Definisi mieloma simptomatik: yaitu sel b klonal sumsum tulang ≥10% atau tumor sel plasma yang dibuktikan dengan biopsi dengan satu atau lebih dari yang berikut ini: hiperkalsemia, insufisiensi ginjal, anemia, dan lesi tulang. Hal ini juga akan disertai dengan sel plasma klonal sumsum tulang ≥60%, rasio FLC>100, dan temuan MRI >1 lesi tulang. Mereka yang memiliki gejala-gejala di atas harus didiagnosis dengan MM simtomatik dan memerlukan pengobatan klinis. Perlu ditekankan secara khusus bahwa pada SMM dan mieloma simtomatik, sitogenetik risiko tinggi hanya relevan secara prognostik dan bukan merupakan kondisi yang memerlukan pengobatan. Meskipun disertai dengan kelainan sitogenetik berisiko tinggi, tetapi tidak memenuhi kriteria untuk MM simtomatik, pengobatan klinis tidak diperlukan. Untuk mieloma simtomatik yang baru didiagnosis, langkah pertama yang harus dilakukan adalah menentukan apakah pasien dapat menerima transplantasi sel punca hematopoietik darah tepi autologus berdasarkan usia pasien. Sebelumnya, fungsi seluler yang baik atau buruk telah digunakan sebagai syarat untuk dapat menerima transplantasi, tetapi sekarang diyakini bahwa ketidakcukupan organ bukan merupakan kontraindikasi untuk transplantasi sel punca darah tepi autologus. Hanya peningkatan risiko yang terkait dengan transplantasi pada pasien dengan insufisiensi organ vital yang menerima transplantasi sel punca darah perifer autologus. Batas usia untuk transplantasi sel punca darah perifer autologus umumnya diterima oleh para ahli sebagai 65 tahun, tetapi 70 tahun di Amerika Serikat dan 75 tahun di Eropa. Untuk pasien yang cocok untuk transplantasi sel punca darah tepi autologus, transplantasi sel punca darah tepi autologus biasanya dilakukan setelah 4 – 6 kali terapi induksi dengan tiga kombinasi obat yang mengandung obat baru. Obat-obatan baru ini meliputi: Bortezomib, Lenalidomide dan Thalidomide. Kemanjuran rejimen kemoterapi kombinasi tiga obat yang mengandung obat-obat baru ini serupa, dan kombinasi yang tepat dapat dipilih berdasarkan pasien per pasien. Regimen berbasis bortezomib direkomendasikan untuk pasien dengan insufisiensi ginjal, kardiomiopati, hemositopenia, dan kejadian trombotik. Pasien dengan neuritis perifer dapat diobati dengan terapi induksi berbasis lenalidomide. Penelitian telah menemukan bahwa kombinasi tiga obat yang mengandung bortezomib tidak hanya memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) tetapi juga kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS) pada pasien. Meskipun tingkat remisi jangka pendek dari rejimen kombinasi tiga obat yang mengandung lenalidomide secara signifikan lebih tinggi, namun tidak memperpanjang PFS dan OS jika dibandingkan dengan MPT (thalidomide + melphalan + prednisone), dan oleh karena itu perlu untuk mengeksplorasi kombinasi obat, dosis, dan jumlah rangkaian rejimen yang mengandung lenalidomide pada pasien MM yang baru didiagnosis untuk memperpanjang PFS dan OS berdasarkan tingkat remisi yang lebih baik. Pedoman sebelumnya secara umum telah menetapkan terapi induksi pra-transplantasi Jumlah rangkaian terapi induksi sebelum transplantasi ditetapkan sebagai 4. Namun, penelitian terbaru menemukan bahwa efek terapi induksi sebelum transplantasi berkorelasi dengan kelangsungan hidup pasca transplantasi yang panjang, dan oleh karena itu kriteria baru merekomendasikan untuk menetapkan jumlah rangkaian terapi induksi sebanyak 4-6. Jika 4 rangkaian terapi induksi menghasilkan ≥ remisi parsial sangat baik (VGPR), maka auto–PBSCT dapat dilakukan; jika 4 rangkaian terapi induksi menghasilkan ≤ PR, dianjurkan untuk menambah jumlah rangkaian terapi induksi menjadi 6, diikuti dengan transplantasi sel punca darah tepi autologus. Untuk pasien yang cocok untuk auto-PBSCT, agen alkilasi (melphalan) tidak boleh digunakan untuk terapi induksi; lenalidomide memiliki efek merusak sel punca, dan terapi induksi tidak boleh digunakan lebih dari 6 kali terapi, karena dapat memengaruhi pengumpulan sel punca. Untuk pasien yang tidak cocok untuk auto-PBSCT, pasien harus dinilai berdasarkan status fisiknya untuk menentukan rencana pengobatan. Kriteria penilaian yang umum digunakan adalah sistem penilaian ADL, IADL dan Charlson. Berdasarkan sistem penilaian ini, pasien MM lanjut usia dikategorikan sebagai baik, cukup, dan rapuh. Untuk pasien tipe baik, rejimen dan intensitas pengobatan serupa dengan pasien muda; untuk pasien tipe sedang, diperlukan pengurangan kemoterapi; dan untuk pasien tipe rapuh, rasio manfaat dan risiko kemoterapi harus dipertimbangkan, dan terapi suportif sering kali menjadi andalan pengobatan. Oleh karena itu, pengobatan untuk pasien usia lanjut harus disesuaikan dengan skor status fungsional. Jumlah rangkaian terapi induksi yang direkomendasikan untuk pasien yang tidak cocok untuk transplantasi adalah 9 – 12. Untuk pasien yang mencapai remisi lengkap dengan cepat, jumlah sesi terapi induksi dapat menjadi 9 sesi, sedangkan untuk pasien yang tidak mencapai remisi lengkap, jumlah sesi terapi induksi harus menjadi 12 sesi. Untuk lansia berusia > tahun, rejimen kombinasi tiga obat yang mengandung obat baru dianjurkan, sedangkan untuk pasien berusia ≥ 75 tahun, kombinasi tiga obat tidak memperpanjang PFS dan OS dibandingkan dengan kombinasi dua obat yang mengandung obat baru, dan kombinasi tiga obat dikaitkan dengan efek samping yang lebih besar dan kurang dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.