Kemajuan dalam pengobatan Tiongkok dan Barat untuk penyakit Crohn
Penyakit Crohn (CD) adalah penyakit granulomatosa inflamasi kronis pada saluran pencernaan yang etiologinya tidak diketahui, yang dapat menyerang bagian mana pun dari saluran pencernaan, terutama ileum terminal dan hemikolektum kanan. Pada tahap awal penyakit ini, respons inflamasi adalah manifestasi utama, dan seiring perkembangan penyakit melalui episode berulang dan remisi, komplikasi seperti perforasi, striktur usus, obstruksi, dan pembentukan fistula dapat terjadi.
Prinsip utama pengobatan adalah mengendalikan fase aktif penyakit, mencegah dan mengendalikan komplikasi, serta meningkatkan kualitas hidup. Dengan penelitian mendalam mengenai patogenesis CD dan obat-obatan baru, telah ada banyak kemajuan dalam pengobatan CD. Artikel ini berfokus pada kemajuan dalam pengobatan penyakit Crohn dalam beberapa tahun terakhir.
1. Perawatan umum dan terapi diet
Berhenti merokok adalah salah satu tindakan yang sangat penting. Penekanan diberikan pada modifikasi pola makan dan suplementasi nutrisi, nutrisi tinggi, diet rendah atau tanpa ampas, asam folat, vitamin B2 dan multivitamin lainnya serta elemen jejak. Penelitian telah menunjukkan bahwa penerapan diet unsur (nutrisi gastrointestinal lengkap) dapat memberikan suplemen nutrisi kepada pasien sambil mengendalikan aktivitas lesi dan sangat cocok untuk CD usus kecil tanpa komplikasi lokal.
Nutrisi parenteral lengkap hanya digunakan untuk malnutrisi parah, fistula usus dan sindrom usus pendek, dan tidak boleh diterapkan terlalu lama. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa nutrisi parenteral total dan diet unsur usus tidak hanya meningkatkan asupan nutrisi dalam tubuh dan memperbaiki status nutrisi, tetapi juga mengurangi beban antigenik dalam lumen usus dan mengurangi respons inflamasi, sekaligus memperbaiki status nutrisi sistemik dan membantu pemulihan lesi.
Pengujian alergen makanan ditekankan. Pemeriksaan klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa banyak pasien yang tidak alergi terhadap ikan, udang dan kepiting, tetapi terhadap makanan bertepung. Inilah sebabnya mengapa sangat penting untuk melakukan tes alergen makanan.
2. Sediaan asam salisilat
Sediaan asam salisilat memiliki sejarah panjang sebagai obat lini pertama tradisional untuk pengobatan pasien dengan CD ringan hingga sedang, terutama terdiri dari salazosulfapyridine (SASP) dan asam 5-aminosalisilat atau mesalazine (5-ASA). neuropati perifer, dll.
Ada formulasi pelepasan terkontrol 5-ASA yang baru dikembangkan, seperti mesalazine, yang melepaskan molekul obat secara lokal di ileum terminal dan usus besar dan cocok untuk perawatan pemeliharaan pada pasien dengan bentuk ileokolik ringan dan dalam remisi CD. Obat 5-ASA tidak pasti kemanjurannya untuk pemeliharaan dalam remisi.
3. Glukokortikoid
Glukokortikoid efektif dalam mengendalikan aktivitas penyakit, tetapi tidak dapat digunakan untuk terapi pemeliharaan. Glukokortikoid ini sebagian besar digunakan pada pasien dengan penyakit sedang atau berat dari semua jenis, serta pada pasien dengan penyakit ringan hingga sedang yang gagal merespons sediaan asam aminosalisilat, dan terutama mencakup glukokortikoid tradisional (misalnya prednison, hidrokortison) dan glukokortikoid baru (budesonide).
Glukokortikoid konvensional adalah obat pilihan untuk menginduksi remisi CD sedang hingga berat. 60% hingga 80% pasien mulai menunjukkan efek 10-14 d setelah prednison, tetapi komplikasi serius seperti insufisiensi adrenokortikal, osteoporosis, hipertensi, diabetes, tukak lambung, infeksi dan gangguan kejiwaan dapat terjadi selama penggunaan jangka panjang.
Untuk mengurangi kejadian reaksi yang merugikan, para peneliti telah mengembangkan glukokortikoid baru dengan bioaktivitas dan afinitas reseptor yang tinggi yang dapat dimetabolisme dengan cepat di hati setelah penyerapan dengan sedikit atau tanpa masuk ke dalam sirkulasi umum, yang mana tablet lepas-panjang budesonide adalah contoh yang khas. Obat ini dilepaskan secara perlahan-lahan di ileum terminal dan kolon asendens, dan efek samping sistemik berkurang secara signifikan karena 90% komponen obat dimetabolisme oleh hati. Prednison lebih efektif daripada budesonide dalam CD, tetapi kejadian reaksi merugikan secara signifikan lebih rendah dengan budesonide dibandingkan dengan prednison. Penggunaan hormon umumnya diruncingkan dan tingkat pengurangannya disesuaikan dengan respons pasien terhadap pengobatan. Untuk beberapa pasien dengan penyakit kambuhan, ketidakefektifan hormon atau ketergantungan selama pengobatan, penambahan agen imunosupresif juga dapat dipertimbangkan. Glukokortikoid (termasuk budesonide) juga tidak direkomendasikan untuk perawatan pemeliharaan karena beberapa reaksi yang merugikan.
4. Imunosupresan
Imunosupresan sebagian besar diindikasikan pada pasien yang refrakter atau tergantung pada terapi hormonal, atau yang memiliki fistula berulang. Ini juga dapat digunakan secara langsung, tetapi karena onset aksinya yang lambat, ini terutama digunakan untuk mempertahankan remisi, misalnya, dalam kombinasi dengan glukokortikoid untuk meningkatkan kemanjuran pada pasien dengan CD aktif.
MTX adalah penghambat sintesis folat dan efektif dalam mengendalikan CD aktif dan mencegah kekambuhan dalam remisi. MTX dapat digunakan dalam pengobatan pasien yang tergantung glukokortikoid atau tidak efektif dan pada pasien dengan CD yang resisten terhadap analog purin. Imunosupresan rentan terhadap reaksi pencernaan yang merugikan (termasuk mual, muntah, sakit perut, diare, stomatitis, dispepsia, dll.), kerusakan hati, penekanan sumsum tulang, nyeri tulang, dan reaksi merugikan lainnya, dan tes darah serta fungsi hati harus ditinjau secara teratur saat menggunakannya. Sebagian pasien tidak dapat mentolerirnya karena banyaknya efek samping.
5. Agen biologis
Dengan penelitian mendalam tentang patogenesis CD, pergeseran baru telah terjadi dalam pilihan obat perawatan klinis, dari obat anti-inflamasi tradisional ke transisi bertahap ke penggunaan agen biologis. Saat ini, agen faktor nekrosis anti-tumor klinis utama yang digunakan untuk mengobati CD adalah sebagai berikut: infliximab (IFX), adalimumab (ADA), tolimumab (Certolizumabpegol), natalizumab (Natalizumab), dll.
IFX adalah antibodi IgG1 chimeric IgG1 anti-human TNF-α tikus tanpa efek dosis, dan saat ini merupakan antibodi anti-TNF-α yang paling efektif dan banyak digunakan. Namun, penggunaan IFX meningkatkan kejadian infeksi, terutama pada mereka yang menggunakan obat imunosupresif dalam kombinasi, dan karena sifat imunogenik IFX itu sendiri, reaksi infus dan reaksi hipersensitivitas dapat terjadi selama pengobatan dan oleh karena itu dikontraindikasikan pada pasien dengan pneumonia, TBC, obstruksi usus dan neuritis optik.
Meskipun intervensi awal agen biologis memiliki dampak positif pada perjalanan penyakit, masih belum ada pengganti peran terapi imunosupresif klasik dalam pemeliharaan remisi jangka panjang. Banyak ahli menganjurkan penggunaan antibodi monoklonal anti-TNF yang dikombinasikan dengan agen imunosupresif dalam pengobatan awal pasien dengan CD sedang hingga berat sebagai cara untuk meningkatkan kemanjuran pengobatan, berdasarkan hasil studi klinis yang diperoleh dengan kombinasi IFX dan agen imunosupresif dalam pengobatan CD. Hasil studi klinis telah dipublikasikan.
Meskipun tidak ada uji klinis komparatif yang membandingkan beberapa agen anti-TNF, beberapa agen biologis tampaknya memiliki kemanjuran yang sama dalam mempertahankan remisi. Namun, IFX telah berada di pasar untuk waktu yang paling lama dan memiliki lebih banyak data dari studi klinis dan pengalaman aplikasi untuk pengobatan CD [11].
6. Obat antimikroba dan probiotik
Infeksi mikroba dianggap sebagai faktor potensial dalam pengembangan CD dan terapi antimikroba harus digunakan secara agresif pada pasien dengan ko-infeksi, penyakit parah dan CD dengan komplikasi seperti abses perut, antar-usus dan perianal dan fistula. Agen klinis yang paling umum digunakan adalah metronidazol dan kuinolon (siprofloksasin), yang pertama menghambat pertumbuhan bakteri anaerobik di usus dan bersifat imunosupresif, mempengaruhi kemotaksis leukosit dan memiliki efek yang baik pada lesi perianal; sedangkan siprofloksasin efektif untuk fistula.
Karena tingginya jumlah reaksi merugikan terhadap penggunaan jangka panjang keduanya, mereka umumnya digunakan secara klinis dalam kombinasi dengan obat terapeutik lainnya untuk jangka pendek. Dalam kasus infeksi parah yang terjadi bersamaan, antibiotik yang tepat, seringkali obat antibakteri spektrum luas yang canggih seperti meropenem, linezolid, dll., harus dipilih berdasarkan pengujian alergi obat. Perlu disebutkan bahwa metronidazol dianggap memiliki efek imunomodulator.
Probiotik mengkolonisasi usus manusia dan dapat mengatur gangguan mikro-ekologi dan mencegah diare dengan cara menolak detritus secara kompetitif. Beberapa metabolit juga dapat menstimulasi fungsi kekebalan non-spesifik tubuh dan meningkatkan kekebalan tubuh, memainkan peran sinergis dalam mempertahankan CD dalam remisi, dan sebagian besar digunakan untuk pengobatan pemeliharaan CD dalam remisi. Beberapa penulis percaya bahwa dukungan nutrisi dan probiotik tidak berpengaruh pada kekambuhan selama periode pemeliharaan.
7. Pengobatan Tradisional Tiongkok (TCM)
Ada sedikit penelitian dasar tentang penyakit ini di TCM. Meskipun tidak ada catatan nama penyakit Crohn dalam pengobatan Tiongkok kuno, ada diskusi yang kaya tentang pengobatan gejala penyakit yang serupa dan pemahaman yang lebih lengkap tentang etiologi dan patogenesisnya. Dalam “Kasus Pembedahan” karya Wang Ji, “Rasa sakit yang samar-samar di tianshu adalah gangren usus besar; sedikit daging yang naik di atasnya adalah karbunkel usus besar”. Dalam “Qi Xiu Liang Fang”, “Kebocoran adalah makna kebocoran, terkadang longgar, atau sebagai tenaga kerja untuk menyembuhkan; diare, saat air mengalir seperti kebocoran injeksi.”
Dalam Buku Pembunuhan Emas, dirangkum bahwa “karbunkel usus bengkak dan bengkak di perut bagian bawah, dengan rasa sakit seperti gonore ketika ditekan, buang air kecil mengatur diri sendiri, demam dan berkeringat dari waktu ke waktu, dan dingin yang ganas, dan denyut nadi lamban dan kencang, nanah belum terbentuk, dan dapat diletakkan, ketika ada darah; denyut nadi banjir, nanah telah menjadi”. Dalam “First Essentials of Medicine”: “Kemerahan dan rasa sakit di sekitar anus …… nanah yang keluar dari anus adalah sariawan.” Selain itu, dalam buku-buku medis kuno, sering terdapat penyakit “usus silang”, yang berarti bahwa air seni dan tinja keluar di tempat yang berbeda. Oleh karena itu, menurut gejalanya, dapat diklasifikasikan sebagai “sakit perut”, “diare”, “sariawan usus”, “darah dalam tinja”, “fistula anal”, dll. Gejala-gejalanya dapat diklasifikasikan sebagai “sakit perut”, “diare”, “sariawan usus”, “darah dalam tinja”, “fistula anal”, dll. Pasien dengan CD refrakter yang parah sering mengalami nyeri perut, diare, karbunkel usus, darah dalam tinja, dan fistula anal pada saat yang bersamaan.
Menurut pengobatan Tiongkok, penyakit ini sebagian besar disebabkan oleh kejahatan dari luar, pola makan yang buruk, gangguan emosi dan kekurangan pada organ dalam. Ini sering merupakan kombinasi dari kekurangan dan kenyataan, dengan bukti bersamaan atau gabungan, dan kunci patogenesis CD adalah kemacetan Qi dan darah, kelembaban dan kekurangan limpa dan ginjal.
Kekurangan pada organ-organ internal terutama disebabkan oleh kekurangan limpa. Ketika qi limpa rusak, kelembapan dihasilkan dari dalam, dan ketika kelembapan stagnan untuk waktu yang lama, sering berubah menjadi panas, yang mengobarkan kelembapan dan panas, stagnan di antara usus, mengganggu konduksi, dan bertempur dengan qi dan darah, merusak saluran darah, mengakibatkan stagnasi darah, kekalahan darah dan pembusukan daging, dan ulserasi internal. Pada waktunya, hal ini juga dapat mempengaruhi ginjal dan menyebabkan defisiensi limpa dan ginjal, sehingga sulit untuk disembuhkan. Oleh karena itu, kelembaban, stagnasi darah dan Qi, dan defisiensi limpa adalah kunci patogenesis penyakit ini. Pada gilirannya, ketika limpa kekurangan dalam mengangkut dan mentransformasikan, kelembaban akan muncul dari dalam, membentuk lingkaran setan.
Seperti yang dinyatakan dalam buku tersebut, “sariawan usus disebabkan oleh kelembaban, panas dan stasis darah di usus kecil” dan “luka tergantung pada limpa dan tanah”. Oleh karena itu, kami percaya bahwa penyebab sakit perut, diare, darah dalam tinja dan fistula anal terutama berpusat pada patologi limpa dan lambung, dengan limpa dan lambung yang berbalik mengangkat dan menurunkan, mencampurkan qi yang jernih di bagian bawah tubuh, mengakibatkan makanan dan diare, dan defisiensi tanah dan penggandaan kayu yang mengakibatkan sakit perut.
”Dingin, panas, lembab, makanan, qi dan darah menyumbat saluran pencernaan dan menguras limpa dan lambung. Oleh karena itu, pengobatan harus didasarkan pada penguatan limpa, manfaat qi dan mengolah tanah, ditambah dengan menyelesaikan nanah, menghalau kelembaban, menggerakkan qi dan menyegarkan darah. Formula utama: Mengencangkan Zhong Yi Qi Tang dengan penambahan dan pengurangan.
Telah digunakan selama hampir seribu tahun dan merupakan salah satu dari sepuluh formula paling terkenal dalam pengobatan Tiongkok. Terdiri dari Huang Qi, Ginseng, Atractylodes Macrocephala, Roasted Licorice, Angelica Sinensis, Chen Pi, Sheng Ma dan Chai Hu. Astragalus bermanfaat bagi Qi sebagai penguasa, Radix et Rhizoma Ginseng, Atractylodes Macrocephala dan Atractylodes Macrocephala memperkuat limpa dan bermanfaat bagi Qi sebagai subjek, Radix Angelicae Sinensis mengencangkan Darah dan menyegarkan Darah, Pericarpium Citri Reticulatae mengatasi dahak, dan Sheng Ma dan Chai Hu meningkatkan Yang Qi. Formula ini efektif dalam mempromosikan Yang dan mengangkat Qi, memperkuat Limpa dan menguntungkan Qi, serta mengaktifkan Darah dan mengatur Qi.
Rencana Diagnostik dan Pengobatan dari Chinese Society of Integrated Chinese and Western Medicine (CWCM) telah mengklasifikasikan kolitis ulserativa ke dalam enam jenis gejala, termasuk Kelembaban-Panas di usus besar, Kelemahan Qi Limpa, Defisiensi Qi Limpa, Defisiensi Hati-Depresi-Kekurangan Limpa, Defisiensi Yin-Darah, dan Limpa-Dingin-Ulur-Panas. Klasifikasi di atas dapat digunakan sebagai referensi klinis untuk memilih pengobatan yang sesuai.
Ringkasan.
Dalam pengobatan CD, cara yang paling langsung dan efektif untuk mengobati pasien dengan CD adalah dengan menstandarkan penggunaan obat yang rasional. CD adalah penyebab paling penting dari tumor usus prakanker dan beberapa kali lebih mungkin menjadi kanker daripada polip neoplastik usus yang umum. Penting untuk waspada dan menjalani investigasi yang diperlukan untuk menerima pengobatan yang tepat waktu dan sesuai.
Dari semua pilihan pengobatan yang tersedia, tujuan pengobatan CD adalah untuk mengendalikan aktivitas penyakit, meredakan gejala dan mencegah komplikasi. Pilihan pengobatan harus didasarkan pada lokasi, aktivitas, durasi penyakit dan adanya komplikasi, serta rencana pengobatan individual berdasarkan riwayat pengobatan pasien sebelumnya, efek samping dan ada atau tidak adanya manifestasi ekstra-intestinal.
Dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan CD secara bertahap bergeser dari terapi obat tradisional ke terapi biologis imunomodulator. Perhatian harus diberikan pada efek samping toksik dari berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan CD. Pengobatan Tiongkok juga telah memainkan peran penting dalam pengendalian CD, perawatan pemeliharaan selama remisi dan promosi pemulihan.