Glioma, yaitu tumor yang berasal dari jaringan neuroepitel, dapat terjadi di berbagai bagian jaringan otak dan merupakan tumor intrakranial primer yang paling umum, mencakup sekitar 50% tumor pada sistem saraf pusat. Secara klinis ditandai dengan tingkat morbiditas, kekambuhan, dan mortalitas yang tinggi, dan merupakan salah satu kesulitan dalam pengobatan bedah saraf. Pembedahan yang dikombinasikan dengan radioterapi dan kemoterapi adalah rencana pengobatan standar untuk glioma. Meskipun para ahli di dalam dan luar negeri telah melakukan banyak penelitian tentang imunoterapi, terapi bertarget obat, dan terapi gen untuk glioma, namun mereka belum mencapai kemanjuran yang memuaskan. Namun, dengan penerapan teknologi dan metode baru yang berkelanjutan, beberapa kemajuan telah dicapai dalam pengobatan klinis glioma. 1 . Efek pengobatan bedah untuk tumor zona fungsional telah meningkat secara signifikan Reseksi bedah pada jaringan yang sakit masih merupakan cara yang paling penting untuk pengobatan glioma. Reseksi total / reseksi subtotal tumor dapat secara signifikan memperpanjang masa kelangsungan hidup pasien; reseksi parsial / biopsi dapat memberikan diagnosis patologis yang akurat dan memberikan dasar untuk perawatan lebih lanjut, sementara itu, dapat meringankan gejala tekanan intrakranial yang meningkat dan meningkatkan toleransi pasien terhadap berbagai perawatan tambahan setelah operasi. Prinsip pembedahan untuk tumor zona non-fungsional adalah reseksi total/subtotal tumor, tetapi untuk tumor zona fungsional, prinsip pengobatan bedah selalu menjadi fokus perdebatan, terutama bagaimana mengurangi dampak pembedahan pada zona fungsional dan memaksimalkan pelestarian fungsi neurologis pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta penerapan teknologi dan peralatan baru, pembedahan glioma fungsional telah berubah dari mode anatomi murni menjadi mode anatomi-fungsional, dan telah menjadi pembedahan yang komprehensif dan minimal invasif dengan “mengantisipasi terlebih dahulu, memegang intraoperatif, dan reseksi tumor di bawah panduan berbagai teknik lokalisasi dan pemantauan”, yang dapat mempertahankan fungsi saraf semaksimal mungkin. Untuk mengangkat tumor sebanyak mungkin dengan mempertahankan fungsi saraf sebanyak mungkin, kemanjuran pembedahan telah ditingkatkan secara signifikan. Teknik-teknik baru yang diadopsi meliputi: (1) teknik pencitraan fungsional pra-operasi untuk menentukan daerah anatomi fungsional dan status fungsional otak, termasuk pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI), pencitraan resonansi magnetik tensor difusi (DTI), pencitraan spektroskopi resonansi magnetik (MRSI), dan lain-lain; (2) pengembangan rencana pembedahan berdasarkan navigasi saraf dan “bedah dengan panduan gambar (image-guided surgery/IGS)”; (3) pengembangan rencana pembedahan berdasarkan navigasi saraf; (4) pengembangan rencana pembedahan berdasarkan navigasi saraf; dan (5) pengembangan rencana pembedahan berdasarkan navigasi saraf. Perencanaan bedah; (3) penerapan teknologi anestesi bangun yang aman selama pembedahan; (4) teknologi pencitraan intraoperatif untuk mencapai pemosisian anatomi yang tepat secara real-time selama pembedahan, termasuk: USG intraoperatif, pencitraan resonansi magnetik (MRI) intraoperatif; (5) pemosisian fungsional otak intraoperatif yang diwakili oleh teknologi stimulasi listrik kortikal langsung; (6) pencitraan fluoresensi intraoperatif dan penggunaan mikroskop fluoresensi. Dengan memperdalam penelitian tentang aspek anatomi dan fungsional otak, telah ditemukan bahwa lokalisasi area anatomi dan fungsional otak dalam pengertian tradisional sering kali tidak sesuai dengan situasi klinis, dan penggunaan fMRI dalam pengaturan klinis menegaskan hasil ini. Melalui pemindaian fMRI pada sejumlah besar pasien, ditemukan bahwa area fungsional otak tidak hanya terbatas pada satu wilayah, tetapi dalam banyak kasus tersebar di berbagai lobus; pada saat yang sama, area fungsional ini dapat dikompensasi dan digeser ketika terjadi tumor. Hal ini memberikan dasar yang kuat bagi kami untuk mengangkat lebih banyak tumor selama pembedahan, sekaligus mempertahankan fungsi neurologis. Selain itu, teknik dan metode yang disebutkan di atas memberikan bantuan penting bagi kami untuk menentukan zona fungsional lebih lanjut selama pembedahan dan untuk memahami status neurologis pasien setelah pengangkatan jaringan tumor secara tepat waktu, yang memberikan jaminan penting untuk lebih banyak reseksi tumor berdasarkan pelestarian fungsi neurologis selama pembedahan. Hanya beberapa rumah sakit di Tiongkok yang dapat melakukan pekerjaan ini karena kebutuhan akan peralatan pencitraan yang mahal, serta kebutuhan akan anestesi bangun intraoperatif, deteksi elektrofisiologi intraoperatif dan platform teknologi invasif minimal. Rumah sakit menggunakan metode ini untuk melakukan pembedahan terhadap 12 pasien dengan glioma yang melibatkan area otak fungsional dan dengan jelas menunjukkan gejala yang sesuai. HASIL: Dengan bantuan teknik dan metode ini, semuanya dapat secara akurat menemukan zona fungsional selama operasi, dan 8 kasus (66,7%) memiliki tumor yang diangkat di bawah mikroskop operasi, sementara 4 kasus memiliki tumor yang diangkat secara subtotal, dan semuanya menunjukkan perbaikan pada gejala awal setelah operasi, dengan hanya 1 kasus yang menunjukkan disfungsi neurologis pada tungkai kontralateral. Dapat dilihat bahwa lokalisasi zona fungsional fMRI pra operasi dan stimulasi listrik kortikal langsung yang dibantu oleh neuronavigasi untuk menemukan zona fungsional dan reseksi tumor dalam keadaan terangsang merupakan metode yang aman dan efektif untuk menangani tumor yang melibatkan zona fungsional, yang layak untuk dipromosikan lebih lanjut. 2 . Radioterapi adalah tindakan terapi tambahan yang penting Tujuan radioterapi adalah untuk mencegah dan mengendalikan kekambuhan lokal glioma, sehingga cara radioterapi terbaik adalah dengan menyinari area tumor secara akurat. Dengan munculnya kolimator kisi multileaf kecil dan teknologi modulasi intensitas, radioterapi konformal tiga dimensi menjadi semakin akurat, sehingga dosis penyinaran yang lebih tinggi dapat diberikan pada tumor sekaligus mengurangi kerusakan jaringan otak. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa rumah sakit/lembaga penelitian juga telah melakukan radioterapi hiperfraksionasi, yaitu menggunakan dosis harian yang lebih rendah dari biasanya, tetapi dengan waktu penyinaran total yang lebih lama, dan lebih banyak dari jumlah sesi radiasi yang biasa untuk mencapai dosis total yang lebih tinggi (>60Gy), yang menghasilkan kontrol yang lebih efektif pada tumor otak tanpa peningkatan yang signifikan dalam jumlah efek samping jangka panjang. Selain itu, penggunaan radiosensitiser (misalnya BudR, IUdR) sebelum/selama radioterapi juga dapat membuat sel tumor lebih sensitif terhadap radioterapi. Setelah radioterapi konvensional memasuki era terapi radiasi dengan panduan gambar (image-guided radiation therapy/IGRT), perumusan lapangan radiasi juga telah diperluas dengan kemajuan peralatan radiologi diagnostik. Di masa lalu, diyakini bahwa lapangan radiasi harus berupa gambar tertimbang T2 dari daerah tumor + perifer 2 cm, sementara dengan meningkatnya aplikasi PET/CT, beberapa ahli radioterapi onkologi telah menggunakan isotop berlabel metionin untuk melakukan radioterapi dengan daerah metabolisme tinggi sebagai lapangan radiasi setelah PET/CT. Dengan menggunakan radioterapi ini, tingkat kontrol radioterapi lokal untuk glioma tingkat tinggi meningkat secara signifikan. Radioterapi interstitial, juga dikenal sebagai radioterapi parenkim otak, radioterapi intratumoral, radioterapi implantasi, dll., adalah radioterapi internal yang menanamkan energi radiasi langsung ke dalam tumor, yang secara efektif dapat mengontrol pertumbuhan tumor, memperpanjang hidup pasien, dan meningkatkan efek terapeutik. Jika teknologi stereotaktik otak juga digunakan untuk menanamkan partikel radioaktif secara permanen untuk mengobati tumor otak, hal ini dapat menghindari bahaya perdarahan, infeksi dan kerusakan pada struktur fungsional intrakranial yang penting yang ditimbulkan oleh bedah saraf kraniocerebral terbuka, dan ini merupakan pendekatan terapeutik baru untuk mengobati glioma pada bedah saraf mikroinvasif. Radioterapi mesenkim dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan sebelum / sesudah radioterapi eksternal konvensional, dan juga dapat digunakan sebagai pengobatan untuk glioma berulang. 3 . Munculnya obat terapi baru membawa harapan untuk kemoterapi. Terapi obat memainkan peran penting dalam membunuh sel tumor residual lebih lanjut, tetapi uji coba acak awal glioma ganas tidak menemukan bahwa peningkatan kemoterapi secara signifikan dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, kemunculan temozolomide, agen alkilasi baru dengan penetrasi SSP yang baik, telah memicu minat pada kemoterapi untuk glioma, dan Stupp dkk. melaporkan pada tahun 2005 di New England Journal of Medicine mengenai kemanjuran uji coba fase III temozolomide (TMZ) yang dikombinasikan dengan radioterapi simultan untuk pengobatan GBM yang baru didiagnosis. Studi ini menunjukkan bahwa TMZ yang dikombinasikan dengan radioterapi bersamaan diikuti dengan hingga enam siklus kemoterapi tambahan dengan TMZ dapat memperpanjang kelangsungan hidup. Dengan penggunaan modalitas pengobatan gabungan, tingkat kelangsungan hidup dua tahun pasien meningkat dari 10 persen menjadi 26 persen. Ini merupakan terobosan dalam sejarah kemoterapi glioma. Selain itu, kombinasi patch rongga residu peri-tumor intraoperatif dari tablet lepas lambat BCNU Glidel Wafer meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dua tahun pasien dengan glioblastoma multiforme menjadi 39%. Pembedahan + aplikasi Glidel Wafer intraoperatif + radioterapi pasca operasi, kemoterapi TMZ yang disinkronkan + kemoterapi tambahan TMZ pasca operasi sekarang diadopsi oleh pedoman AS tahun 2008 untuk pengobatan glioma tingkat tinggi. Saat ini, penelitian tentang TMZ telah dilakukan di setidaknya lima bidang, termasuk penerapan TMZ pada populasi glioma tingkat rendah berisiko tinggi; penelitian tentang resistensi TMZ, yang saat ini dianggap sebagai mekanisme resistensi utama TMZ adalah tingginya ekspresi MGMT, di mana perubahan kepadatan dosis obat dan penggunaan O6-benzylguanine (O6-BG) sebagai agen kepekaan kemoterapi untuk menguras MGMT sedang menjalani uji klinis. TMZ saat ini sedang menjalani uji klinis; TMZ untuk pengobatan metastasis otak; kombinasi TMZ dengan obat sitotoksik atau obat yang ditargetkan secara molekuler lainnya; dan kombinasi TMZ dengan obat penghambat angiogenesis tumor. Hal ini diyakini dapat membawa harapan baru bagi pasien glioma di Tiongkok. Dengan perkembangan imunologi tumor, biologi molekuler dan disiplin ilmu lainnya, imunoterapi, terapi anti-angiogenesis, terapi gen sebagai kandungan utama terapi biologis secara bertahap telah menjadi cara pengobatan keempat setelah pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dalam lebih dari satu dekade, hampir 50 uji klinis terapi gen untuk glioma telah dilakukan, tetapi strategi terapi gen yang paling banyak mendapat perhatian saat ini adalah sistem HSV-tk-GCV; lysovirus (virus herpes simpleks yang dimodifikasi secara genetik), di mana sistem HSV-tk-GCV telah dipromosikan oleh perusahaan farmasi Inggris, dan uji klinis fase II saat ini telah berhasil, dan kelompok terapi gen [Pembedahan (dengan navigasi pasca operasi) + Waktu kelangsungan hidup rata-rata terapi gen + radioterapi pasca operasi] adalah 56% lebih tinggi daripada kelompok kontrol [pembedahan (menerapkan navigasi pasca operasi) + radioterapi pasca operasi], dan kemanjurannya menggembirakan, dan saat ini sedang menjalani uji klinis fase III di Eropa. Diyakini bahwa obat ini akan memasuki aplikasi klinis dalam waktu dekat. Terapi obat bertarget molekuler untuk tumor merupakan bidang yang menarik dalam onkologi, seperti kanker paru non-sel kecil dan karsinoma sel jernih ginjal, di mana obat bertarget molekuler telah dipilih sebagai terapi obat lini kedua. Terapi bertarget gen anti-angiogenik adalah terapi bertarget molekuler yang paling banyak dipelajari pada glioma. Bevacizumab (Avastin) adalah jenis baru antibodi monoklonal anti-VEGF manusia, yang terutama berperan dalam memblokir pengikatan VEGF pada reseptor VEGF pada sel endotel dengan cara menetralkan VEGF. Penelitian tahun 2007 menemukan bahwa bevacizumab yang dikombinasikan dengan obat kemoterapi irinotecan dapat meningkatkan efek radioterapi untuk glioma, dan telah masuk ke dalam studi klinis fase II. 5 . Perawatan individual adalah tren yang tak terelakkan Perawatan komprehensif individual berbasis bukti untuk glioma adalah tren yang tak terelakkan. Bedah saraf adalah andalan dalam pengobatan glioma, dan Departemen Radioterapi, Departemen Onkologi dan Kemoterapi serta departemen terkait lainnya digabungkan untuk merumuskan rencana perawatan individual sesuai dengan kondisi spesifik pasien yang berbeda. Pembedahan invasif minimal harus dilakukan untuk pasien dengan indikasi pembedahan, dan tumor harus diangkat sebanyak mungkin untuk mengurangi beban tumor dengan alasan untuk mempertahankan fungsi neurologis; pada saat yang sama, diagnosis histologis harus diperoleh, dan tes sensitivitas radioterapi dan kemoterapi serta tes ekspresi gen harus dilakukan, sehingga dapat memberikan referensi untuk pengobatan tambahan lebih lanjut dan menciptakan kondisi yang baik untuk pengobatan pasca operasi; sensitivitas tumor terhadap radioterapi harus dipertimbangkan dalam radioterapi pasca operasi; dan sensitivitas tumor terhadap radioterapi dan apakah tumor memiliki resistensi terhadap radioterapi terkait dengan ekspresi gen dan resistensi radioterapi. Ekspresi gen terkait dengan resistensi radioterapi. Perumusan rejimen kemoterapi pasca operasi harus didasarkan pada hasil uji sensitivitas obat in vitro dan ekspresi gen yang resisten terhadap obat. Saat ini, sebagian besar ahli menganggap tingkat ekspresi gen MGMT sebagai indikator prognostik independen, dan pasien dengan ekspresi MGMT yang kuat secara signifikan kurang rentan terhadap agen pengalkilasi (termasuk TMZ) dibandingkan dengan mereka yang memiliki ekspresi MGMT yang rendah, sehingga bagaimana memberikan kemoterapi pada pasien dengan ekspresi MGMT yang kuat masih menjadi tantangan yang dihadapi oleh banyak ahli bedah saraf. Glioma adalah penyakit yang sangat heterogen dengan mekanisme kompleks yang melibatkan banyak faktor dan komponen, dan tidak mungkin untuk membayangkan satu terapi yang dapat mencapai hasil yang diinginkan. Model pengobatan glioma harus merupakan kolaborasi multidisiplin dan secara bertahap beralih dari pengobatan empiris ke model pengobatan individual berdasarkan pengobatan berbasis bukti dan karakteristik molekuler tumor, yaitu pengobatan komprehensif berbasis bukti-normatif-individual. Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi yang berkelanjutan, melalui kolaborasi multidisiplin dan keunggulan yang saling melengkapi serta kombinasi organik dari berbagai metode terapeutik, umat manusia pada akhirnya akan mencapai tujuan kelangsungan hidup jangka panjang yang berkualitas tinggi dan bahkan kesembuhan bagi pasien dengan glioma, terutama glioma tingkat tinggi.