah perawatan yang lebih tinggi, misalnya >30mg/d.
(iii) Mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan hormon, dll., splenektomi dapat dipertimbangkan dengan tingkat efisiensi 70% hingga 90%. Pendarahan berhenti dengan cepat setelah operasi dan jumlah trombosit meningkat dengan cepat pada kasus-kasus pendek segera setelah splenektomi (bahkan sebelum operator menutup rongga perut) dan pada kasus-kasus yang lama selama beberapa hari. Hanya sebagian kecil pasien yang pada awalnya efektif setelah splenektomi dan kemudian kambuh, tetapi bahkan pada kelompok ini, respons terhadap pengobatan lain meningkat, misalnya kebutuhan akan glukokortikoid dapat dikurangi. Sebaiknya pertimbangkan prosedur ini hanya pada anak di atas usia 10 tahun karena kemungkinan terjadinya wabah infeksi paru (OPSI) atau sepsis (PSS) setelah splenektomi. Karena OPSI/PSS jarang terjadi tetapi fatal, terutama dalam waktu 2 tahun setelah pengangkatan limpa, imunisasi terhadap organisme yang dienkapsulasi seperti Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae direkomendasikan sebelum operasi dan juga setelah pengangkatan limpa.
(4) Terapi imunosupresif: misalnya vinkristin, siklofosfamid, azatioprin, siklosporin A, mikofenolat (primakuin), dan lain-lain, terutama digunakan untuk pengobatan RITP.
(5) Penggunaan obat hemostatik umum: misalnya Anlagen, Haemostat, Lithopodium, dll.
(6) Lainnya: Obat-obatan Barat seperti danazol, pertukaran plasma, interferon alfa (IFN-α), vitamin C dosis tinggi, antibodi monoklonal anti-CD20 (rituximab, melphalan), dan TPO serta agonis reseptornya. Selain terapi glukokortikoid klasik, gammaglobulin intravena dosis tinggi, siklosporin A, IFN-α, rituximab dan primakuin, pengobatan eksperimental berikut ini saat ini tersedia untuk RITP: imunoglobulin anti-Rh (D), Antova, MDX-33, Campath-1H (alemtuzumab), imunosorben dan pembersihan H. pylori (Hp). .
(7) Pengobatan Tiongkok untuk pengobatan berbasis bukti.
Penting untuk dicatat bahwa transfusi trombosit koleksi tunggal umumnya tidak dianjurkan karena produksi antibodi trombosit alogenik homozigot. Oleh karena itu, indikasi harus dikontrol secara ketat, kecuali untuk perdarahan kritis dan sebelum pembedahan, saat transfusi merupakan pilihan terakhir, dan, lebih disukai, trombosit donor tunggal (single donor platelet/SDP) yang dicocokkan dengan HLA yang ditransfusikan.
ITP adalah penyakit autoimun dan jinak yang tidak ada obatnya, dan tujuan pengobatannya adalah meningkatkan jumlah trombosit ke tingkat yang aman untuk mencegah perdarahan hebat dan mengurangi mortalitas, bukan untuk membawa jumlah trombosit ke kisaran normal. Oleh karena itu, dalam praktik klinis, jika jumlah trombosit lebih besar dari 30 x 109/L, tidak ada perdarahan dan pasien tidak melakukan pekerjaan atau aktivitas yang meningkatkan risiko perdarahan, pasien tidak boleh diobati, tetapi harus ditindaklanjuti dan diobservasi. Jika trombosit di bawah 30 x 109/L, atau jika terdapat gejala perdarahan, atau jika pasien berusia lebih tua, sudah lama sakit, atau memiliki kelainan pembekuan darah atau kelainan fungsi trombosit, atau menderita hipertensi, infeksi atau trauma, atau sedang mengonsumsi obat anti agregasi trombosit, maka intervensi terapeutik diperlukan. Untuk pasien yang tidak memerlukan intervensi terapi, pengobatan yang berlebihan dapat meningkatkan kejadian komplikasi seperti infeksi, yang dapat mengancam jiwa pada kasus yang parah. Untuk pasien yang memerlukan pengobatan, penting juga untuk mempertimbangkan risiko perdarahan, kemanjuran, efek samping dan kepatuhan pasien, serta menimbang pro dan kontra dan menggunakan pengobatan individual yang tepat untuk meminimalkan efek samping tanpa mengorbankan kemanjuran.
8. Bagaimana prognosis ITP?
J: ITP bukanlah penyakit ganas dan prognosisnya umumnya baik, kecuali pada sejumlah kecil kasus di mana perdarahan yang mengancam jiwa terjadi karena trombosit di bawah 10.000 (10 x 109/L). Bentuk akut, terutama pada anak-anak, akan sembuh secara spontan pada 80% kasus. Bentuk kronis (terutama refrakter) bersifat kambuhan dan memiliki perjalanan yang panjang, tetapi sebagian besar pasien dapat disembuhkan setelah kombinasi pengobatan Tiongkok dan Barat serta pemotongan limpa.