Dengan meningkatnya pemahaman tentang penyakit Crohn, sekarang secara umum diterima bahwa pengobatan adalah andalan utama pengobatan untuk penyakit Crohn, dengan sebagian besar pasien yang membutuhkan pengobatan untuk mengendalikan dan meringankan penyakit dan menunda kekambuhan. Namun demikian, masih belum ada pengganti operasi dalam penanganan penyakit Crohn, dan banyak komplikasi penyakit Crohn yang masih harus ditangani dengan pembedahan, dan pada beberapa pasien yang sakit kritis, operasi bahkan mungkin merupakan satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa.
Meskipun pengobatan merupakan pengobatan andalan untuk penyakit Crohn, sebagian besar pasien masih memerlukan pembedahan selama perjalanan penyakit. Statistik menunjukkan bahwa 78% pasien dengan riwayat penyakit Crohn lebih dari 20 tahun memerlukan perawatan bedah, tetapi reseksi usus yang sering dapat dengan cepat mengubah pasien menjadi sindrom pendek, sehingga reseksi bedah harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Secara umum diterima bahwa perawatan bedah terutama diindikasikan pada kasus-kasus di mana terapi obat telah gagal atau di mana komplikasi bedah telah muncul, yang dikenal sebagai penyakit Crohn yang kompleks. Kegagalan terapi obat didefinisikan sebagai terapi hormon yang tidak efektif, ketergantungan hormon, kambuh atau kerusakan yang terus-menerus selama terapi obat, dan komplikasi terkait obat yang signifikan, sedangkan komplikasi bedah didefinisikan sebagai penyempitan usus, obstruksi, perdarahan, perforasi, fistula usus, kolitis toksik, abses dan kanker. Pada kasus tanpa komplikasi bedah, reseksi tidak dianjurkan, bahkan jika lesi ditemukan selama pembedahan. Dalam proses pelaksanaannya, indikasi pembedahan dapat dilonggarkan jika lesi secara serius mempengaruhi kondisi umum, yang menyebabkan malnutrisi parah, anemia dan keterlambatan perkembangan pada remaja, sementara indikasi pembedahan harus dikontrol secara ketat untuk pasien dengan kelainan gabungan fungsi organ lain, kerusakan organ yang mudah diperburuk setelah pembedahan atau dengan risiko tinggi yang dengan cepat menyebabkan sindrom usus pendek.
Mengoptimalkan strategi pengobatan
Penyakit Crohn sering dipersulit oleh perforasi usus kronis dan penetrasi ke organ yang berdekatan, mengakibatkan fistula dengan saluran usus, kandung kemih, vagina dan dinding perut, atau, jika menembus ke dalam rongga perut atau retroperitoneum, dalam pembentukan abses perut atau retroperitoneal. Jika pasien kekurangan gizi, pada glukokortikoid jangka panjang atau imunomodulator, abses tidak mudah dibatasi dan infeksi sistemik dapat dengan mudah berkembang, yang mengarah ke berbagai tingkat penurunan fungsi organ.
Karena pasien sering kali sangat sakit, tidak ada ruang untuk penyimpangan dalam pengobatan dan oleh karena itu pengendalian infeksi harus sangat strategis. Hal ini sering terlihat dalam praktik klinis bahwa banyak pasien telah ‘dibombardir’ dengan antibiotik spektrum luas yang berkepanjangan sebelum perawatan bedah, dan beberapa pasien memiliki infeksi jamur atau resistan terhadap obat yang parah yang membuat dokter tidak memiliki pilihan antibiotik. Menurut prinsip-prinsip perawatan bedah, jika perforasi usus yang jelas atau abses telah terbentuk, maka drainase bedah diperlukan, dan jika harapan masih ditempatkan pada obat-obatan untuk mengendalikan infeksi, ini hanya akan menunda pengobatan dan menciptakan masalah untuk perawatan selanjutnya. Meskipun infliximab antibodi monoklonal TNF telah dilaporkan menghasilkan penyembuhan spontan fistula usus, fistula tidak akan sembuh tanpa drainase infeksi.
Dalam hal metode drainase, hasil terbaik harus dicapai dengan trauma minimal. Di dunia teknologi pencitraan yang sangat canggih saat ini, hal ini bukan lagi tujuan yang sulit dicapai. Untuk abses terbatas, tusukan dan drainase yang dipandu CT adalah teknik dasar. Tujuan dasar dari tusukan dan drainase adalah untuk mengatasi infeksi sesegera mungkin dan menunggu infeksi terkontrol dan kondisi umum pasien membaik sebelum operasi elektif, untuk mencapai tingkat keberhasilan pengobatan yang tinggi dan untuk menghindari melakukan anastomosis eksisi dalam kasus abses gabungan atau memotong abses di rongga perut dan mengekspos seluruh perut untuk kontaminasi nanah. Beberapa pasien bisa disembuhkan dengan menusuk dan mengeringkan fistula enterokutan. Perhatian juga harus diberikan ketika menusuk dan mengeringkan untuk menghindari melewati organ vital atau usus dan untuk mencegah cedera yang disebabkan secara medis. Ketika menusuk dan mengeringkan, bertujuan untuk mencapai efek drainase yang diinginkan dalam waktu sesingkat mungkin dan memilih saluran pembuangan kaliber yang lebih besar; setelah tusukan berhasil, jika nanahnya kental, drainase tekanan negatif atau drainase tekanan negatif + pembilasan dapat digunakan. Setelah drainase abses yang disebabkan oleh perforasi usus, isi usus masih bisa masuk ke dalam rongga abses dan infeksinya tidak dapat dengan mudah dikendalikan. Oleh karena itu, dari sudut pandang pengendalian infeksi dan pembersihan rongga abses, penerapan stoma eksternal di usus kecil proksimal fistula sambil mengeringkan abses dan menghalangi jalan bagi isi usus untuk masuk ke dalam abses, akan kondusif untuk menghilangkan infeksi dan mengendalikan penyakit dengan cepat.
Dalam kasus abses abdominal atau retroperitoneal gabungan, sangat penting untuk sangat berhati-hati ketika melakukan reseksi satu tahap dan anastomosis usus yang sakit, karena pasien dalam keadaan infeksi sistemik, katabolisme parah, malnutrisi, insufisiensi organ, imunosupresi dan infeksi perut dapat secara serius mempengaruhi penyembuhan anastomosis usus, dan begitu fistula anastomotik terjadi, pasien menderita pukulan kedua dan rentan terhadap kegagalan organ ganda dan kematian. Oleh karena itu, ketika menangani pasien yang sakit kritis, prinsip-prinsip bedah pengendalian kerusakan harus digunakan secara aktif, dengan menggunakan cara bedah yang paling tidak invasif untuk mengatasi masalah-masalah utama seperti infeksi, dan secara aktif mengoreksi asidosis dan disfungsi koagulasi untuk memastikan keberhasilan pengobatan. Penulis telah berhasil menangani sejumlah kasus gabungan abses abdomen atau retroperitoneal yang parah dalam beberapa tahun terakhir, contohnya diberikan di bawah ini.
Penerapan prinsip-prinsip operasi pengendalian kerusakan
Pasien Wang XX, laki-laki, 41 tahun, dirawat di rumah sakit setempat dengan penyakit Crohn ileum selama 5 tahun dengan massa perut kanan bawah selama 2 bulan. Dia dirawat dengan prednison, metilprednisolon, siklofosfamid dosis tinggi dan terapi syok imunosupresif lainnya, yang tidak efektif, dengan hipertermia berulang, malnutrisi ekstrem, hemositopenia lengkap, abses retroperitoneal kanan yang sangat besar dengan ruptur trans-skrotum dan skor CDAI 280. Saat masuk, endostasis dikoreksi secara agresif dan perawatan bedah darurat dilakukan. Karena rongga perut bebas dari kontaminasi, perut dimajukan, ileum dipotong di ujung proksimal abses, stoma eksternal ditempatkan secara proksimal untuk menciptakan kondisi untuk dukungan nutrisi enteral pasca operasi, ujung distal ditutup untuk mencegah isi usus memasuki rongga abses dan perut ditutup. Setelah drainase, organ retroperitoneal kanan benar-benar terbuka dan pembuluh darah besar terpapar di rongga abses, yang sangat rentan pecah dan berdarah. Setelah operasi, pasien dirawat di ICU, di mana ia secara aktif diresusitasi, endostasis dikoreksi, nutrisi enteral dipulihkan, dan bantalan kasa diganti setiap 48 jam-72 jam di ruang operasi. Setelah setengah bulan, rongga abses berkurang secara signifikan dan granulasinya segar.
Proses perawatan pasien ini sepenuhnya mencerminkan prinsip-prinsip operasi pengendalian kerusakan: dalam kasus infeksi retroperitoneal yang parah dan disfungsi berbagai organ, jika reseksi usus dan anastomosis dilakukan, pembedahan bersifat traumatis, rongga nanah terbuka ke rongga perut, dan berbagai komplikasi serius pasti akan terjadi setelah operasi, bahkan mengancam jiwa. Jika infeksi dapat dibersihkan dan kondisi umum membaik, ada harapan bahwa pasien akan bertahan hidup. Oleh karena itu, drainase abses dan ileostomi dilakukan, yang memecahkan masalah infeksi dan menyediakan rute nutrisi usus. Rongga abses diisi untuk menghindari pembentukan abses residu pascaoperasi dan perdarahan.
Perhatikan perbedaan antara penyakit Crohn kolon dan kolitis ulseratif
Penyakit Crohn dapat terjadi di semua bagian saluran pencernaan, termasuk usus besar. Pasien dengan UC yang gagal merespons terhadap pengobatan juga harus diobati dengan pembedahan, tetapi dengan reseksi kolorektal total dengan prosedur pembedahan seperti Soave untuk mempertahankan fungsi sfingter anal dan kantong ileum untuk meningkatkan pergerakan usus pasien pasca operasi. Fungsi usus pasien pasca-operasi ditingkatkan dengan penggunaan kantong ileum. Jika diagnosis yang salah dibuat dan reseksi parsial segmen usus dilakukan pada pasien dengan UC, gejala pasca operasi dapat bertahan dan bahkan komplikasi dapat timbul. Jika kolektomi total dilakukan pada pasien dengan penyakit Crohn, usus besar yang sehat, yang tidak terpengaruh oleh lesi, juga secara tidak sengaja diangkat, yang tidak mencegah kekambuhan lesi. UC mungkin sulit dibedakan dari penyakit Crohn pada fase akut, terutama jika dipersulit oleh kolitis fulminan, tetapi kolektomi total dapat dilakukan, tetapi anastomosis ileoanal atau ileostomi tidak boleh dilakukan.
Fokus pada pemeliharaan fungsi organ perioperatif dan dukungan nutrisi
Banyak pasien dengan penyakit Crohn yang rumit mengalami malnutrisi karena asupan nutrisi yang tidak memadai dan peningkatan konsumsi nutrisi karena infeksi, dan rentan terhadap komplikasi pasca operasi seperti sayatan yang buruk dan penyembuhan anastomosis, infeksi paru, perut atau sistemik, memburuknya status gizi, gangguan elektrolit dan disfungsi organ. Oleh karena itu, perhatian khusus harus diberikan pada dukungan dan pemeliharaan fungsi organ pada periode perioperatif selama proses pengobatan. Diskusi praoperasi yang memadai dan penilaian fungsi semua organ tubuh, termasuk status nutrisi, dilakukan untuk mempersiapkan secara memadai kemungkinan masalah pascaoperasi dan untuk secara aktif mencegah dan menanganinya. Untuk pasien dalam kondisi umum yang buruk sebelum operasi, jika pemulihan diperkirakan akan sulit pasca operasi, dukungan nutrisi harus diberikan secara aktif sebelum operasi jika kondisinya memungkinkan. Pemberian makan saja seringkali lambat untuk memperbaiki status gizi dan dalam kasus disfungsi usus atau komplikasi pasca operasi, pasien dibatasi dalam makan, sedangkan nutrisi enteral atau parenteral sebagian besar dapat diterapkan. Pasien malnutrisi sering kali muncul dengan berbagai gejala klinis setelah pembedahan, seperti ketidakseimbangan homeostasis internal, oedema protein rendah atau cairan thoraco-abdominal, kesulitan ventilasi dari ventilator atau infeksi paru, ketika manajemen yang paling efektif adalah dukungan nutrisi, yang sering kali mencapai hasil yang tidak terduga. Masalah rute dukungan nutrisi pasca operasi harus dipertimbangkan selama pembedahan dan gastrostomi atau jejunostomi harus dibuat jika perlu untuk memfasilitasi dukungan nutrisi pasca operasi.
Masalah dengan glukokortikoid
Glukokortikoid (GC) adalah salah satu obat yang paling penting dalam pengobatan penyakit Crohn dan banyak pasien yang dipertimbangkan untuk operasi hanya setelah terapi GC gagal. Oleh karena itu, penggunaan GC perioperatif merupakan topik penting dan, bila tidak dikelola dengan baik, tidak hanya dapat menyebabkan komplikasi serius tetapi juga induksi krisis adrenal dan bahkan kematian.
Hormon utama yang dilepaskan oleh korteks adrenal adalah kortisol, dan sekresi kortisol meningkat secara signifikan dalam situasi stres, yang besarnya terkait dengan tingkat stres. Sitokin dalam sirkulasi mengatur sekresi kortisol dengan mempengaruhi sistem aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) dan mempengaruhi metabolisme kortisol dan pengikatannya pada reseptor. Neutrofil elastase dalam jaringan yang meradang meningkatkan konsentrasi kortisol bebas dalam jaringan dengan memecah protein pengikat kortisol, dan efek ini penting dalam mengatur respons peradangan. Konsentrasi sitokin yang tinggi dalam darah pasien yang terinfeksi dapat menghambat sintesis adrenokortisol dan menyebabkan resistensi jaringan sistemik terhadap GC, sehingga tubuh mungkin masih menunjukkan tanda-tanda insufisiensi adrenokortikal bahkan ketika sekresi kortikal adrenal normal. Pengobatan GC eksogen dapat menghambat pelepasan CRH dan ACTH dan bahkan menyebabkan atrofi adrenal. Efek penghambatan tergantung pada jumlah dan durasi penggunaan GC dan sangat bervariasi antar individu. Efek supresif dapat bertahan selama beberapa bulan setelah penghentian pengobatan GC eksogen. Oleh karena itu, pada pasien yang menggunakan lebih dari 30 mg hidrokortison, 7,5 mg prednison, atau 0,75 mg deksametason per hari selama lebih dari 3 minggu, perawatan harus dilakukan untuk mencegah insufisiensi adrenal. durasi pengobatan GC, dosis maksimum dan dosis total merupakan indikator penting untuk menilai ada atau tidaknya penghambatan aksis HPA. sekresi GC tidak bervariasi secara signifikan dengan usia, tetapi terkait dengan berat badan, metabolisme GC dan obat lain. Efek obat itu relevan.
Diagnosis klinis insufisiensi adrenokortikal kadang-kadang sulit karena kurangnya spesifisitas gejala, seperti halnya pada pasien dengan penyakit Crohn. Insufisiensi adrenokortikal harus dipertimbangkan pada pasien yang menggunakan GC jangka panjang yang menunjukkan gejala seperti kelemahan, mual, muntah, dan sinkop postural setelah penghentian obat. Pada pasien perioperatif, insufisiensi adrenokortikal harus sangat dicurigai jika terjadi gejala seperti diare, hiponatremia dan hiperkalemia, atau jika terjadi hipotensi meskipun volume darah cukup.
Dalam situasi seperti stres atau pembedahan, permintaan tubuh akan GC meningkat dan diperlukan suplementasi eksogen. Jika pasien menggunakan GC pra operasi atau telah menggunakannya dalam waktu 1 tahun, hiperalgesia harus dipertimbangkan dan suplementasi harus diberikan kecuali untuk jangka waktu yang sangat singkat (<3 minggu) atau jika telah ditunjukkan bahwa aksis HPA mereka berfungsi normal. Jangan mengandalkan hasil kadar GC karena dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan pengobatan harus dipertimbangkan setiap kali ada riwayat yang relevan: hidrokortison dengan dosis 300 mg / hari sebelum operasi, titrasi hidrokort secara terus menerus setiap 4 jam selama operasi, dan hidrokort pada 200-300 mg / hari setelah operasi masih diperlukan, dan jika tingkat stres meningkat, jumlah GC yang diberikan juga harus meningkatkan dan secara bertahap mengurangi dosis ketika kondisi stabil. Sebagian besar agen imunosupresif dapat ditarik dengan aman sebelum operasi, termasuk azatioprin, 6-mercaptopurine dan infliximab, tanpa peningkatan yang signifikan dalam kejadian komplikasi pasca operasi, tetapi tidak pada pasien yang menggunakan GC. sebuah tinjauan Aberra mengamati 159 pasien dengan IBD yang menjalani operasi elektif, 56 pada GC sebelum operasi dan 52 pada 6-MP atau azathioprine, dan menunjukkan bahwa penggunaan GC mampu secara signifikan meningkatkan kejadian komplikasi infeksi serius pasca operasi (14). Pasien yang menggunakan GC mungkin memiliki suhu normal dan jumlah sel darah putih setelah timbulnya infeksi, dan respons inflamasi lokal tidak kuat dan sering tidak terdeteksi sampai infeksi lebih parah. Kejadian infeksi terkait dengan tingkat keparahan penyakit dan durasi serta dosis penggunaan GC, oleh karena itu, untuk pasien yang menggunakan GC pra operasi, penting untuk waspada terhadap terjadinya infeksi pasca operasi dan mengupayakan deteksi dini, pemberian obat dan drainase bedah tepat waktu, dll. GC juga dapat meningkatkan neovaskularisasi pembuluh darah kecil yang tidak normal, menyebabkan pelebaran kapiler, dan pada saat yang sama, karena infeksi dan alasan lain dengan mudah menyebabkan asidosis dan fungsi koagulasi yang tidak normal, sehingga intraoperatif mudah Pendarahan harus dicegah. Pasien dengan GC rentan terhadap dehiscence insisional atau hernia insisional karena terhambatnya pertumbuhan serat koloid dan berkurangnya kemampuan penyembuhan sayatan, sehingga pelepasan jahitan harus ditunda dan perhatian harus diberikan pada pengurangan jahitan. GC adalah salah satu pengobatan penting untuk penyakit Crohn dan telah menyelamatkan banyak nyawa pasien. Namun, GC konvensional hanya dapat digunakan untuk menginduksi remisi dan bukan untuk perawatan pemeliharaan karena efek sampingnya terlalu besar dan risiko intervensi bedah meningkat secara signifikan dengan penggunaan jangka panjang. Oleh karena itu, pilihan pengobatan pemeliharaan harus dipertimbangkan segera setelah gejala penyakit Crohn diinduksi untuk remisi dengan GC, dan seharusnya tidak ada rasa takut akan kambuhnya gejala dan jangka panjang. ketergantungan pada GC.