Deskripsi pertama dari cerebralvenousandsinusthrombosis (CVST) diberikan oleh Ribes pada tahun 1825, dan pada saat itu dan untuk beberapa waktu setelahnya, sebagian besar dilaporkan dalam literatur sebagai temuan otopsi. Pada tahun 1942, Lyons menggambarkan antikoagulasi sistemik untuk trombosis vena intrakranial dan sinus (CVST), yang mencegah perkembangan atau memperbaiki kondisi tetapi tidak melarutkan trombus yang terbentuk.
Pada tahun 1971, VmeS dkk. melakukan trombolisis sistemik pada pasien dengan trombosis sinus vena intrakranial dan sinus vena (CVST), di mana agen trombolitik melarutkan trombus yang terbentuk dan membuka sinus vena yang tersumbat, sehingga menghasilkan prognosis yang sangat membaik bagi pasien. Perkembangan lebih lanjut dalam modalitas trombolitik diikuti, dengan Scott melakukan trombolisis kontak menggunakan pengeboran transkranial pada tahun 1988 dan Bamwell melakukan trombolisis kontak sinus vena melalui vena jugularis dan femoralis dengan menggunakan intervensi vaskular pada tahun 1991, sehingga memperkaya pengobatan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST).
Antikoagulasi saat ini merupakan pengobatan pilihan untuk trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) dan telah ditunjukkan dalam studi terkontrol secara acak aman untuk CVST, mengurangi angka kematian dan kecacatan dan tidak meningkatkan risiko perdarahan intrakranial berulang, bahkan pada pasien dengan perdarahan intrakranial gabungan.
Telah didokumentasikan dengan baik bahwa pasien yang menerima terapi trombolitik memiliki tingkat revaskularisasi yang lebih tinggi, terutama jika pasien terus memburuk meskipun telah diberikan antikoagulan atau memiliki tekanan intrakranial yang tinggi meskipun telah dilakukan tindakan penatalaksanaan lainnya. Namun, bukti saat ini hanya dilaporkan dari studi kasus serial dan ada kekurangan studi medis berbasis bukti yang menunjukkan keuntungan dan kerugian terapi trombolitik versus antikoagulan dan kemanjuran pendekatan pengobatan trombolitik yang berbeda.
Di Cina, meskipun trombosis sinus vena intrakranial dan sinus vena (CVST) jarang terjadi, namun sering kali salah didiagnosis atau terlewatkan karena bentuk dan manifestasi klinisnya yang beragam, dan memiliki tingkat kecacatan dan kematian yang tinggi. Berdasarkan situasi ini, kelompok ahli ini telah bersama-sama mengembangkan konsensus tentang pengobatan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST), dengan tujuan untuk meningkatkan pemahaman dokter tentang CVST dan mendefinisikan metode pengobatan dan evaluasi yang seragam.
I. Ciri-ciri epidemiologi dan etiologi
Trombosis sinus vena intrakranial dan vena (CVST) menyumbang 0,5%-1% dari semua stroke dan paling sering terjadi pada wanita hamil, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, dan kaum muda berusia <45 tahun. Pada populasi normal, insiden tahunan trombosis vena intrakranial dan sinus (CVST) adalah 7 per 1.000.000 pada neonatus dan anak-anak dan sekitar 2-5 per 1.000.000 pada orang dewasa. 54% dari pasien-pasien ini menggunakan kontrasepsi oral, 34% berada dalam keadaan trombotik herediter atau pra-akibat, 2% adalah wanita hamil atau nifas, dan faktor-faktor lain yang berkontribusi termasuk infeksi (12%), kanker (7%), dan faktor hematologi. (7 persen) dan gangguan hematologi (12 persen). Penyebab umum. (1) Keadaan hiperkoagulasi yang diwariskan: defisiensi antitrombin, defisiensi protein komplemen CBS, resistensi protein aktivator V, mutasi faktor v, mutasi protrombinogen, mutasi reduktase metilenetetrahidrofolat yang menyebabkan homosisteinemia, dll. (2) Keadaan hiperkoagulasi yang didapat: kehamilan, nifas, homosisteinemia, antibodi antifosfolipid, sindrom nefrotik, dll. (3) Infeksi: meningitis, otitis, mastoiditis, sinusitis, infeksi leher, wajah dan mulut, infeksi sistemik, sindrom imunodefisiensi yang didapat, dll. (4) Reaksi inflamasi dan penyakit autoimun: lupus eritematosus sistemik, granulomatosis Wegener, penyakit nodular, penyakit radang usus, vaskulitis trombo-oklusif, penyakit Adamantiade-Bechet, dll. (5) Neoplasma: tumor neurologis, keganasan sistemik, tumor padat ekstra neurologis, dll. (6) Gangguan hematologi: eritrositosis, purpura trombotik trombositopenik, trombositemia, anemia berat dan gangguan hemolitik autoimun, hemoglobinuria nokturnal paroksismal, trombositopenia akibat heparin, dll. (7) Obat-obatan: kontrasepsi oral, litium, androgen, sumatriptan, infus imunoglobulin intravena, terapi sulih hormon, asparaginase, steroid, obat terlarang, dll. (8) Faktor fisik: trauma kepala, bedah saraf, kanulasi vena jugularis, pungsi lumbal, cedera sinus vena serebral, penyalahgunaan obat intravena, dll. (9) Faktor-faktor lain: dehidrasi (terutama pada anak-anak), tirotoksikosis, malformasi arteriovenosa, impotensi arteriovenosa dural, penyakit jantung bawaan, setelah terapi radiasi, dll. II. Patologi dan perubahan patofisiologis Pertama, oklusi vena serebral menyebabkan infark vena dan oedema serebral lokal. Patologi menunjukkan penebalan pembuluh darah, oedema lokal, kerusakan neuron iskemik dan perdarahan petekie, yang terakhir ini dapat membentuk perdarahan intrakranial. Kedua, oklusi sinus vena menyebabkan gangguan drainase vena, yang menyebabkan hipertensi vena: di satu sisi, hal itu menyebabkan gangguan sawar darah-otak, mengurangi volume darah yang beredar efektif dan disfungsi pompa membran sel yang bergantung pada energi, yang mengakibatkan edema serebral; di sisi lain, hal itu mempengaruhi gangguan penyerapan cairan serebrospinal yang mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial. Manifestasi klinis Sakit kepala adalah gejala klinis yang paling umum dari trombosis sinus vena intrakranial dan vena (CVST), terjadi pada 90% pasien. 40% pasien mengalami kejang epilepsi fokal atau umum; kehilangan penglihatan progresif akibat edema cakram optik yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial; dan defisit neurologis fokal, termasuk disfungsi motorik dan sensorik, cerebral nerve palsy, afasia, dan tanda-tanda serebelar. IV. Investigasi tambahan (a) Pemeriksaan laboratorium dan pungsi lumbal 1. Tes laboratorium: tes darah rutin, indikator koagulasi, D-dimer dan antibodi, indikator respons inflamasi. 2, pemeriksaan pungsi lumbal: tekanan sering meningkat, >300cmH2O (1cmH2O = 0,098kPa) pasien sering memiliki gejala klinis yang lebih parah.
(ii) Pemeriksaan pencitraan
1.Pemeriksaan CT: tanda-tanda langsung ditunjukkan sebagai tanda tali, tanda segitiga, gambar sinus vena dengan kepadatan tinggi; tanda-tanda tidak langsung dapat ditunjukkan sebagai infark vena, infark hemoragik, sabit serebral padat dan peningkatan tirai serebelar.
2. Pencitraan resonansi magnetik.
①Fase akut: aliran darah normal di sinus vena serebral hilang, dan sinyalnya isosignal pada pencitraan tertimbang T1 (WI) dan hiposignal pada T2WI;
(ii) Fase subakut: sinyal tinggi pada T1WI dan T2WI;
(3) Fase kronis: Ketika rekanalisasi parsial pembuluh darah terjadi, efek flow-void muncul kembali, biasanya menunjukkan isosignal pada T1w dan tinggi atau isosignal pada T2w.
3, Magnetic Resonance Venography (MRV): tanda-tanda langsung adalah oklusi lengkap dari sinus vena serebral yang terkena dampak, stenosis yang tidak teratur dan adanya sinyal rendah dengan margin yang tidak mulus, atau hilangnya sinyal aliran darah tinggi pada sinus vena serebral yang biasanya berkembang, atau pembentukan sinyal rendah dengan margin kabur dan tidak teratur setelah rekanalisasi; tanda-tanda tidak langsungnya adalah pembentukan sirkulasi kolateral vena dan dilatasi abnormal dari vena yang menguras tempat obstruksi terjadi.
4. CT venography (CTV): CTV dapat memberikan metode yang cepat dan dapat diandalkan untuk mendeteksi trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST). CTV sangat berguna dalam diagnosis trombosis vena intrakranial subakut atau kronis dan sinus vena (CVST) karena keragaman kepadatan pada sinus vena yang mengalami trombosis. cTV memberikan evaluasi trombosis sistem vena serebral yang cepat dan dapat diandalkan, terutama dalam bentuk defek pengisian pada sistem vena, peningkatan dinding sinus vena, pembukaan vena kolateral dan peningkatan drainase.
5. Digital subtraction angiography (DSA): Tanda utamanya adalah obstruksi total sinus vena oleh trombus dan “fenomena sinus kosong”. Tanda-tanda lain mungkin termasuk visualisasi vena kortikal atau dalam yang buruk, dilatasi vena kulit kepala dan vena saluran yang ditandai, waktu sirkulasi arteriovenosa yang berkepanjangan (terutama fase vena berkepanjangan> 10 detik, menunjukkan pembentukan sirkulasi kolateral yang melebar dan berliku-liku dan refluks vena). Penting untuk dicatat bahwa DSA direkomendasikan pada pasien dengan trombosis sinus vena intrakranial dan vena (CVST) yang memiliki penyakit berkepanjangan atau berulang, diobati dengan antikoagulasi atau kondisi hemoragik lainnya yang perlu disingkirkan.
V. Diagnosis
Diagnosis biasanya dapat dikonfirmasi berdasarkan presentasi klinis, tes laboratorium dan pencitraan.
Konsensus ini merekomendasikan
Meskipun CT atau MRI polos berguna untuk evaluasi awal pasien dengan dugaan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST), hasil negatif tidak mengecualikan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST).
Venografi (CTV atau MRV) direkomendasikan untuk pasien dengan dugaan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) yang memiliki hasil CT atau MRI polos negatif, atau yang telah diidentifikasi memiliki trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) dalam konteks CT atau MRI polos yang menunjukkan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST). (Kelas I, bukti Level C)
Tindak lanjut awal CTV atau MRV direkomendasikan untuk pasien dengan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) yang memiliki gejala persisten atau progresif meskipun ada terapi medis atau untuk pasien dengan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) yang menunjukkan tanda-tanda pembesaran trombotik. (Kelas I, bukti Level C)
Peninjauan CTV atau MRV direkomendasikan pada pasien dengan tanda-tanda klinis trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) berulang dan riwayat trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) yang jelas sebelumnya.(Kelas I, bukti Level C).
Dikombinasikan dengan gradient-echo T dari MR, gambar berbobot sensitivitas membantu meningkatkan akurasi diagnosis trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST). (Kelas IIa, bukti Level B)
Angiografi serebral sangat membantu pada pasien dengan kecurigaan klinis yang tinggi terhadap trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) dan temuan CTV atau MRI yang tidak meyakinkan. (Kelas IIa, bukti Level C)
Pada pasien dengan penyakit yang stabil, adalah masuk akal untuk melakukan CTV atau MRV 3-6 bulan setelah diagnosis untuk menilai rekanalisasi vena kortikal yang tersumbat atau sinus vena. (Kelas IIa, bukti Level C)
VI. Pengobatan
(i) Terapi antikoagulasi
1. Peran dan kekurangan: mencegah perkembangan trombosis vena, menghentikan kelanjutan trombosis, mendorong pembukaan jalur sirkulasi kolateral, dan mencegah trombosis vena dalam dan emboli paru. Ketidakcukupan: tidak dapat melarutkan trombi yang sudah terbentuk.
2. Obat-obatan dan penggunaan: Terapi antikoagulasi dini dapat diberikan dengan heparin normal (disesuaikan dengan dosis) atau heparin molekul rendah (dosis disesuaikan dengan berat badan kg: berat <50kg, 4000u, 0,4ml; berat 50-70kg, 6250u, 0,6ml; berat >70kg, 10000U, 0,8ml). Semua disuntikkan secara subkutan, 2 kali / hari. Digunakan secara rutin selama 2 minggu untuk memperpanjang waktu tromboplastin parsial teraktivasi dan waktu pembekuan darah utuh teraktivasi menjadi dua kali nilai normalnya; pada saat yang sama warfarin oral diberikan untuk mengontrol rasio normalisasi internasional (INR) menjadi 2,0-3,0 (waktu protrombin plasma diperpanjang hingga dua kali nilai normalnya).
Warfarin dapat digunakan selama 3 bulan pada pasien dengan etiologi yang jelas dan perbaikan klinis; warfarin dapat diberikan selama 6-12 bulan pada keadaan hiperkoagulasi dengan etiologi yang tidak pasti; antikoagulasi seumur hidup dapat dipertimbangkan pada pasien dengan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) berulang.
Konsensus ini merekomendasikan
Pasien dengan trombosis vena intrakranial dan sinus vena (CVST) tanpa kontraindikasi terhadap antikoagulasi harus diberikan terapi heparin molekul rendah subkutan atau terapi heparin intravena (dosis disesuaikan) tergantung pada berat badan pasien, dengan target nilai penggandaan APTT, diikuti dengan peralihan ke warfarin oral.
Pantau nilai INR dan sesuaikan dosis warfarin dengan nilai target 2,0-3,0. Pemantauan jumlah trombosit, fungsi koagulasi, dan ketersediaan antagonis seperti vitamin K dan ichthyospermum sulphate diperlukan.
Perdarahan intrakranial bukan merupakan kontraindikasi terhadap antikoagulasi dan ukuran volume perdarahan dapat dievaluasi, dosis antikoagulan disesuaikan dan dalam kasus yang parah antikoagulan dapat dihentikan.
Durasi antikoagulasi: warfarin dapat digunakan selama 3 bulan pada pasien dengan etiologi yang jelas dan perbaikan klinis; warfarin dapat diberikan selama 6-12 bulan pada keadaan hiperkoagulasi yang etiologinya tidak jelas; antikoagulasi seumur hidup dapat dipertimbangkan pada pasien dengan trombosis vena intrakranial dan sinus vena berulang (CVST).
(ii) Terapi trombolitik
1. Trombolisis intravena sistemik: Melalui injeksi intravena agen trombolitik, sinus vena intrakranial disirkulasikan untuk melarutkan trombus sinus intrakranial, sehingga sinus vena dapat rekanalisasi. Namun demikian, adalah penting bahwa dosis agen trombolitik yang cukup (setara) memasuki sinus dan bersentuhan dengan trombus agar memiliki efek trombolitik. Jika sinus intravena benar-benar tersumbat, aliran darah di sinus lambat atau bahkan tidak ada, dan setelah injeksi intravena, obat trombolitik sebagian besar mengalir kembali melalui jalur cabang lateral, menghasilkan konsentrasi rendah obat trombolitik lokal di sinus, yang mengurangi efek trombolitik atau bahkan membuatnya tidak efektif.
Dosis: urokinase 500-1,5 juta U/d selama 5-7 d (dengan deteksi fibrinogen >1,0 g secara simultan); r-tPA, 0,6-0,9 mg/kg, total <50 mg< p="">
2. Trombolisis kontak vena: menempatkan mikrokateter di dalam trombus melalui vena femoralis secara signifikan meningkatkan konsentrasi obat trombolitik di dalam trombus di satu sisi; di sisi lain, untuk pasien dengan trombosis yang panjang dan laju trombolisis yang lambat, menempatkan mikrokateter distal ke trombus dan melakukan pemompaan trombolisis urokinase secara lambat dan terus menerus, yang memungkinkan sirkulasi urokinase berulang untuk trombolisis, dapat meningkatkan laju rekanalisasi sinus vena dan mempersingkat waktu rekanalisasi sinus vena.
Dosis: Urokinase 500 ~ 1,5 juta U/d, infus intravena, 2 ~ 4 kali/d selama 3 ~ 7 d. Durasi dosis yang tepat ditentukan oleh apakah gejala klinis pasien membaik dan apakah pencitraan menegaskan patensi sinus vena dasar.
Rekomendasi konsensus ini
Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung trombolisis intravena sistemik pada pasien dengan trombosis sinus vena intrakranial dan vena (CVST), dan seri kasus kecil mendukung trombolisis kontak sinus vena.
Pada beberapa pasien dengan CVST progresif meskipun antikoagulasi memadai, trombolisis kontak sinus vena dapat dipertimbangkan untuk menyingkirkan kondisi lain yang memburuk, sementara trombolisis intravena sistemik memerlukan seleksi kasus yang lebih ketat (terutama bagi mereka yang tidak memiliki perdarahan intrakranial atau mereka yang berisiko mengalami herniasi otak dari infark hemoragik masif).
3. Trombolisis arteri: Trombolisis arteri digunakan untuk trombi vena dalam atau kecil dan untuk trombi yang tidak dapat dijangkau oleh trombolisis sinus vena. Trombolisis melalui rute arteri dapat mengantarkan obat trombolitik ke ujung vena dalam aliran yang lancar, yang secara efektif dapat melarutkan trombus di vena kortikal dan dalam, dan dapat mendorong pembentukan sirkulasi kolateral dan membuka jalur balik vena kolateral dalam kasus vena pengaliran utama yang tidak kompeten.
Dosis Urokinase: Tusukan transcarotid: 100.000 U/d, 1 kali / d, 5-7 d, 10-25 mi injeksi lambat, tusukan bergantian dari arteri karotis. Melalui akses arteri femoralis, total 500.000 U trombolisis adalah tepat.
4.Fragmentasi trombus mekanis: Di dalam dan luar negeri, ada metode fragmentasi trombus mekanis seperti memotong trombus, balon, payung dan solitaire menarik trombus. Setiap unit medis dapat memilih dengan hati-hati sesuai dengan kondisi pasien, pengalaman pribadi dan kondisi unit.
5.Stentoplasty: Untuk pasien dengan >6 bulan pengobatan rutin, trombosis kronis, stenosis lokal, tidak ada perbaikan gejala, dan perbedaan tekanan distal dan proksimal >10mmHg (1mmHg=0.133kPa), stentoplasty dapat dipertimbangkan.