Trombosis sinus vena serebral adalah penyakit yang jarang terjadi dengan tingkat mortalitas 5% hingga 70%. Kami menangani 13 kasus trombosis sinus vena dengan trombolisis lokal dan mencapai hasil yang baik.
Bahan dan metode.
Data klinis Dari September 2002 hingga Desember 2009, 13 pasien dengan trombosis sinus vena serebral diobati dengan trombolisis lokal, termasuk 6 laki-laki dan 7 perempuan dengan usia rata-rata 40,7±12,9 tahun.
METODE: Semua pasien dikanulasi melalui arteri femoralis, angiografi seluruh otak dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis, dan kemudian dikanulasi melalui vena femoralis dengan microcatheter yang disupereleksikan ke dalam trombus. 12 kasus diobati dengan trombolisis urokinase dengan dosis 500-2,6 juta U, 1 kasus diobati dengan trombolisis rt-PA 40mg, dan beberapa pasien diobati dengan trombolisis lokal melalui kateter yang menetap setelah operasi dan antikoagulasi heparin pasca operasi. Antikoagulasi warfarin oral diberikan setidaknya selama enam bulan. Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran Intervensi, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Kedokteran Dalian, 116011, Dalian, Cina Yongsheng Liu Email: [email protected] Penulis yang sesuai: Feng Wang Email: [email protected] Tindak Lanjut: Semua pasien ditindaklanjuti selama 18,8±17,7 bulan (3 hingga 62 bulan) dengan skor Rankin yang dimodifikasi ( mRS) dan 5 tindak lanjut MRI rutin.
Hasil.
Pencitraan menunjukkan sirkulasi arteriovenosa serebral yang sangat berkepanjangan, oklusi atau cacat pengisian pada vena serebral, dan keterlibatan sinus vena multipel pada kebanyakan kasus (lihat Tabel 1).
Hasil: skor MRS pra operasi 3 pada 7 kasus, 4 pada 3 kasus dan 5 pada 3 kasus. Pada saat keluar dari rumah sakit, skor mRS adalah 0 pada 2 kasus, 1 pada 8 kasus, 2 pada 1 kasus, 3 pada 1 kasus dan 6 pada 1 kasus. Semua pasien mengalami pembubaran sebagian trombus pada tinjauan pencitraan. 1 kasus tidak sadarkan diri sebelum operasi, pulih kesadarannya dan dapat menggerakkan anggota tubuhnya 4 hari setelah operasi, tidak sadarkan diri dan mengalami kesulitan bernapas 7 hari setelah operasi, menyerah dalam perawatan 11 hari setelah operasi dan meninggal dunia. Tiga pasien menjalani pemeriksaan pungsi lumbal pra operasi dan pasca operasi, dengan tekanan pra operasi 366±133 mmH2O dan tekanan pasca operasi 250±36 mmH2O. tiga kasus mengalami komplikasi (lihat Tabel 2).
Tindak lanjut: 8 kasus dengan skor MRS 0, 4 kasus dengan skor 1 dan 1 kasus dengan skor 6. Tindak lanjut MRI: 1 kasus membaik setelah kekambuhan dan trombolisis lokal setelah 10 bulan, 2 kasus mengalami pembubaran sebagian trombus dan 2 kasus mengalami pembubaran mayoritas trombus.
Diskusi.
Trombosis sinus vena serebral adalah penyakit yang jarang terjadi dengan insidensi 3-4/1000 000 dan tingkat kematian 5%-70%. Penyebab utama meliputi: infeksi, kehamilan, kontrasepsi oral, dehidrasi, penyakit jantung, trauma, tumor, infark serebral dan perdarahan, lupus eritematosus sistemik, dan leukemia. 20%-35% tidak diketahui penyebabnya. Pengobatan meliputi antikoagulasi heparin, trombolisis lokal dan ekspektasi (1-4). Lesi parenkim mikroskopis sekunder akibat oklusi sinus vena ditandai dengan plasma ekstravasasi dalam bentuk danau besar, spongiosis yang ditandai tanpa nekrosis neuronal, dan perdarahan di sekitar membran perivaskular dan di parenkim otak (5). Pendekatan intervensi dapat dengan cepat menghilangkan trombus, meningkatkan aliran balik vena, mengurangi risiko infark vena dan memfasilitasi pemulihan pasien (2,6).
Etiologi dalam kelompok ini termasuk trombositosis (2 kasus) dan sindrom nefrotik (1 kasus). Perbedaan dari etiologi utama yang dilaporkan dalam literatur mungkin terkait dengan jumlah kasus yang sedikit.
Sebagian besar pasien memiliki keterlibatan sinus vena multipel dan tiga pasien memiliki keterlibatan sinus rektum. Pasien dengan keterlibatan sinus rektum memiliki gejala yang relatif parah, cenderung kambuh dan memiliki hasil yang relatif buruk.
Pada semua pasien, trombus sebagian dilarutkan dan gejala atau tekanan intrakranial membaik secara signifikan, menunjukkan bahwa kinerja pencitraan bukanlah indikator utama kemanjuran, tetapi perubahan gejala dan tekanan intrakranial adalah indikator utama kemanjuran. Antikoagulasi harus diberikan secara intraoperatif dan pascaoperasi, dengan antikoagulasi heparin selama 2 sampai 3 hari setelah akhir trombolisis dan warfarin secara oral setidaknya selama enam bulan, dengan penyesuaian dosis sesuai INR, tanpa kekambuhan pada sebagian besar pasien (92,3%).
Infark dapat terjadi pada sekitar 10% hingga 50% pasien dengan trombosis vena serebral akibat peningkatan tekanan kapiler dan vena sebagai akibat dari trombosis intravena (7). Dua pasien dalam kelompok ini mengalami infark serebral atau pendarahan otak dan mencapai hasil yang memuaskan setelah trombolisis lokal. Satu kasus mengalami perdarahan otak dan perdarahan gastrointestinal setelah trombolisis, yang dianggap terkait dengan dosis tinggi obat trombolitik yang diterapkan dan durasi yang singkat. satu kasus mengalami perdarahan infark sebelum operasi, tetapi kateter dibiarkan di tempat setelah operasi untuk melanjutkan trombolisis, dan meskipun dosis trombolisisnya tinggi, hasil yang baik tercapai. Dalam satu kasus, meskipun terdapat perdarahan infark pra operasi, kateter dibiarkan di tempat pasca operasi untuk trombolisis berkelanjutan, dan meskipun dosis trombolisis tinggi, hasil yang baik tercapai. Pada lima pasien, MRV pasca operasi (5-12 bulan setelah operasi) menunjukkan pembubaran sebagian trombus.
Pada satu pasien, kateter dan kawat pemandu merusak vena selama operasi, mengakibatkan pecahnya vena. Karena tekanan intravena yang rendah, tidak ada konsekuensi serius.
Semua pasien dalam kelompok ini didiagnosis pra-operasi dengan MRI. Ini berarti bahwa sebagian besar pasien dapat didiagnosis dengan MRI, yang dapat memperjelas tingkat kumulatif trombus dan tingkat dan luasnya kerusakan jaringan otak. MRI menunjukkan sinyal abnormal pada sinus vena, infark serebral, edema serebral atau pendarahan otak. Dalam kelompok ini, dua kasus menunjukkan perubahan parenkim otak dan 11 pasien memiliki parenkim otak yang normal.
Tindak lanjut MRI pada kelompok ini menunjukkan bahwa trombosis sinus vena sulit untuk benar-benar sembuh, tetapi sebagian besar pasien tidak memiliki gejala yang terkait, mungkin karena sirkulasi kolateral vena telah terbentuk dan aliran balik vena serebral sebagian besar normal.
Literatur melaporkan prognosis yang buruk pada 13% pasien dengan trombosis sinus vena (terutama diobati dengan antikoagulasi, dengan hanya 2,1% yang diobati dengan trombolisis lokal) (mRS 3-6) (8). Dalam kelompok ini, dengan tindak lanjut 18,8±17,7 bulan, satu pasien kambuh dan ditrombolisis lagi, dengan sebagian besar pasien pulih dari fungsi otak normal dan 7,7% mencapai hasil yang memuaskan dengan prognosis yang buruk (mRS 3-6). Bahkan untuk pasien dengan infark serebral atau pendarahan otak, pemulihan fungsi otak pada tindak lanjut jangka menengah cukup memuaskan. Hal ini menunjukkan bahwa terapi trombolitik lokal yang dikombinasikan dengan antikoagulasi mungkin memiliki hasil yang lebih baik daripada antikoagulasi saja.
Karena trombus dalam sinus vena tidak sepenuhnya dihilangkan, kekambuhan gejala dapat terjadi dalam beberapa kasus dan trombus dapat dihilangkan lebih lanjut dalam beberapa kasus. Karena periode tindak lanjut yang singkat dan jumlah kasus yang sedikit, kemanjuran jangka panjang perlu diselidiki lebih lanjut.
Kesimpulan.
Dalam pengalaman kami, trombolisis lokal untuk trombosis sinus vena serebral adalah metode yang relatif aman dan efektif, dengan tindak lanjut rata-rata 18,8 bulan dan hasil yang memuaskan pada kebanyakan pasien. Terapi trombolitik lokal yang dikombinasikan dengan antikoagulasi mungkin memiliki hasil yang lebih baik daripada antikoagulasi saja, dan hasil tindak lanjut MRI menunjukkan bahwa trombosis sinus vena sulit untuk diselesaikan sepenuhnya, tetapi sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala.