Spondilolistesis degeneratif adalah salah satu kondisi klinis yang paling umum dan pertama kali dideskripsikan oleh Junghanns pada tahun 1930 sebagai spondilolistesis tanpa diskontinuitas tanah genting, yang disebut pseudolistesis, dan selanjutnya dijelaskan oleh Macnab pada tahun 1950. Hal ini diikuti secara lebih mendalam oleh Newman pada tahun 1955. I. Etiologi Spondilolistesis degeneratif umum terjadi pada orang berusia di atas 50 tahun. Etiologi bersifat multifaktorial, dengan kehamilan, kelemahan sendi umum dan ovariektomi menjadi faktor utama dalam perkembangan penyakit pada wanita. Selain itu, orientasi sagital permukaan artikular proses sinovial dan peningkatan sudut antara pedikel dan proses sinovial juga merupakan faktor penting dalam perkembangannya. Sebuah studi terbaru oleh Iguchi (2002) menunjukkan bahwa spondilolistesis degeneratif menyumbang 8,7% dari 3259 pasien rawat jalan dengan nyeri punggung bawah; dari jumlah tersebut, 70% memiliki spondilolistesis anterior, terutama di L4-L5, dan 30% memiliki spondilolistesis posterior, terutama di L2-L3, tanpa perbedaan berdasarkan jenis kelamin. 66% spondilolistesis adalah segmen tunggal dan 34% adalah multi-segmen, dengan spondilolistesis dua segmen mendominasi. Mayoritas slip multi-segmen berada dalam dua segmen. Degenerasi awal dimulai dengan degenerasi diskus intervertebralis, diikuti oleh serangkaian perubahan degeneratif termasuk penyempitan ruang intervertebralis, hipertrofi ligamentum flavum, pembentukan redundum vertebra, sklerosis subkondral, sinostosis artikular, dan perkembangan “microinstability”. Selain ketidakstabilan segmental pada bidang sagittal di mana terjadi selip degeneratif, selip lateral pada bidang frontal juga bisa terjadi, yaitu skoliosis degeneratif. Slippage degeneratif dan skoliosis degeneratif sering muncul bersamaan. Skoliosis degeneratif terjadi terutama akibat degenerasi asimetris sendi sinovial pada kedua sisi, dengan ketinggian yang tidak merata pada kedua sisi badan vertebra. Spondilolistesis degeneratif dapat menghasilkan tiga jenis nyeri yang berbeda melalui tiga mekanisme yang berbeda: 1. Klaudikasio neurogenik: sekunder akibat stenosis tulang belakang yang disebabkan oleh selip, hipertrofi ligamentum flavum, dan tonjolan eminensia artikularis ke dalam kanal tulang belakang. Nyeri dapat menjalar ke distal di sepanjang bokong dan tungkai bawah, dan sering disertai mati rasa dan kelemahan tungkai bawah, yang dapat terjadi ketika berdiri atau berjalan, tetapi dapat dihilangkan dengan mengistirahatkan dan melenturkan tulang belakang dalam posisi mendorong kereta, yang dikenal sebagai “tanda mendorong kereta”. Dalam praktik klinis, harus dibedakan dari klaudikasio vaskular. 2. Nyeri radikular: Disfungsi sensorik dan motorik di sepanjang area saraf yang dipersarafi akibat kompresi akar saraf yang disebabkan oleh stenosis fossa saphenous lateral atau foramen intervertebralis. Rasa nyeri adalah hasil dari kompresi mekanis akar saraf atau stimulasi oleh mediator kimiawi inflamasi. 3. Nyeri punggung bawah mekanis: Nyeri punggung bawah dan nyeri keterlibatan pada bokong dan paha posterior dapat timbul dari cakram yang merosot dan sendi sinovial. Presentasi tipikal adalah “nyeri tangkap” tiba-tiba di punggung bawah ketika pasien menegakkan tubuh dari posisi membungkuk. Telah disarankan bahwa nyeri punggung bawah mekanis terutama disebabkan oleh distribusi abnormal dari endplates tubuh vertebral setelah degenerasi diskus dan dehidrasi nukleus pulposus. Ada sejumlah cara untuk mengklasifikasikan tingkat slippage, tetapi klasifikasi Meyerding masih yang paling mudah dan praktis. Klasifikasi Meyerding didasarkan pada penghitungan persentase selip badan vertebra atas yang telah tergelincir relatif terhadap badan vertebra bawah dengan bantuan radiografi lateral untuk menentukan derajat selip; khususnya: selip <25% adalah derajat 1, selip 25%-49% adalah derajat 2, selip 50%-74% adalah derajat 3, selip 75%-9% adalah derajat 4, dan selip >100% adalah derajat 5. Diagnosis spondilolistesis degeneratif didasarkan pada kombinasi gejala, tanda dan pencitraan, dan tidak ada kesulitan dalam mendiagnosis spondilolistesis degeneratif secara klinis. Diagnosis spondilolistesis degeneratif relatif mudah ditegakkan dan memerlukan diferensiasi di dua bidang utama: di satu sisi, data radiografi harus dipelajari dengan cermat, terutama pada radiografi miring, untuk menyingkirkan spondilolistesis sejati dengan diskontinuitas tanah genting; di sisi lain, pada pasien dengan klaudikasio neurogenik, harus dibedakan lebih lanjut dari klaudikasio vaskular, selama kemungkinan gangguan vaskular perifer dipertimbangkan. Tidak sulit untuk membedakan keduanya selama kemungkinan penyakit pembuluh darah perifer dipertimbangkan. Poin utama diferensiasi adalah: adanya arteri dorsalis pedis yang melemah pada tungkai yang terkena, dan tidak adanya ketidaknyamanan pada tungkai bawah ketika pasien diminta untuk mengendarai sepeda olahraga, yang merupakan klaudikasio neurogenik, dan sebaliknya, yang merupakan klaudikasio vaskular. Pada tahun 2000, Matsunaga melaporkan hasil pengobatan non-bedah terhadap 145 kasus spondilolistesis degeneratif selama periode 10 hingga 18 tahun. Hasilnya menemukan bahwa hanya 30% dari selip yang memburuk, dan 76% pasien dalam kelompok non-neurologis tidak mengalami perburukan gejala selama masa tindak lanjut dan dapat melanjutkan pengobatan non-operasi, sedangkan 83% pasien dalam kelompok neurologis mengalami perburukan gejala lebih lanjut selama masa tindak lanjut dan memerlukan perawatan bedah. Indikasi yang direkomendasikan untuk pembedahan adalah: 1. nyeri punggung dan tungkai bawah yang persisten atau berulang atau klaudikasio neurogenik setelah lebih dari 3 bulan pengobatan konservatif, yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup. 2. Kerusakan saraf yang memburuk secara progresif. 3. Mereka yang memiliki gejala kerusakan cauda equina. Meskipun tujuan utama perawatan bedah adalah dekompresi, tidak ada konsensus tentang indikasi fusi dan kebutuhan instrumentasi lebih kontroversial; namun, secara umum diterima bahwa tujuan dekompresi adalah untuk meredakan gejala neurologis dan tujuan fusi adalah untuk mengurangi nyeri punggung bawah dengan menghilangkan ketidakstabilan. Namun demikian, manfaat fiksasi alat ini harus dibayar dengan meningkatnya komplikasi bedah. Penggunaan BMP dapat meningkatkan tingkat fusi tanpa risiko peningkatan komplikasi bedah. Baru-baru ini, ada upaya untuk mengembangkan pendekatan fiksasi bertenaga tanpa fusi. Penanganan bedah spondilolistesis degeneratif meliputi: 1. Dekompresi sederhana: Penggunaan prosedur dekompresi sederhana dilaporkan oleh Lombardi (1985) dan Johnsson (1986). Hasilnya juga tidak memuaskan, dan fusi direkomendasikan untuk memperbaiki hasilnya. 2. Dekompresi plus fusi postero-lateral: Sebuah studi prospektif oleh Herkowitz dan Kurz (1991) menunjukkan bahwa kelompok dekompresi plus fusi lebih efektif daripada kelompok dekompresi saja, dengan tingkat pseudarthrosis yang lebih rendah. 3. Dekompresi dan fusi posterolateral posterior dengan instrumentasi: Dalam dekade terakhir, pertanyaan apakah penggunaan instrumentasi bersamaan dengan fiksasi benar-benar dapat meningkatkan tingkat fusi dan meningkatkan hasil klinis telah dipelajari secara rinci oleh banyak penulis. (1997) dan Booth (1999) melaporkan hasil penelitian masing-masing, yang semuanya menunjukkan bahwa kombinasi ini memiliki tingkat fusi yang lebih tinggi dan lebih cepat daripada kelompok kontrol dan saat ini merupakan pengobatan utama untuk spondylolisthesis degeneratif. 4. Fusi interbody lumbal anterior (ALIF): Inou (1988) dan Satomi (1992) melaporkan hasil yang baik dalam pengobatan spondylolisthesis degeneratif dengan menggunakan prosedur ALIF, masing-masing, menunjukkan bahwa dekompresi dan reposisi spondylolisthesis dapat dicapai secara tidak langsung dengan memulihkan tinggi intervertebralis, yang lebih tepat dalam kasus degenerasi awal. Untuk pasien dengan degenerasi yang lebih lanjut, pendekatan posterior masih direkomendasikan. Selain itu, kebutuhan untuk reposisi selip dan keseimbangan sagital masih sangat kontroversial, tetapi ada konsensus yang berkembang bahwa reposisi selip dan keseimbangan sagital akan membantu meningkatkan hasil.