Fraktur leher femur mencapai sekitar 3,58% dari semua fraktur dan umum terjadi pada orang tua. Pada saat yang sama, jumlah pasien dewasa muda meningkat dari tahun ke tahun. Karena diagnosis dan pengobatan fraktur leher femoralis dan penelitian teoritis terus maju, semakin diakui bahwa perawatan bedah yang agresif dapat sangat meningkatkan kualitas hidup pasien dan memperpanjang hidup mereka. Beberapa fiksasi kuku berulir kompresi berongga dari fraktur leher femoralis adalah metode utama yang dianjurkan saat ini. Cara menggunakan C-arm secara intraoperatif untuk dengan cepat dan mudah memahami arah dan posisi pin pemandu secara dinamis dan untuk memahami keselarasan fraktur leher femoralis adalah kunci keberhasilan operasi.
1. Data dan metode
1.1 Data umum
Terdapat 31 pasien dengan fraktur leher femur, 13 laki-laki dan 18 perempuan, berusia 45-78 tahun, dengan usia rata-rata 62,5 tahun. Menurut pengetikan Garden: 7 kasus tipe II 15 kasus tipe III 6 kasus tipe IV; atau 7 kasus tipe displaced tanpa displacement 21 kasus tipe displaced.
1.2 Persiapan pra-operasi dan waktu operasi
Setelah masuk rumah sakit, pemeriksaan pra operasi ditingkatkan, dan pasien dirawat dengan tekanan darah dan kontrol glukosa darah serta kondisi medis lainnya. 28 kasus ditangani dengan fiksasi internal fraktur dan 3 kasus ditangani dengan penggantian sendi buatan. Pasien-pasien tersebut adalah pasien dengan fraktur leher femoralis yang dikombinasikan dengan osteoartritis sendi panggul; pasien berusia 78 tahun dengan penyakit jantung paru dan dalam kondisi umum yang buruk; dan pasien dengan kehilangan fiksasi internal tiga minggu setelah fiksasi internal. Semua 31 pasien menjalani perawatan bedah darurat atau awal. Waktu pembedahan dalam kelompok ini adalah 2-118 jam dari cedera, dengan rata-rata 24,5 jam.
1.3 Metode pembedahan
Setelah anestesi berhasil, pasien ditempatkan terlentang di meja operasi dengan pinggul yang terkena ditinggikan. Pertama, deformitas rotasi eksternal yang diperpendek dikoreksi dengan menculik tungkai yang terkena dalam posisi diluruskan dan menculik tungkai yang terkena dalam rotasi internal. Dua atau tiga pin pemandu dimasukkan di sepanjang leher femoralis dengan bantuan pemandu paralel. Mesin X-ray C-arm harus digunakan untuk melihat leher femoralis dalam posisi ortogonal, dan kemudian anggota tubuh yang terkena harus dilenturkan dan diculik dalam posisi katak untuk mengamati posisi pin pemandu dalam posisi aksial leher femoralis. Setelah semua puas, kedalaman pin pemandu diukur dan 2-3 paku berulir bertekanan berongga dapat disekrup. Jika reposisi awal buruk beberapa kali, reposisi insisional terbatas dapat dipertimbangkan sambil memperlihatkan tulang longitudinal di bawah trokanter mayor dan memperlihatkan garis fraktur anterior. Setelah reposisi yang memuaskan dan fiksasi internal yang kuat, perdarahan dan gumpalan darah dalam rongga sendi akan meningkatkan tekanan dalam rongga sendi, menghasilkan apa yang disebut “efek temponade”, sehingga tusukan intra-artikular harus dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam rongga sendi, yang memiliki efek tertentu dalam mengurangi kejadian nekrosis kepala femoral.
1.4 Perawatan pasca operasi
Pasca operasi, kenakan sepatu “ding” dan rem pinggul dan lutut yang terkena di bilik eksternal. Selain penerapan antibiotik, oleskan obat untuk meningkatkan mikrosirkulasi. Tindakan pencegahan lainnya sama dengan perawatan pasca operasi fraktur secara umum.
2. Hasil
Masa tindak lanjut rata-rata dari 31 pasien adalah 16,5 bulan (8-36 bulan). 28 pasien dengan operasi fiksasi internal menunjukkan reposisi fraktur anatomis pada sinar-X. 26 kasus mengalami penyembuhan tulang dan 1 kasus mengalami fraktur yang tidak dapat disembuhkan, dan 1 kasus mengalami nekrosis iskemik pada kepala femoral.
3. Diskusi
3.1 Apakah akan melakukan fiksasi fraktur internal atau artroplasti buatan
Untuk sebagian besar pasien dengan fraktur leher femoralis, KR Dai [1] et al. percaya bahwa fiksasi internal yang efektif masih harus menjadi pengobatan pilihan untuk fraktur leher femoralis segar. [Haidukewych GJ [5] et al. menyimpulkan bahwa pendekatan bedah untuk fraktur leher femoralis intrakapsular harus dipilih sesuai dengan kondisi pasien (usia lebih penting daripada tingkat perpindahan fraktur), dan untuk pasien di bawah 70 tahun, sekrup tulang kanselus harus digunakan terlebih dahulu untuk fiksasi, terlepas dari perpindahan fraktur; untuk pasien di atas 70 tahun dengan pasien di atas 70 tahun dengan perpindahan, artroplasti harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Khusus untuk pasien dengan fraktur subtrochanteric, reduksi anatomi dan fiksasi internal yang kuat harus dicoba untuk alasan berikut: (1) Meskipun penggantian sendi buatan dapat menggerakkan anggota tubuh dan menahan beban sebagian sesegera mungkin dan mengurangi komplikasi bed-rest. Namun, dengan pengembangan bahan fiksasi internal dan perbaikan teknik bedah yang berkelanjutan, fiksasi internal kontemporer dapat sepenuhnya memenuhi persyaratan di atas. Tingkat penyembuhan fraktur juga sangat meningkat. Sebagian besar literatur saat ini melaporkan tingkat penyembuhan pasca operasi 85%-95% untuk fraktur leher femoralis, 93% untuk Cassebaum [4] dan 96% untuk Asnis [4]. Tingkat penyembuhan pasca operasi fraktur kami adalah 92,8%, tetapi karena jumlah kasus yang sedikit, maka perlu dieksplorasi lebih lanjut. (2) Meskipun tingkat nekrosis iskemik kepala femoralis yang tinggi terjadi pada fraktur tinggi, kurang dari 50% pasien yang memerlukan perawatan lebih lanjut karena gejala [2]. (3) Meskipun dihadapkan pada fraktur yang tidak dapat disembuhkan, dalam kasus fraktur intrakapsular, lokasi fraktur tidak memiliki efek yang signifikan pada penyembuhan atau jarang terjadi [3]. Dan kelompok pasien ini termasuk pasien dengan fraktur yang tidak bermutu tinggi. Selain itu, pengobatan yang diterima tidak hanya penggantian sendi buatan. (4) Penggantian sendi buatan relatif lebih traumatis dan kehilangan darah, menghadapi kemungkinan revisi, dan tidak sekali jalan. Tentu saja, jika pasien tidak dapat diposisikan ulang secara memuaskan dan diperbaiki dengan kuat atau jika pasien dalam kondisi umum yang buruk dan diperkirakan tidak dapat mentolerir operasi lain, atau jika pasien menderita gangguan mental dan tidak dapat bekerja sama, kami memilih penggantian sendi buatan. Selain itu, untuk pasien berusia di atas 65 tahun, rencana perawatan individual dapat dibuat berdasarkan kondisi di atas. Indikasi relatif dan absolut yang spesifik dapat ditemukan dalam Kay’s Surgery, edisi ke-8, dan diakui secara internasional.
3.2 Prinsip-prinsip fiksasi internal untuk mereset fraktur leher femur
Prinsip fiksasi internal untuk mengatur ulang fraktur leher femur adalah reduksi anatomi invasif minimal awal dengan fiksasi kuku multipel yang wajar. Pembedahan dini atau akut kondusif untuk pemulihan distorsi vaskular pasca fraktur, kompresi atau kejang sesegera mungkin; reposisi anatomi maksimum dapat memperoleh area kontak maksimum, yang kondusif untuk rekonstruksi aliran darah kepala femoralis dan merupakan kondisi penting untuk keberhasilan fiksasi internal; fiksasi internal yang kokoh, terutama fiksasi internal sekrup kompresi berongga multipel yang telah populer secara luas dalam beberapa tahun terakhir, mencapai hasil bedah yang baik. Penggunaan beberapa sekrup kompresi berongga pada kelompok ini mencapai hasil pembedahan yang baik dan menegaskan pandangan ini.
3.3 Kebutuhan untuk tempat tidur traksi ortopedi
Dalam pengalaman kami, traksi pra-operasi yang diperlukan dan anestesi intraoperatif yang baik adalah prasyarat untuk mendapatkan reposisi anatomis, yang merupakan kondisi penting untuk keberhasilan fiksasi internal. Untuk alasan ini, kami meninggalkan metode reposisi sebelumnya dengan bantuan tempat tidur traksi ortopedi. Metode ini tidak kondusif untuk penyesuaian fleksibel dari posisi anggota tubuh yang terkena, gerakan terbatas dari pinggul yang terkena, pilihan metode reposisi yang berbeda yang tidak memadai, dan traksi yang tidak akurat. Sambil berbaring terlentang di atas meja operasi umum, dimungkinkan untuk menggunakan metode Whitman untuk melakukan traksi pada anggota tubuh yang terkena, sambil menambahkan kontraksi balik pada akar paha, dan setelah panjang asli anggota tubuh dipulihkan, lakukan rotasi internal dan reset abduksi. Lebih penting lagi, jika metode ini tidak baik, metode Whitman yang dimodifikasi dapat dipilih, yaitu traksi dengan pinggul dan lutut tertekuk pada posisi 90. Rotasi internal atau eksternal yang tepat dari tungkai yang terkena untuk mengoreksi kemiringan posterior atau anterior, untuk mendapatkan tingkat maksimum reset yang memuaskan.
3.4 Keuntungan dan kerugian fluoroskopi katak pada pinggul yang terkena dalam pembedahan
Fluoroskopi katak pada pinggul yang terkena dampak mengadopsi posisi proyeksi di mana pinggul dan lutut difleksikan dan paha diputar secara eksternal hingga 30 derajat dari meja. Selain itu, keunggulan fluoroskopi pinggul yang terkena dalam posisi katak juga dapat tercermin dalam posisi pin pemandu dekompresi inti meduler kepala femoralis, posisi pin pemandu fiksasi DCS, dan operasi perangkat fiksasi internal lainnya untuk fraktur leher femoralis. Kerugiannya adalah bahwa pasien bedah dan staf medis menerima lebih banyak radiasi dari sinar-X, dan perlindungan harus diperkuat.
Kesimpulannya, reposisi yang dibantu fluoroskopik dari pinggul yang terkena dalam posisi katak memungkinkan reposisi maksimum dan menyederhanakan operasi fluoroskopik intraoperatif; pengobatan yang lebih disukai untuk fraktur leher femoralis segar adalah reposisi fraktur fiksasi internal sekrup berongga.