Pada tahun 2005, jurnal medis internasional terkemuka, Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), menerbitkan survei internasional [1] yang mengungkapkan pilihan pengobatan ahli bedah ortopedi Amerika Utara pada saat itu untuk fraktur leher femoralis yang tergeser (Taman tipe III dan IV) pada orang tua. Survei menemukan bahwa dokter yang disurvei sepakat tentang hubungan antara usia pasien dan fiksasi internal / artroplasti, memilih fiksasi internal untuk fraktur leher femoralis yang tergeser pada pasien berusia <60 tahun dan artroplasti prostetik untuk pasien berusia >80 tahun; paku berongga paralel (Beberapa sekrup) adalah pilihan yang paling banyak digunakan untuk fiksasi internal dan hemiarthroplasti unipolar adalah pilihan yang paling banyak digunakan untuk artroplasti. Dalam hal kesulitan teknis pembedahan, penggantian pinggul total dianggap paling sulit, dan yang relatif mudah adalah fiksasi internal sistem kompresi geser dan hemiarthroplasty unipolar; dalam hal kesulitan revisi kegagalan pembedahan, revisi penggantian pinggul total masih dianggap yang paling sulit, dan yang relatif mudah adalah fiksasi internal paku berlubang dan revisi hemiarthroplasty. Sebagian besar dokter percaya bahwa operasi fiksasi internal lebih unggul daripada artroplasti prostetik dalam hal waktu operasi, kehilangan darah, dan tingkat infeksi; artroplasti prostetik dianggap lebih unggul daripada fiksasi internal dalam hal fungsi dan nyeri. Selain itu, ada perbedaan pendapat yang luas mengenai pendekatan bedah, jenis fiksasi internal, jenis sendi buatan, dan banyak aspek lainnya. Sebuah studi sebelumnya [2] menunjukkan bahwa pada pasien dengan mobilitas pra-cedera yang baik, 41% perawatan yang dipilih oleh dokter adalah bipolar hemiarthroplasty, 37% adalah fiksasi internal, 32% adalah unipolar hemiarthroplasty, 16% adalah total hip, dan 74% disemen; pada pasien dengan mobilitas yang buruk, 94% adalah unipolar hemiarthroplasty, 8% adalah bipolar hemiarthroplasty, 1% adalah fiksasi internal, dan 46% adalah disemen. 46%. Apa saja kemajuan penelitian terbaru tentang fiksasi internal dan sendi buatan saat ini? Artikel ini mencoba mengulas ulasan tersebut.
1. Fiksasi internal dan sendi buatan
Usia pasien adalah salah satu faktor terpenting yang mempengaruhi pilihan pengobatan. Pasien yang lebih muda dengan fraktur leher femoralis memiliki penyakit dasar yang lebih ringan, kualitas tulang yang baik, dan seringkali membutuhkan pemulihan fungsional yang lebih baik. Pada pasien-pasien ini, telah dilaporkan bahwa fiksasi internal fraktur harus dilakukan dalam waktu 8 jam setelah diagnosis untuk meminimalkan kejadian nekrosis kepala femoral [3,4]. Pada pasien yang lebih muda dengan fraktur leher femoralis, fiksasi internal fraktur masih menjadi pilihan utama pengobatan, sementara pada pasien yang lebih tua sering terjadi trade-off antara fiksasi internal dan artroplasti buatan.
Pasien yang lebih tua memiliki kualitas tulang yang lebih buruk, dan penelitian telah menemukan bahwa pasien yang lebih tua dengan fraktur leher femoralis osteoporosis yang diobati dengan fiksasi internal memiliki tingkat non-penyembuhan lebih dari 30% [5]. Bahkan jika fraktur sembuh dengan baik, ini tidak berarti pemulihan fungsional yang baik: pada sekitar 66% kasus, anggota tubuh yang sembuh memendek, pada 39% kasus sudut batang leher sembuh ke dalam, dan pemendekan anggota tubuh bagian bawah lebih dari 5 mm disertai dengan gangguan fungsi pinggul [6,7]. Meskipun rasa sakit dan fungsi setelah fiksasi internal mirip dengan artroplasti [8], tingkat revisi paksa pada tahun ke-13 adalah 33% untuk fiksasi internal yang gagal dibandingkan dengan 24% dan 6,75% untuk penggantian pinggul total, masing-masing [9], membuat tingkat revisi lebih buruk untuk fiksasi internal daripada artroplasti [8,10,11]. Meskipun biaya awal artroplasti pinggul total lebih tinggi, mengingat biaya operasi sekunder untuk fiksasi internal dan pemulihan fungsional pinggul yang buruk, artroplasti pinggul total lebih hemat biaya daripada fiksasi internal pelapisan ulang dalam jangka panjang [10].
Pasien lansia dengan fraktur leher femoralis dapat mencapai fungsi pinggul yang lebih baik dan komplikasi yang lebih sedikit dengan artroplasti prostetik, dengan tidak ada perbedaan atau sedikit peningkatan mortalitas pada 1 tahun dibandingkan dengan fiksasi internal reduksi [8,10,12]. Artroplasti buatan disertai dengan risiko infeksi yang lebih tinggi, perdarahan dan waktu operasi yang lama [8]. Oleh karena itu, studi saat ini terhadap fraktur leher femur Garden I dan Garden III IV pasien di bawah 65 tahun.
III IV di bawah 65 tahun sebagian besar diberikan perawatan fiksasi internal, dan artroplasti sebagian besar dipilih untuk pasien Garden III IV yang berusia lebih dari 80 tahun [1]. Pilihan antara fiksasi internal dan artroplasti untuk pasien Garden III IV yang berusia antara 65 dan 80 tahun memerlukan kombinasi faktor-faktor seperti apakah lokasi fraktur terjadi di bawah kepala, di leher, atau di dasar, serta kondisi fisik pasien dan penyakit yang sudah ada sebelumnya. Bukti baru tentang pilihan antara fiksasi internal dan artroplasti akan dilaporkan dalam studi masa depan dari uji klinis terkontrol acak multisenter besar, seperti Preferensi Fraktur Pinggul untuk Artroplasti Pinggul Total atau Studi Artroplasti Kepala Femoralis (KESEHATAN), studi pemilihan implan Fiksasi Internal Pengobatan Fraktur Pinggul (FAITH)”.
2. Pilihan fiksasi internal
Implan fiksasi internal yang ideal harus memberikan kompresi ujung yang patah, ketahanan terhadap perpindahan dan stabilitas rotasi, dan pilihannya adalah beberapa sekrup kompresi (CS), sekrup pinggul geser dan pelat lateral (SHS-P), dan pelat pengunci femoralis proksimal (LPFP), dll. CS dan SHS-P memungkinkan ujung yang patah meluncur di sepanjang sumbu longitudinal fiksasi internal, menerjemahkan berat ke dalam kompresi ujung yang patah; LPFP adalah fiksasi yang kuat pada ujung fraktur.
Teknik CS adalah teknik fiksasi internal yang paling banyak digunakan, dengan keuntungan memberikan kompresi ujung yang terputus dan ketahanan terhadap rotasi, trauma minimal, perlindungan suplai darah sisa, dan kemudahan operasi perbaikan sekunder setelah kegagalan; kerugiannya adalah kecenderungan sekrup untuk menembus kepala femoralis selama operasi pembedahan, seringnya pencabutan paku yang menyebabkan fraktur tidak menyatu, dan kemungkinan pemendekan ekstremitas bawah [13]. Teknik ini membutuhkan bentuk zigzag terbalik paralel antara tiga sekrup dan kuku posterior dan inferior harus dekat dengan tulang kortikal dalam jarak 3 mm [14]. Telah dilaporkan [15] bahwa teknik CS lebih cocok untuk fraktur Pauwel tipe I, di mana ujung yang terputus dominan tekanan dan sekrup dapat dengan mudah ditempatkan pada sudut kanan ke bagian tersebut, sedangkan untuk fraktur Pauwel tipe III, di mana ujung yang terputus dominan geser, kejadian nonunion dengan sistem fiksasi internal seperti SHS-P secara signifikan lebih rendah daripada dengan teknik CS (8% versus 19%).
SHS-P dan sistem fiksasi internal serupa lainnya diklasifikasikan sebagai “implan sudut tetap”. Seperti disebutkan sebelumnya, fraktur Pauwel tipe III lebih cocok untuk SHS-P [13,15]. SHS-P mungkin memerlukan revisi sekunder yang lebih sedikit daripada CS [16]. Hasil tindak lanjut jangka pendek menunjukkan bahwa SHS-P menghasilkan tingkat penyembuhan yang lebih tinggi dan tingkat revisi yang lebih rendah dibandingkan dengan CS, tetapi tampaknya ada kecenderungan tingkat nekrosis femoralis yang lebih tinggi [20, 21] Kerugian SHS-P termasuk resistensi yang buruk terhadap rotasi, gangguan suplai darah, dan pemendekan ekstremitas bawah [17].
LPFP berbeda dari 2 teknik fiksasi internal di atas karena tidak memberikan kompresi dinamis, melainkan fiksasi yang kuat pada ujung yang terputus. Beberapa studi biomekanik eksperimental [18,19] menemukan bahwa LPFP dapat menahan tekanan yang lebih besar, termasuk gaya tekan dan rotasi, dibandingkan dengan CS dan fiksasi internal sudut tetap. Namun, juga telah dilaporkan [22] bahwa LPFP, meskipun lebih baik dalam mempertahankan reposisi tetap, memiliki risiko lebih tinggi dari fraktur fiksasi internal dan fraktur subrotor dengan skor fungsi pinggul yang buruk, mungkin karena masking stres yang terlalu menonjol yang menghambat pergerakan mikro dari ujung yang terputus.
Secara umum, teknik CS masih merupakan teknik yang paling klasik dan banyak digunakan untuk mengobati fraktur leher femur pada lansia; SHS dan teknik fiksasi internal sudut tetap lainnya mungkin lebih unggul daripada teknik CS dalam beberapa kasus, tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan; LPFP yang diterapkan pada fraktur leher femoralis pada lansia masih kurang memiliki bukti klinis yang kuat.
3.Sendi buatan
Komplikasi penggantian pinggul buatan untuk patah tulang leher femoralis lansia terutama meliputi infeksi, dislokasi prostesis, fraktur periprostetik, keausan asetabular, dan pelonggaran aseptik. Menurut database Swedish National Hip Arthroplasty Registry (SHAR) [23], tingkat operasi ulang tindak lanjut 18 bulan untuk hemiarthroplasty untuk fraktur leher femoralis lansia antara tahun 2005 dan 2010 adalah 3,8% dan tingkat revisi adalah 3,0%, termasuk 1,68% dislokasi prostetik, infeksi 1,18%, fraktur periprostetik 0,56%, keausan asetabular 0,18%, nyeri 0,07%, pelonggaran aseptik 0,04%, dan komplikasi lainnya 0,09%. Faktor risiko untuk operasi ulang adalah laki-laki, riwayat pembedahan lokal (artroplasti tahap kedua setelah fiksasi internal yang gagal), <85 tahun, fiksasi non-semen, dan prostesis bipolar; faktor risiko untuk dislokasi prostesis adalah riwayat pembedahan lokal, <75 tahun, dan prostesis bipolar, sedangkan prostesis yang disemen dan operasi anterior secara signifikan mengurangi risiko dislokasi; Faktor risiko infeksi adalah riwayat operasi lokal, <75 tahun, dan prostesis bipolar; dan 1 tahun pasca operasi Faktor risiko kematian adalah laki-laki, gangguan kognitif, sedangkan usia <85 tahun dan skor American Society of Anesthesiologists (ASA) yang rendah secara signifikan mengurangi risiko kematian pada 1 tahun pasca operasi. Menurut database National Artificial Joint Replacement Registry (NJR) [24], total 4323 pasien lansia dengan mobilitas fraktur leher femoralis yang baik menjalani artroplasti pinggul total antara tahun 2003 dan 2010, dengan 42,4% disemen, 28,9% tidak disemen, dan 26,9% tidak disemen. 9% tidak disemen, dan 26,2% prostesis hibrida; 49,5% dengan kepala femoralis 28 mm, 30 mm Tingkat revisi 5 tahun adalah 3,25%, dan alasan revisi adalah 30% dislokasi, 16% infeksi, pelonggaran aseptik, 11% fraktur peri-prostetik, dan 8% fraktur peri-prostetik. 11%, dan 8% untuk fraktur periprostetik. Tingkat kelangsungan hidup prostesis 5 tahun mendekati 98% untuk prostesis yang disemen dan mendekati 95% untuk prostesis yang tidak disemen. Faktor risiko untuk revisi adalah prostesis non-semen, usia <75 tahun, dan prostesis non-logam-polietilen, sedangkan ukuran permukaan penahan berat dan diameter kepala femoralis bukan merupakan faktor risiko untuk revisi. Faktor risiko untuk mortalitas pasca operasi 90 hari adalah 3,2%. Faktor risiko untuk mortalitas 90 hari termasuk skor ASA yang lebih tinggi, laki-laki, usia >75 tahun, prostesis logam-polietilen, dan pembedahan pendekatan posterior. Data di atas menunjukkan bahwa artroplasti pinggul total adalah pilihan yang baik untuk pasien berusia <75 tahun dengan fraktur leher femoralis dan skor ASA yang rendah; fiksasi semen dari prostesis batang femoralis tidak mempengaruhi mortalitas perioperatif tetapi mengurangi kelangsungan hidup prostetik jangka menengah. Informasi dari database Australian Orthopaedic Society-National Artificial Joint Replacement Registry [25] menunjukkan bahwa tingkat revisi 9 tahun untuk artroplasti buatan adalah 4,3% untuk bipolar hemiarthroplasty dibandingkan dengan 7,7% untuk unipolar hemiarthroplasty dan 8% untuk total hip. Alasan kegagalan hemiarthroplasty unipolar adalah 50,6% untuk prostesis longgar, 17,3% untuk patah tulang, 10,4% untuk dislokasi, 9,3% untuk infeksi, 6,9% untuk rasa sakit, dan 3% untuk keausan tulang rawan; alasan kegagalan hemiarthroplasty bipolar adalah 23,5% untuk prostesis longgar, 22,1% untuk patah tulang, 17,4% untuk dislokasi, 18,8% untuk infeksi, 8,7% untuk nyeri, dan 4,7% untuk keausan tulang rawan. persen. Data dari Italian National Artificial Joint Replacement Registry [25] menunjukkan bahwa tingkat revisi 9 tahun setelah artroplasti adalah 3% pada hemiarthroplasty dan 7% pada total hip. Penyebab kegagalan prostesis pada pinggul hemi adalah 16,7% untuk pelonggaran prostesis, 5,3% untuk fraktur, 42,7% untuk dislokasi, 7,62% untuk infeksi, dan 17,5% untuk keausan tulang rawan. Data dari sampel kecil dari dua rumah sakit di Amerika Serikat [26,27] menunjukkan bahwa usia rata-rata pasien yang menjalani artroplasti pinggul total dalam satu laporan adalah 78 tahun, dengan tindak lanjut rata-rata 15,8 bulan, tingkat kematian keseluruhan 58%, dan tingkat revisi keseluruhan 1,3%, karena infeksi dan keausan asetabular, masing-masing; tingkat komplikasi keseluruhan pasien yang menjalani hemiarthroplasty dalam laporan lainnya adalah 16. Dalam laporan lain, tingkat komplikasi keseluruhan pasien yang menjalani hemiarthroplasty adalah 16,1% (sebagian besar dislokasi), dan tingkat kematian pada 2 tahun setelah operasi adalah 8,1%, sedangkan rasio kepala ke leher yang lebih kecil merupakan faktor risiko dislokasi. 4 . Hemiprostesis dan prostesis pinggul total Banyak penelitian [1,9,28-30] telah mengkonfirmasi bahwa prostesis hemi-acetabular lebih unggul daripada prostesis pinggul total dalam hal waktu operasi, perdarahan, dan dislokasi; namun, mereka lebih rendah daripada prostesis pinggul total dalam hal tingkat revisi, nyeri lokal, fungsi pinggul, kesehatan pasien secara keseluruhan, dan mortalitas 1 tahun. Tidak ada perbedaan antara keduanya dalam aspek lain. Satu studi [31] bahkan melaporkan bahwa tingkat kelangsungan hidup prostetik selama 20 tahun sebesar 84% dicapai pada pasien dengan fraktur leher femoralis yang diobati dengan artroplasti pinggul total tanpa riwayat operasi lokal. Meskipun insiden dislokasi prostetik setelah artroplasti pinggul total tampaknya lebih tinggi daripada hemiarthroplasty, sebagian besar dislokasi prostesis pinggul total dapat diposisikan ulang dengan perawatan nonoperatif, sedangkan sebagian besar hemiarthroplasti bipolar perlu diposisikan ulang dengan operasi sekunder. Khususnya, studi uji klinis terkontrol secara acak tentang masalah ini [32] menemukan bahwa prostesis pinggul total yang disemen sedikit lebih buruk daripada hemiarthroplasti bipolar yang disemen dalam hal perdarahan dan waktu operasi, tetapi memiliki peningkatan yang lebih signifikan dalam fungsi pinggul pasca operasi, tanpa perbedaan yang signifikan dalam berbagai komplikasi lain dan tingkat kematian, jadi hemiarthroplasti bipolar yang disemen mungkin tidak secara signifikan lebih buruk daripada total Hemiarthroplasti non-semen lebih buruk daripada prostesis pinggul total dalam hal nyeri lokal, jadi tidak ada bukti konklusif untuk mengkonfirmasi apakah perbedaan antara total dan hemiarthroplasti ini disebabkan oleh penggunaan semen tulang. Namun, beberapa penelitian [25] juga menyimpulkan bahwa prostesis pinggul total menghasilkan tingkat revisi yang lebih tinggi daripada prostesis hemi-asetabular dan telah merekomendasikan artroplasti hemi-asetabular pendekatan anterior untuk pasien dengan fraktur leher femur yang berusia >75 tahun. Dengan merangkum berbagai penelitian [10,12,34] laporan menunjukkan bahwa artroplasti pinggul total harus diberikan kepada pasien dengan fraktur leher femoralis yang berusia 70 hingga 80 tahun dengan mobilitas dan status mental yang baik dan dalam kondisi sehat secara umum, sementara artroplasti pinggul hemi harus diberikan kepada pasien berusia 80 tahun atau lebih dengan mobilitas atau status mental yang buruk.
5 . Prostesis yang disemen tulang dan prostesis yang tidak disemen tulang
Perlu dicatat bahwa semua penelitian tentang fiksasi prostesis yang disemen versus tidak disemen telah menggunakan prostesis hemi-acetabular, termasuk prostesis bipolar dan unipolar. Fiksasi prostetik non-semen memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi, termasuk fraktur periprostetik, nyeri paha, penurunan prostetik, dan operasi revisi sekunder, dan pemulihan fungsi pinggul pasca operasi lebih buruk dibandingkan dengan fiksasi prostetik yang disemen; tidak ada perbedaan antara keduanya dalam hal mortalitas, meskipun partikel semen telah dilaporkan secara signifikan menyebabkan obstruksi paru dan penurunan kadar oksigen dalam darah [35]; fiksasi prostetik non-semen memiliki waktu operasi yang lebih pendek dan lebih sedikit perdarahan [11,23,30,33,36-44]. Beberapa penelitian [45-47] juga melaporkan bahwa tingkat komplikasi keseluruhan setelah hemiarthroplasty yang tidak disemen mendekati tingkat nyeri lokal. Secara keseluruhan, jenis yang disemen secara signifikan lebih baik daripada jenis yang tidak disemen sejauh menyangkut prostesis hemiacetabular.
6.Hemip unipolar dan prostesis bipolar
Saat ini, prostesis bipolar sebagian besar digunakan untuk hemiarthroplasty pada pasien lansia dengan fraktur leher femoralis, dan survei telah menunjukkan bahwa hampir 90% pasien dapat memperoleh fungsi pinggul dan standar hidup yang sama seperti sebelum cedera melalui hemiarthroplasty bipolar [48,49]. Studi perbandingan antara penggantian prostesis bipolar dan unipolar [36,50-56] menemukan bahwa prostesis unipolar tidak berbeda dari prostesis bipolar dalam hal dislokasi pasca operasi dan tingkat operasi ulang, sementara jenis kelamin, usia, dan pengalaman operator bukan merupakan faktor risiko; prostesis bipolar memiliki tingkat keausan asetabular yang lebih rendah; pasien dengan fraktur dengan riwayat operasi lokal memiliki peningkatan risiko dislokasi pasca operasi dan operasi sekunder setelah hemiarthroplasty; dan keduanya memiliki risiko lebih tinggi untuk melonggarkan prostesis, Tidak ada perbedaan dalam infeksi dalam, tingkat revisi, trombosis vena dalam, atau mortalitas; peningkatan fungsi pinggul setelah penggantian prosthesis bipolar mungkin lebih baik daripada prosthesis unipolar, tetapi masih kontroversial. Namun, beberapa penelitian [57] melaporkan bahwa risiko dislokasi lebih rendah dengan penggantian prosthesis bipolar dibandingkan dengan penggantian prosthesis unipolar, bahwa tingkat revisi secara signifikan lebih rendah dengan penggantian prosthesis bipolar dibandingkan dengan prosthesis unipolar [25,51,52], dan bahwa tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih baik dengan prosthesis bipolar dibandingkan dengan prosthesis unipolar (62,9% berbanding 40,0%) [58], terutama pada pasien berusia <75 tahun, di mana perbedaan ini lebih signifikan. Penggantian prostesis bipolar memiliki keausan asetabular yang lebih baik daripada prostesis unipolar, tetapi memiliki risiko lebih tinggi terhadap dislokasi prostesis, infeksi, fraktur periprostetik, dan revisi [24]. Menggabungkan bukti penelitian di atas, prosthesis hemi hip bipolar mungkin tidak memiliki keunggulan yang signifikan dibandingkan dengan prosthesis unipolar, dan penelitian yang lebih mendalam diperlukan di masa depan; bahkan jika memang memiliki beberapa keunggulan dalam hal fungsi pinggul dan keausan asetabular, profil efektivitas biayanya perlu dipertimbangkan, dan tidak ada bukti penelitian tentang efektivitas biaya penggantian prosthesis bipolar dibandingkan dengan penggantian prosthesis unipolar. Ringkasan Singkatnya, kami percaya bahwa untuk pasien yang berusia kurang dari 65 tahun dengan mobilitas yang baik dan tidak ada artritis osteoporotik, dan untuk pasien tanpa perpindahan fraktur yang signifikan, prioritas harus diberikan pada perawatan fiksasi internal, dengan fiksasi internal spesifik yang dipilih dengan mengacu pada fraktur. Untuk pasien yang berusia lebih dari 80 tahun, dengan mobilitas yang buruk dan penyakit artritis osteoporotik, harus dipertimbangkan prostesis hemi pinggul yang disemen, dan pilihan unipolar dan bipolar dapat didasarkan pada mobilitas dan kondisi ekonomi pasien; untuk pasien yang berusia antara 65-80 tahun, dengan perpindahan yang jelas dari patah tulang tipe subhead, mobilitas yang baik dan kondisi ekonomi, penggantian pinggul total dapat dipertimbangkan. Kesimpulannya, untuk mendapatkan hasil yang baik, kita perlu memilih perawatan yang paling cocok untuk pasien sesuai dengan kondisi spesifik pasien, termasuk kondisi umum, usia, penyakit yang ada bersamaan, kemampuan hidup, jenis patah tulang lokal, kualitas tulang dan faktor lainnya, dan jika operasi diperlukan, kita harus memiliki kondisi pembedahan yang baik, teknik bedah yang sangat baik, dan perawatan perioperatif yang komprehensif untuk mendapatkan hasil yang baik, bukan hanya melakukan operasi.