Pada akhir tahun 2012, American Academy of Clinical Endocrinologists (AACE) dan American Thyroid Association (ATA) bersama-sama menerbitkan pedoman untuk manajemen klinis hipotiroidisme (hipotiroidisme) pada orang dewasa. Pedoman ini didasarkan pada pengobatan berbasis bukti dan menggabungkan pengetahuan dan pengalaman para ahli endokrinologi klinis untuk memberikan 52 rekomendasi yang representatif bagi manajemen klinis pasien hipotiroidisme rawat jalan serta menjelaskan alasan dari rekomendasi tersebut. Pedoman ini menyatakan bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh berbagai etiologi dan memiliki presentasi klinis yang beragam. Pengembangan rencana perawatan yang tepat tergantung pada diagnosis yang benar dan kondisi medis yang tersedia. Hormon perangsang tiroid serum (TSH) merupakan indikator terbaik untuk skrining pasien rawat jalan dengan disfungsi tiroid primer. Pengobatan standar untuk hipotiroidisme adalah penggantian natrium levotiroksin (LT4). Hipotiroidisme subklinis dengan TSH serum <10mU/L harus ditangani dengan rencana perawatan individual yang dipilih berdasarkan pasien per pasien. Berikut ini adalah beberapa interpretasi pribadi dari pedoman mengenai diagnosis dan skrining hipotiroidisme pada orang dewasa. Hipotiroidisme tidak selalu berarti peningkatan TSH dan peningkatan TSH tidak selalu berarti hipotiroidisme Seorang pasien wanita berusia 49 tahun dengan diabetes melitus selama 3 tahun dirawat dengan kontrol glikemik yang buruk dan penglihatan kabur selama 1 bulan. Amenorea selama 4 tahun. Tidak ada riwayat penyakit tiroid atau riwayat keluarga. Pemeriksaan fisik: tinggi badan 1,60 m, berat badan 70 kg, denyut nadi 64 kali/menit, kelenjar tiroid tidak teraba. TSH 4,65mU/L (kisaran normal 0,35-4,94mU/L), FT4 6,43pmol/L (kisaran normal 9,01-19,05pmol/L), triiodotironin bebas (FT3) 2,79pmol/L (kisaran normal 2,63-5,70pmol/L), antibodi anti-tiroid peroksidase (TPOAb). Ultrasonografi tiroid menunjukkan volume yang normal dengan ekogenisitas yang homogen dan tidak ada nodul yang terlihat. Pada pasien dengan FT4 yang sangat berkurang tetapi tidak ada peningkatan TSH, apakah kita mendiagnosis hipotiroidisme atau hipo-T4emia sederhana? Jika hipotiroidisme adalah diagnosisnya, apakah kami mendiagnosis hipotiroidisme primer atau sekunder? T4 sepenuhnya disintesis dan disekresikan oleh kelenjar tiroid, sementara hanya 10%-20% T3 yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan 80%-90% dikonversi dari T4 ke T3 oleh jaringan perifer melalui aksi deiodinase tipe II. Ketika hipotiroidisme terjadi, T4 menurun terlebih dahulu, sementara T3 tetap normal karena peningkatan TSH dan peningkatan aktivitas deiodinase tipe II di jaringan perifer. Hanya ketika hipotiroidisme memburuk, penurunan T3 akan terlihat. Oleh karena itu, pedoman merekomendasikan bahwa serum TT3 atau FT3 tidak boleh digunakan dalam diagnosis hipotiroidisme. Mengingat bahwa pasien di atas telah tinggal di daerah dengan kadar yodium sedang untuk waktu yang lama, maka kami menganggap pasien tersebut sebagai hipotiroid dan bukan hanya hipo-T4emik. FT4 serum yang berkurang adalah diagnostik hipotiroidisme, dengan peningkatan TSH pada hipotiroidisme primer dan TSH normal atau berkurang pada hipotiroidisme sentral. Kami biasanya mengatakan bahwa TSH adalah indikator fungsi tiroid yang sensitif, berbeda dengan T4 yang merupakan indikator untuk diagnosis hipotiroidisme. Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan dalam berbagai bentuk. Hal ini dapat diklasifikasikan menurut lokasi lesi, penyebab, derajat lesi dan sebagainya. Tergantung pada tingkat hipotiroidisme, kami mengklasifikasikan hipotiroidisme menjadi hipotiroidisme klinis dan hipotiroidisme subklinis. Hipotiroidisme klinis ditandai dengan peningkatan TSH serum dan penurunan FT4. Hipotiroidisme subklinis ditandai dengan peningkatan TSH serum tetapi FT4 normal. Definisi ini hanya berlaku jika fungsi tiroid tetap stabil selama beberapa minggu, aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid merespons secara normal, dan tidak ada eksaserbasi penyakit yang baru saja terjadi atau yang bersifat progresif. Berdasarkan dasar diagnostik hipotiroidisme klinis dan hipotiroidisme subklinis, jelas bahwa lesi keduanya berasal dari kelenjar tiroid dan keduanya sama-sama memiliki penanda serologis TSH yang abnormal. Pada hipotiroidisme ringan, TSH serum sudah meningkat dengan adanya T4 normal. Hal ini karena sekresi TSH sangat sensitif terhadap perubahan kecil pada FT4 serum, dan ketika T4 serum menurun dua kali lipat, TSH serum sudah meningkat 100 kali lipat; perubahan pada TSH mendahului T4 dan T3 selama beberapa bulan atau tahun. Oleh karena itu, tepatnya, TSH adalah indikator sensitif fungsi tiroid primer. Meskipun hipotiroidisme primer menyumbang 99% dari penyebab hipotiroidisme, penting untuk dicatat bahwa TSH tidak selalu meningkat pada hipotiroidisme. Sintesis TSH yang tidak mencukupi dapat menyebabkan hipotiroidisme sentral, yang ditandai secara serologis dengan TSH yang berkurang atau normal atau sedikit meningkat dan biasanya mengurangi FT4. Penyebab lain dari TSH rendah atau berkurang termasuk sindrom sakit fungsi tiroid normal (ESS), juga dikenal sebagai sindrom T3 rendah atau, pada kasus yang parah, sindrom T3-T4 rendah; oktreotida subkutan dapat menekan sekresi TSH, tetapi hal ini tidak menyebabkan hipotiroidisme sentral yang permanen. Oktreotida subkutan dapat menekan sekresi TSH, tetapi ini tidak menyebabkan hipotiroidisme sentral permanen, tetapi bexatotene oral hampir selalu menyebabkan hipotiroidisme sentral permanen. Pasien dengan anoreksia nervosa mungkin mengalami penurunan TSH dan FT4, serupa dengan pasien dengan penyakit berat dan hipotiroidisme sentral akibat lesi hipofisis dan hipotalamus. Masalah lain yang perlu diperhatikan ketika mendiagnosis hipotiroidisme adalah bahwa peningkatan TSH tidak selalu berarti hipotiroidisme; TSH dapat berfluktuasi hingga 50% di atas dan di bawah nilai rata-rata dari hari ke hari. Studi terbaru menunjukkan variabilitas 40% dalam TSH dalam sampel darah yang diambil secara berurutan pada waktu yang sama dalam sehari, dengan nilai TSH terendah terjadi pada malam hari dan tertinggi saat tidur. Mengingat hal ini, ketika satu tes menunjukkan peningkatan TSH serum dan FT4 normal, tes tersebut harus diulang dalam waktu 3 bulan untuk mengesampingkan kesalahan eksperimental dan peningkatan TSH sementara. Secara klinis, kondisi di mana TSH meningkat tetapi T4 tidak menurun paling sering diidentifikasi sebagai hipersekresi TSH yang tidak tepat. Sindrom hipersekresi TSH mencakup tumor TSH hipofisis dan sindrom resistensi hormon tiroid. Sindrom hipersekresi TSH dan hipotiroidisme dapat muncul dengan peningkatan TSH, tetapi perbedaannya terletak pada kadar FT4 dan FT3, yang meningkat pada pasien sindrom hipersekresi TSH, sedangkan FT4 dan FT3 berkurang atau normal pada pasien hipotiroidisme. Peningkatan TSH bukan merupakan kondisi hipotiroidisme: penting untuk dicatat bahwa TSH dapat meningkat jika tidak ada pengobatan untuk insufisiensi adrenokortikal dan pengobatan glukokortikoid dapat menormalkan TSH. Kondisi langka lainnya di mana peningkatan TSH bukan merupakan hipotiroidisme terlihat karena sekresi isoform TSH yang tidak aktif secara biologis, dan pada pasien dengan hipotiroidisme sentral yang dikombinasikan dengan tumor hipofisis yang tidak berfungsi, di mana TSH sedikit meningkat, biasanya tidak lebih dari 6mU/L atau 7mU/L. Heterofilik atau antibodi yang mengganggu. termasuk antibodi anti-hewan manusia (paling sering anti-Tikus), faktor rheumatoid, dan autoantibodi anti-TSH dapat menyebabkan peningkatan semu pada TSH. Pada pemulihan non-tiroid, TSH biasanya di bawah 20 mU/L. Skrining universal tidak direkomendasikan, tetapi skrining untuk hipotiroidisme hanya dilakukan pada populasi tertentu. Prasyarat untuk melakukan skrining universal suatu penyakit adalah sebagai berikut: penyakit ini cukup lazim, epidemik, dan merupakan masalah kesehatan yang penting; gejala dan tanda-tandanya berbahaya dan tidak mudah didiagnosis secara dini; proses skrining aman dan metode diagnostiknya sederhana serta akurat; intervensinya efektif Aman; biaya dan manfaat skrining dan intervensi efektif dari segi biaya; dan ada bukti yang mendukung bahwa pengobatan penyakit ini berhubungan dengan penurunan morbiditas atau peningkatan status kesehatan. ATA merekomendasikan skrining untuk hipotiroidisme pada orang dewasa mulai usia 35 tahun dan setiap 5 tahun setelahnya, meskipun kriteria di atas adalah panduan paling langsung untuk skrining. AACE merekomendasikan pengujian rutin untuk TSH pada populasi yang lebih tua (usia spesifik tidak ditentukan), terutama pada wanita. American Academy of Family Physicians merekomendasikan skrining rutin untuk orang dewasa tanpa gejala yang berusia lebih dari 60 tahun. American College of Physicians merekomendasikan skrining kasus untuk wanita berusia di atas 50 tahun. Sebaliknya, baik Royal College of Physicians of London maupun US Preventive Services tidak merekomendasikan skrining penyakit tiroid pada orang dewasa. Pedoman untuk orang dewasa dengan hipotiroidisme merekomendasikan pertimbangan skrining untuk hipotiroidisme pada orang berusia >60 tahun; penemuan kasus aktif (Aggressive case finding) pada orang yang berisiko tinggi terkena hipotiroidisme direkomendasikan untuk populasi umum berusia <60 tahun, wanita hamil, dan wanita yang sedang merencanakan kehamilan (termasuk reproduksi dengan bantuan), daripada skrining universal.