Melanoma, juga dikenal sebagai melanoma ganas, adalah jenis tumor ganas yang berasal dari melanosit dan umumnya ditemukan di kulit, serta di selaput lendir dan koroid mata. Melanoma adalah yang paling ganas dari semua tumor kulit dan rentan terhadap metastasis jauh. Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan dini sangat penting.
Definisi
Melanoma, juga dikenal sebagai melanoma ganas, adalah jenis tumor ganas yang berasal dari melanosit dan umumnya ditemukan di kulit, tetapi juga di selaput lendir dan koroid mata. Di antara orang Asia dan orang kulit berwarna, melanoma yang berasal dari kulit menyumbang 50% hingga 70% dari semua melanoma. Situs primer yang paling umum adalah ekstremitas (sekitar 50% dari semua melanoma), yaitu telapak kaki, jari kaki, ujung jari tangan, dan di bawah kuku, diikuti oleh melanoma mukosa (sekitar 20%), sementara kedua subtipe ini hanya menyumbang 5% dari semua melanoma pada orang Kaukasia Eropa dan Amerika. Melanoma adalah tumor kulit yang paling ganas dan rentan terhadap metastasis jauh. Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan dini sangat penting.
Etiologi
Paparan sinar UV yang berlebihan pada orang Kaukasia di Eropa dan Amerika adalah penyebab yang jelas dari penyakit ini. Sinar UV dapat menyebabkan kulit terbakar dan menginduksi mutasi DNA yang dapat menyebabkan melanoma. Selain itu, orang yang memiliki kulit yang fotosensitif, sejumlah besar nevi umum atau abnormal dan riwayat kanker kulit dalam keluarga berisiko. Melanoma ekstremitas, yang terjadi di Asia dan Afrika, jarang terpapar sinar UV dan penyebabnya masih belum jelas. Perawatan yang tidak tepat dapat menyebabkan keganasan dan pertumbuhan nevi berpigmen yang cepat, seperti iritasi lokal dengan cara pemotongan, pencekikan, penggaraman, laser dan pembekuan. Tidak diketahui apakah faktor endokrin, kimiawi dan fisik memiliki pengaruh pada perkembangan melanoma.
Manifestasi klinis
Tanda-tanda melanoma termasuk perubahan morfologi atau warna nevi berpigmen kulit yang ada, tonjolan pada permukaan kulit, gatal-gatal pada nevi berpigmen, pecah dan pendarahan lokal, dan kuku jari tangan (kaki) yang retak. Manifestasi awal nevus berpigmen ganas dapat diringkas sebagai “ABCDE”.
Asimetri: separuh bagian dari bintik berpigmen terlihat asimetris dengan separuh bagian lainnya.
B Border irregularity (Ketidakteraturan batas): tepiannya tidak teratur atau memiliki bekas potongan atau tepi bergerigi, tidak seperti nevus berpigmen normal yang memiliki garis tepi bulat atau oval yang halus.
C Variasi warna: Nevi berpigmen normal biasanya monokromatik, sedangkan melanoma terutama berwarna hitam kotor, tetapi juga bisa berwarna coklat, coklat, coklat-hitam, biru, merah muda, hitam atau bahkan putih.
D Diameter (diameter): Perhatikan bintik berpigmen berdiameter >5-6mm atau ketika bintik berpigmen telah tumbuh secara signifikan. Melanoma biasanya lebih besar dari tahi lalat normal, jadi perhatikan bintik berpigmen berdiameter >5mm. Biopsi disarankan untuk nevi berpigmen dengan diameter >1cm.
E Elevasi: Pada sebagian melanoma awal, terdapat sedikit elevasi pada seluruh tubuh tumor.
Satu-satunya kekurangan ABCDE adalah, bahwa ABCDE tidak memperhitungkan tingkat perkembangan melanoma, misalnya, kecenderungan perubahan signifikan yang terjadi dalam beberapa minggu atau bulan.
Perkembangan lebih lanjut dari melanoma kulit awal dapat muncul dengan fokus satelit, ulkus, kegagalan penyembuhan berulang, metastasis kelenjar getah bening regional dan metastasis. Gejala melanoma stadium lanjut bervariasi, tergantung pada lokasi metastasis, dengan lokasi metastasis yang mudah adalah paru-paru, hati, tulang dan otak. Melanoma yang berasal dari okular dan rektal rentan terhadap metastasis hati. Pasien dengan melanoma metastatik mungkin mengalami berbagai gejala non-spesifik, termasuk kehilangan nafsu makan, mual, muntah dan kelelahan. Selain itu, metastasis melanoma ke bagian tubuh yang berbeda dapat muncul dengan gejala yang berbeda, seperti nyeri tulang untuk metastasis tulang dan batuk serta hemoptisis untuk metastasis paru-paru.
Diagnosis
(1) Pemeriksaan fisik
Diagnosis melanoma terutama didasarkan pada pemeriksaan visual. Nevi berpigmen yang berwarna atau berbentuk tidak teratur, pembesaran baru-baru ini atau perubahan morfologi pada nevi berpigmen sebelumnya harus diperhatikan. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan sendiri secara teratur terhadap nevi berpigmen yang ada dengan menggunakan kriteria “ABCDE” yang dijelaskan di atas, atau kunjungi rumah sakit untuk konsultasi.
(2) Biopsi
Jika lesi dicurigai sebagai melanoma, biopsi eksisi lengkap dari lesi harus dilakukan, diikuti dengan pemeriksaan patologis untuk mendapatkan stadium-T yang akurat, dengan margin 0,3-0,5 cm dan sayatan di sepanjang arah garis kulit (biasanya sepanjang sumbu panjang tungkai, misalnya). Hindari pembesaran langsung dari eksisi karena hal ini dapat mengubah pengembalian limfatik regional dan mempengaruhi kualitas biopsi kelenjar getah bening sentinel berikutnya. Lesi pada wajah, telapak tangan, telapak kaki, telinga, jari tangan, jari kaki atau di bawah kuku, atau lesi besar di mana eksisi lengkap tidak mungkin dilakukan, dapat dipertimbangkan untuk eksisi lesi kulit penuh atau biopsi tusukan. Tusukan atau biopsi eksisi lesi dapat dilakukan jika tumor sangat besar dan pecah, atau jika metastasis telah terjadi dengan jelas.
(3) Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan harus diputuskan sesuai dengan situasi lokal yang sebenarnya dan situasi keuangan pasien. Pemeriksaan wajib termasuk USG kelenjar getah bening regional (leher, aksila, selangkangan, N-fossa, dll.), rontgen dada atau CT, USG, CT atau MRI daerah abdominopelvic, pemindaian tulang seluruh tubuh dan pemeriksaan kranial (CT atau MRI). PET adalah metode yang lebih mungkin untuk mendeteksi metastasis subklinis. Sebagian besar pemeriksa menganggap PET tidak sensitif dan manfaatnya rendah dalam mendeteksi lesi metastasis pada melanoma stadium awal terbatas. Untuk pasien stadium III, PET/CT scan lebih berguna untuk membantu mengidentifikasi lesi yang tidak dapat didiagnosis dengan jelas oleh CT dan area yang tidak dapat divisualisasikan oleh CT scan konvensional (misalnya ekstremitas).
(4) Uji laboratorium
Ini termasuk darah rutin, fungsi hati dan ginjal serta LDH, yang terutama digunakan untuk mempersiapkan pengobatan selanjutnya dan untuk memahami prognosis. Meskipun LDH bukan indikator sensitif untuk mendeteksi metastasis, namun LDH dapat memandu prognosis. Tidak ada penanda tumor serum spesifik untuk melanoma
Pengobatan
(1) Perawatan bedah
(1) Eksisi yang diperpanjang: Eksisi yang diperpanjang pada lokasi primer harus dilakukan sesegera mungkin setelah biopsi memastikan diagnosis melanoma dini. Margin yang aman untuk reseksi yang diperpanjang ditentukan oleh kedalaman infiltrasi tumor dalam laporan patologi: untuk ketebalan lesi ≤1.0mm, margin yang aman adalah 1cm; untuk ketebalan antara 1.01 dan 2mm, margin yang aman adalah 1-2cm; untuk ketebalan > 2mm, margin yang aman adalah 2cm; dan ketika ketebalan > 4mm, bukti medis terbaru yang berbasis bukti mendukung margin aman 2cm.
(ii) Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB): SLNB dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan ketebalan 1 mm, tetapi mengingat bahwa kejadian ulserasi pada melanoma kulit di Cina lebih dari 60% dan prognosis untuk melanoma kulit dengan ulserasi buruk, SLNB direkomendasikan untuk pasien dengan ulserasi ketika teknik biopsi atau teknik pengujian patologis terbatas sehingga kedalaman infiltrasi yang dapat diandalkan tidak dapat diperoleh.
(iii) Pembedahan kelenjar getah bening: pembedahan kelenjar getah bening profilaksis tidak dianjurkan. Pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif atau pasien stadium III dengan metastasis kelenjar getah bening regional (tetapi tidak ada metastasis jauh) seperti yang ditentukan oleh pencitraan dan pemeriksaan klinis, harus menjalani diseksi kelenjar getah bening regional berdasarkan reseksi yang diperluas.
(iv) Penatalaksanaan metastasis ke tungkai: Metastasis ke tungkai hadir sebagai metastasis yang luas ke kulit, subkutan dan jaringan lunak antara fokus utama satu tungkai dan kelenjar getah bening regional, yang sulit untuk diangkat melalui pembedahan. Jenis ini didominasi secara internasional oleh kemoterapi perfusi termal terisolasi (ILP) dan kemoterapi infus termal terisolasi (ILI), yang merupakan infus anaerobik, infus aliran rendah agen kemoterapi sebagai pengobatan lokal, dengan infus melphalan melalui kanula arteriovenous intervensi untuk membangun akses kemoterapi.
(5) Pasien stadium IV yang datang dengan metastasis terisolasi juga dapat dipertimbangkan untuk eksisi bedah.
(2) Pengobatan ajuvan melanoma kulit.
Prognosis pasien pasca-operasi bervariasi menurut faktor risiko. Berdasarkan faktor risiko seperti kedalaman infiltrasi lesi, adanya ulserasi, dan metastasis kelenjar getah bening, pasien pascaoperasi umumnya diklasifikasikan ke dalam empat kategori: stadium IA (risiko rendah); stadium IB hingga IIA (risiko menengah); stadium IIB hingga IIIA (risiko tinggi); dan stadium IIIB hingga IV (risiko sangat tinggi). Pasien berisiko rendah memiliki potensi kelangsungan hidup jangka panjang, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 95%. Pasien berisiko menengah memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 80% setelah pembedahan, sedangkan pasien berisiko tinggi dan sangat berisiko tinggi memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun berkisar antara 10% hingga 50%. Penanganan adjuvan yang berbeda harus dipilih untuk pasien pada tingkat risiko yang berbeda.
(i) Pasien berisiko rendah: tidak ada pilihan pengobatan ajuvan yang direkomendasikan, dan lebih memilih untuk mencegah munculnya fokus primer baru dan berfokus pada observasi.
(ii) Pasien dengan risiko menengah hingga tinggi: terapi ajuvan dengan interferon dosis tinggi dapat memperpanjang kelangsungan hidup bebas kambuh, tetapi dampaknya pada kelangsungan hidup secara keseluruhan perlu dieksplorasi lebih lanjut. Keputusan klinis harus dibuat dalam konteks keadaan individu pasien dan kesediaan untuk dirawat.
(iii) Pasien risiko sangat tinggi: tidak ada rejimen pengobatan standar, tetapi pengobatan dengan interferon alfa-2b dosis tinggi tetap menjadi andalan, seperti untuk pasien risiko sedang hingga tinggi.
Untuk melanoma mukosa, kemoterapi ajuvan dianjurkan, lihat “Mucosal melanoma” untuk rinciannya.
(3) Radioterapi ajuvan
Melanoma secara umum dianggap tidak sensitif terhadap radioterapi, tetapi radioterapi masih merupakan pengobatan penting dalam keadaan khusus tertentu. Radioterapi ajuvan untuk melanoma terutama digunakan untuk diseksi kelenjar getah bening dan untuk pengobatan komplementer pasca operasi melanoma kepala dan leher tertentu (terutama hidung), yang selanjutnya dapat meningkatkan tingkat kontrol lokal.
(4) Pengobatan sistemik melanoma stadium III atau metastatik yang tidak dapat dioperasi
Pengobatan sistemik untuk melanoma stadium III atau metastasis yang tidak dapat direseksi secara bedah umumnya direkomendasikan sebagai terapi sistemik berdasarkan pengobatan internal atau direkomendasikan untuk uji klinis. Pasien yang pada awalnya didiagnosis, pertama-tama direkomendasikan untuk menjalani pengujian genetik dan pilihan pengobatan dipilih berdasarkan hasil mutasi genetik dan kecepatan perkembangan penyakit, termasuk antibodi monoklonal PD-1, antibodi monoklonal CTLA-4, penghambat BRAF V600, penghambat CKIT, penghambat MEK, IL-2 dosis tinggi dan kemoterapi. Opsi perawatan spesifik dipilih oleh dokter berdasarkan kondisi pasien.
Prognosis
Stadium melanoma secara signifikan terkait dengan prognosis. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk stadium I, II dan III IV masing-masing adalah 94%, 44%, 38% dan 4,6%; median kelangsungan hidup masing-masing adalah 5, 4,25, 2,83 dan 1,42 tahun. Ketebalan fokus primer secara signifikan terkait dengan prognosis, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun masing-masing 92% dan 43% untuk ≤1mm versus> 4mm. Analisis multifaktorial hubungan antara varian genetik dan prognosis kelangsungan hidup menunjukkan bahwa mutasi pada gen KIT dan BRAF merupakan faktor prognostik independen untuk melanoma, dan mereka yang memiliki mutasi genetik memiliki prognosis yang buruk.