Pengobatan standar penyakit tromboemboli vena

  American College of Chest Physicians (ACCP) menerbitkan pedoman terbarunya (edisi ke-8) untuk pengobatan antitrombotik penyakit tromboemboli di Dada pada tahun 2008, dan belajar dan belajar dari ACCP-8 di Eropa dan Amerika Serikat akan membantu menstandarkan pengobatan penyakit tromboemboli vena di Cina!

  1.Trombosis vena dalam (DVT) pada tungkai bawah

  1.1 Terapi antikoagulasi untuk DVT tungkai bawah DVT tungkai bawah itu sendiri tidak mengerikan. Tujuan pengobatannya adalah untuk mencegah dan mengurangi kejadian emboli paru (PE) dan tingkat kematian, untuk mencegah kekambuhan trombosis, untuk memulihkan patensi vena, untuk mempertahankan fungsi katup, dan untuk mengurangi kejadian sindrom pasca-trombosis (PTS) pada vena tungkai bawah. Antikoagulasi adalah pengobatan yang paling umum untuk DVT dan merupakan inti dan dasar dari semua pengobatan VTE, karena mencegah penyebaran dan kekambuhan trombosis vena dan mengurangi kejadian PE dan mortalitas.

  ACCP-8 merekomendasikan antikoagulasi dini untuk semua pasien tanpa kontraindikasi DVT dan menjadikan antikoagulasi sebagai dasar untuk semua perawatan lainnya, menekankan perlunya antikoagulasi segera dan cepat pada pasien dengan diagnosis yang jelas atau kecurigaan yang tinggi terhadap DVT ekstremitas bawah, terlepas dari metode antikoagulasi yang digunakan. Metode antikoagulasi yang bekerja cepat ini mencakup heparin molekul rendah subkutan (LMWH), heparin polos intravena atau subkutan, atau natrium pentosan subkutan (fondaparinux). Tentu saja, dari antikoagulan yang bekerja cepat ini, LMWH umumnya lebih disukai, kecuali jika pasien juga memiliki insufisiensi ginjal yang parah, dalam hal ini heparin biasa lebih disukai. Jika antagonis vitamin K (VKA), yaitu warfarin, diperlukan, maka harus diberikan secara oral sejak hari ke-1 terapi antikoagulasi dan dikombinasikan dengan antikoagulan lain setidaknya selama 5 hari.

  1.2 Ada banyak perdebatan klinis tentang durasi antikoagulasi jangka panjang dan berapa lama harus bertahan. Semakin lama antikoagulasi, semakin baik, karena memerlukan pemantauan koagulasi yang ketat (terutama dengan VKA oral), jika tidak, ada risiko antikoagulasi yang tidak mencukupi atau overdosis yang menyebabkan perdarahan, sementara obat non-oral, bahkan LMWH subkutan, relatif rumit untuk diberikan. Oleh karena itu, antikoagulasi harus digunakan secukupnya sehingga pasien klinis dapat memperoleh rasio manfaat-risiko maksimum.

  Untuk pasien dengan faktor risiko sementara atau reversibel (misalnya terbaring di tempat tidur karena pembedahan, trauma, dll., dan pasien dengan DVT idiopatik dengan trombus distal untuk pertama kalinya), antikoagulasi dapat dipertimbangkan selama 3 bulan.

  Untuk pasien dengan DVT idiopatik, antikoagulasi dapat dipertimbangkan selama 6 bulan, atau 3 bulan untuk pasien yang pertama kali, tetapi setelah 3 bulan rasio manfaat-risiko perlu dievaluasi kembali dan antikoagulasi jangka panjang dipertimbangkan jika manfaatnya signifikan, atau dalam kasus kekambuhan.

  Untuk pasien dengan DVT yang dikombinasikan dengan tumor, antikoagulasi jangka panjang dianjurkan, dan LMWH subkutan dianjurkan untuk 3 sampai 6 bulan pertama.

  Untuk semua pasien yang memerlukan antikoagulasi jangka panjang, rasio manfaat-risiko harus dinilai secara teratur. Durasi antikoagulasi bervariasi dengan keadaan individu. Secara umum, jika pasien memiliki manfaat yang tinggi, lanjutkan antikoagulasi, jika pasien memiliki risiko tinggi, hentikan antikoagulasi.

  Untuk semua pasien dengan DVT, ACCP-8 merekomendasikan bahwa INR 2,0 hingga 3,0 harus dicapai selama antikoagulasi dengan VKA. Untuk pasien dengan DVT idiopatik, setelah 3 bulan antikoagulasi ketat, jika ada keinginan kuat untuk mengurangi frekuensi pemantauan INR, target antikoagulasi intensitas rendah 1,5 hingga 1,9 dapat dipertimbangkan. Beberapa ahli Tiongkok menyarankan bahwa pasien Asia memiliki koagulasi yang lebih rendah dan lebih rentan terhadap perdarahan daripada pasien di Eropa dan Amerika Serikat, dan merekomendasikan antikoagulasi intensitas rendah.

  ACCP-8 merekomendasikan bahwa pada subset pasien dengan DVT proksimal (misalnya DVT iliaka femoralis) pada fase akut (biasanya dalam 14 d onset), trombolisis berbasis kateter, trombolisis berbasis kateter yang dikombinasikan dengan trombolisis, atau trombolisis bedah terbuka dapat dipertimbangkan jika tidak ada kontraindikasi seperti perdarahan. Peran operasi ini terutama untuk mengurangi gejala akut dan mengurangi insiden sindrom pasca-trombotik (PTS). Namun demikian, pedoman ini menjelaskan bahwa intensitas dan durasi antikoagulasi pada pasien tetap tidak berubah, baik dilakukan trombolisis atau pengambilan trombus atau tidak.

  1.5 Filter vena cava pada DVT ACCP-8 tidak merekomendasikan penggunaan filter vena cava secara rutin pada pasien dengan DVT, tetapi hanya pada pasien dengan kontraindikasi terhadap antikoagulasi dan DVT proksimal; dan menyatakan bahwa antikoagulasi harus ditambahkan segera setelah kontraindikasi pasien terhadap antikoagulasi dihilangkan. Pedoman ini menyatakan bahwa penempatan filter tidak berkorelasi dengan tingkat VTE berulang. Dalam hal ini, tujuan dan peran antikoagulasi tetap untuk menghentikan penyebaran trombus dan mencegah perkembangan PE.

  1.6 Pasien DVT Akut lainnya harus aktif sebagaimana kondisinya memungkinkan untuk membantu mengurangi rasa sakit dan oedema. Gunakan stocking elastis atau perban elastis sesegera mungkin setelah antikoagulasi dan capai tekanan 30-40 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) di pergelangan kaki selama minimal 2 tahun, atau lebih lama jika sindrom pasca-trombotik berkembang. Pada pasien yang mengalami sindrom pasca-trombotik, stoking elastis direkomendasikan untuk edema ringan tanpa ulkus gabungan; untuk edema parah, terapi kompresi tiup intermiten (IPC) dapat dipertimbangkan; untuk ulkus vena, selain pengobatan lokal pada luka, stoking elastis atau IPC direkomendasikan, dan obat-obatan seperti diosmin dan kokain heksoketon juga dapat dipertimbangkan.

  2. Emboli paru akut (PE)

  2.1 Durasi dan intensitas antikoagulasi pada PE ACCP-8 merekomendasikan antikoagulasi jangka panjang pada pasien yang datang dengan PE sebagai episode pertama VTE, jika tidak ada risiko perdarahan dan koagulasi dapat dipantau dengan baik. Dalam hal lain, prinsip-prinsip antikoagulasi pada dasarnya sama dengan yang dijelaskan di atas untuk DVT, dan pilihan, durasi dan intensitas antikoagulasi dapat ditemukan di bagian sebelumnya tentang antikoagulasi untuk DVT. Hal ini menunjukkan bahwa, seperti DVT, antikoagulasi adalah pengobatan yang paling penting dan mendasar untuk PE.

  2.2 Trombolisis dan trombolisis pada PE ACCP-8 merekomendasikan bahwa semua pasien dengan PE harus segera dinilai untuk stratifikasi risiko dan bahwa trombolisis tidak boleh direkomendasikan untuk sebagian besar pasien. Stratifikasi didasarkan pada presentasi klinis dan gangguan fungsi jantung, dengan tingkat kematian yang tinggi sebesar 58% pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik atau syok dan hanya 15% pada pasien yang stabil secara hemodinamik. Bagi mereka yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik, trombolisis sistemik segera direkomendasikan jika tidak ada kontraindikasi yang signifikan terhadap perdarahan. Pedoman ini merekomendasikan trombolisis melalui vena perifer untuk jangka waktu yang singkat (misalnya, 2 jam aplikasi intravena) dibandingkan dengan trombolisis dengan penempatan arteri pulmonalis. Untuk sebagian besar pasien dengan PE, pedoman ini tidak merekomendasikan intervensi kateter arteri pulmonalis; trombolisis lokal berbasis kateter, trombolisis berbasis kateter, atau trombolisis bedah hanya boleh dipertimbangkan untuk pasien yang berisiko mengalami perdarahan hebat atau dalam kondisi umum yang buruk, dan hanya jika praktisi terampil dan peralatan yang sesuai tersedia.

  2.3 Peran filter vena cava pada PE Seperti halnya penggunaan filter pada DVT, pedoman ini tidak merekomendasikan penggunaan filter vena cava secara rutin pada pasien PE; filter ini hanya direkomendasikan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap antikoagulasi, seperti risiko perdarahan, dan antikoagulasi rutin tetap harus dilakukan segera setelah kontraindikasi teratasi.

  2.4 Pengobatan hipertensi pulmonal tromboemboli kronis (CTPH) telah terbukti terjadi pada 0,8% hingga 3,8% pasien dalam waktu 2 tahun PE. Untuk semua pasien dengan CTPH, pedoman merekomendasikan antikoagulasi VKA oral seumur hidup untuk mengontrol INR menjadi 2,0-3,0, dan untuk beberapa pasien (misalnya pusat), dengan tim medis yang berpengalaman, endarterektomi tromboemboli paru dapat dipertimbangkan, dengan penempatan filter vena cava pra operasi atau intra operasi.

  3. Lainnya

  3.1 Pengobatan tromboflebitis superfisial Untuk tromboflebitis superfisial akibat infus intravena, ACCP-8 merekomendasikan natrium diklofenak oral atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) lainnya; atau salep diklofenak topikal atau salep heparin (Bukti 2B) selama 2 minggu atau sampai gejala sembuh, antikoagulasi sistemik tidak dianjurkan.

  3.2 Pengobatan trombosis vena superfisial Untuk pasien dengan trombosis vena superfisial spontan, ACCP-8 merekomendasikan antikoagulasi selama 4 minggu, baik dengan LMWH, heparin atau VKA oral (target INR 2,0 sampai 3,0); penambahan NSAID untuk antikoagulasi tidak dianjurkan.

  ACCP-8 merekomendasikan bahwa pendekatan, intensitas, dan durasi antikoagulasi untuk DVT ekstremitas atas harus mengacu pada DVT ekstremitas bawah. Untuk sebagian besar pasien, pedoman ini menentang trombolisis rutin; trombolisis kateter direkomendasikan hanya untuk pasien yang lebih bergejala dan tidak berisiko perdarahan. Pedoman ini juga tidak merekomendasikan kateter rutin atau trombektomi bedah atau angioplasti untuk sebagian besar pasien; hal ini dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit yang baru pertama kali diderita yang telah gagal dalam terapi antikoagulasi atau trombolitik dan yang memiliki gejala yang menetap. Filter vena cava superior direkomendasikan hanya untuk mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulasi dan perkembangan ulang DVT atau PE yang jelas.

  DVT ekstremitas atas sering dikaitkan dengan penempatan kateter vena sentral, tetapi pengangkatannya tidak dianjurkan dalam kasus-kasus di mana masih diindikasikan secara klinis. Antikoagulasi untuk VTE telah berevolusi dari heparin polos ke LMWH ke antikoagulan yang lebih baru seperti natrium pentosan, dengan kecenderungan ke arah antikoagulasi yang lebih sederhana dan lebih aman, tetapi VKA oral tetap menjadi andalan antikoagulasi jangka panjang.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский