Pengantar pendekatan pembedahan Pengambilan implan Setelah jumlah pasak pasak ditentukan, retriever dimasukkan ke dalam pemotong sekali pakai. Sebagian bantalan lemak patela posterior harus dicukur sebelum penempatan alat untuk meningkatkan visualisasi dan menghindari tertanamnya jaringan lunak. Batang penyisipan berujung tumpul dimasukkan ke dalam tabung pengambilan untuk meminimalkan penyisipan jaringan lunak saat instrumen ditempatkan di lutut. Retriever harus ditempatkan tegak lurus dengan lokasi yang akan diambil, bilah penyisipan berujung tumpul dilepas, dan bilah landasan dimasukkan, yang memberikan permukaan perkusi dan menghindari aliran cairan melalui tabung pengambilan. Area yang biasa untuk jenis pengambilan ini adalah tepat di atas fossa intercondylar luar dan punggungan luncur lateral di atas batas. Permukaan landasan yang mencolok diketuk dengan palu (selalu menjaga retriever di semua bidang tegak lurus dengan permukaan tulang rawan artikular) sampai bibir retriever yang tersisa atau tanda kedalaman yang diinginkan (saat menggunakan retriever dengan kedalaman berbeda) mencapai permukaan tulang rawan artikular. Sistem COR unik karena gigi pemotong di ujung distal pisau retriever terletak di kanal retriever. Gigi pemotong ini terletak di bawah tulang kanselus distal ke tabung retriever untuk mencapai potongan yang tepat. Stapel dilepas dengan memutar gagang “T” retriever dua putaran penuh dan dengan lembut memutar gagang T sambil menarik keluar. Berhati-hatilah untuk tidak memutar atau mengguncang alat pengambil ketika melepaskannya untuk menghindari pembesaran area donor yang tidak perlu. Pada langkah berikutnya, kanula pengambilan dikeluarkan dari pemotong dan tabung penempatan plastik bening dimasukkan. Tiang cangkok akan tetap berada dalam alat pengambil sampai ditanamkan. Jika lebih dari satu tiang cangkok perlu diperoleh, pemotong perlu dipasang di atas tabung pengambilan lainnya dan langkah-langkah sebelumnya diulangi. Jembatan tulang 1 sampai 2 mm ditinggalkan di antara lubang-lubang untuk mempersiapkan area penerima. Area penerima harus dibor sedikit lebih kecil dari retriever untuk memastikan kecocokan kompresi kolom graft. Pengeboran harus dilakukan di bawah penglihatan artroskopi langsung secara keseluruhan, menjaga orientasi bor tegak lurus terhadap permukaan tulang rawan artikular yang berdekatan. Ujung ujung bor yang menonjol dari gigi dapat ditempatkan secara tepat dengan membuat lubang starter untuk menghindari “selip” bor dari lokasi yang diinginkan. Ketika menggunakan retriever standar, bor harus dibor ke penanda kedalaman tulang rawan artikular yang tersisa, dan ketika menggunakan retriever dengan kedalaman yang berbeda, bor harus mencapai kedalaman penanda laser yang sesuai. Dalam kasus kehilangan tulang subkondral, kedalaman pengeboran bisa dangkal untuk memungkinkan rekonstruksi profil dan tinggi tulang rawan artikular. Semua lubang dapat dibor pada saat yang sama atau dibor, diisi, dan kemudian diulang secara berurutan. Perhatian harus diberikan untuk mempertahankan jembatan tulang 1 sampai 2 mm antara lubang penerima dan untuk menjaga agar lubang tetap sejajar untuk menghindari fusi lubang penerima. Pengiriman cangkok Plunger plastik dari sistem pengiriman ekstraksi diketuk dengan palu untuk mendorong pasak osteochondral ke bagian distal yang jelas dari panduan pengiriman. Plunger kemudian diketuk dengan hati-hati untuk mendorong keluar ujung distal pemandu sebesar 1 hingga 2 mm, yang membantu menyelaraskan plunger untuk akses yang lebih mudah ke area penerima. Setelah area penerima disiapkan, sistem pengiriman plastik bening yang berisi cangkok dimasukkan ke dalam sendi lutut. Port entri perlu sedikit diperbesar untuk memudahkan penyisipan. Ujung yang jelas dari sistem pengiriman ditempatkan di pintu keluar lubang penerima dengan cangkok yang menonjol dengan lembut dari ujungnya sambil memegang implan tegak lurus dengan tulang rawan artikular yang berdekatan dan mengarahkan permukaan tulang rawan artikular cangkok untuk menyelaraskan sedekat mungkin dengan permukaan tulang rawan artikular penerima. Cangkok kemudian diketuk sampai tulang rawan artikular rata dengan tulang rawan artikular dari kondilus femoralis yang berdekatan. Cangkok disesuaikan dengan baik di tempatnya dengan mengetuk tongkat pon atau plunger plastik. Pasak lainnya ditanamkan dengan cara yang sama. Epikondilus medial dan epikondilus lateral tulang paha di atas garis batas area pengambilan, serta di atas talus interkondilaris, dapat digunakan sebagai tempat pengambilan. Faktor-faktor seperti tekanan kontak, pencocokan bentuk, dan ketebalan tulang rawan telah dipelajari untuk menentukan lokasi donor yang optimal. Idealnya, implan harus diambil dari area yang paling sedikit menahan beban untuk mengurangi morbiditas. Secara umum, tekanan kontak fossa intercondylar dan medial glide rendah. Namun, hanya sebagian kecil area yang dapat digunakan sebagai zona ekstraksi sebelum tekanan kontak yang ditemui meningkat. Meskipun tekanan kontak lebih tinggi pada luncuran lateral, tekanan kontak menurun saat lokasi pengambilan dipindahkan ke distal. Ketika memilih luncuran lateral, direkomendasikan bahwa material diambil tepat di anterior ke garis demarkasi. Dalam operasi rekonstruksi ACL, tulang rawan fossa intercondylar lateral sering dipoles dan tidak ada ketidaknyamanan yang signifikan terjadi; tampaknya memberikan tulang rawan yang tepat dengan risiko lesi yang rendah. Studi stereofotogrammetrik ketebalan dan kelengkungan tulang rawan telah menunjukkan bahwa luncuran femoralis medial distal distal dan fossa intercondylar adalah tempat yang ideal untuk area donor, karena situs-situs ini mengalami beban yang lebih rendah. Di sisi lain, studi pencocokan bentuk dengan menggunakan teknik laser menunjukkan bahwa kelengkungan luncuran lateral dan medial lebih cocok untuk kelengkungan zona donor kondilus femoralis dibandingkan dengan fossa interkondilar. Yang lain telah menyarankan bahwa bagian anterior dari lateral glide lebih cocok untuk area donor dengan mempertimbangkan faktor ketebalan dan kelengkungan. Bagian anterior dari fossa intercondylar berbentuk pelana lebih kompatibel dengan bagian luncuran tengah dari area resipien. Selain itu, tulang rawan artikular paling tipis pada garis batas dan paling tebal pada luncuran tengah. Faktor-faktor yang secara langsung mempengaruhi stabilitas cangkok adalah diameter dan panjang kolom pasak. Cangkok yang lebih panjang lebih sulit untuk ditarik keluar daripada cangkok yang lebih pendek. Secara khusus, percobaan dengan menggunakan babi mengkonfirmasi bahwa untuk cangkok berdiameter 11 mm, beban kerusakan penarikan secara signifikan lebih rendah untuk cangkok sepanjang 10 mm daripada cangkok sepanjang 15 mm atau 20 mm. Selain itu, kekuatan kerusakan cangkok yang diimplan berulang kali setelah percobaan pull-out awal hanya setengah dari kekuatan implan awal (rata-rata, 44N: 93N). Dalam percobaan yang sama, cangkok berdiameter besar lebih sulit diekstraksi daripada cangkok berdiameter kecil. Kekuatan putus ekstraksi cangkok berdiameter 8 mm (rata-rata, 41 N) secara signifikan lebih rendah daripada kekuatan cangkok berdiameter 11 mm (rata-rata, 92 N). Metode pengambilan juga menegaskan perbedaan kekuatan. Mencongkel guling retriever selama pengambilan cangkok secara signifikan mengurangi stabilitas press fit berikutnya dibandingkan dengan hanya memutar retriever. Lokasi pengambilan teknik pengambilan mempengaruhi kemungkinan mendapatkan cangkok osteochondral vertikal. Pin yang diambil dari puncak talar lateral secara signifikan lebih tegak lurus terhadap permukaan artikular dibandingkan dengan pin yang diambil dari fossa interkondilaris. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang ditemukan antara pengambilan sampel insisional dan mikroskopis. Temuan ini mungkin tidak signifikan secara klinis, karena tidak ada komplikasi yang dilaporkan untuk sudut implan sebesar 10 & orm;. Pengambilan manual dan pengambilan dengan tenaga listrik adalah faktor lain yang mempengaruhi. Pengambilan sampel bor cincin dengan tenaga telah terbukti mengurangi viabilitas kondrosit dibandingkan dengan pengambilan sampel dengan penyadapan manual. Pengambilan sampel dengan tenaga secara teknis lebih sulit dan dapat menyebabkan kerusakan mikroskopis ringan yang parah pada cangkok osteochondral. Sampai saat ini, pengambilan manual belum ditemukan mempengaruhi kekakuan, ketidakteraturan permukaan, atau ketebalan tulang rawan embolus. Penempatan cangkok dari cangkok yang sedikit lebih besar tampaknya diperlukan untuk mempertahankan sifat histologis dari tutup tulang rawan dan juga dapat meningkatkan stabilitasnya. Cangkok yang lebih besar dari 1 mm tidak menunjukkan perubahan histologis yang signifikan, sedangkan cangkok yang diambil dan ditanamkan pada lubang yang sama menunjukkan peningkatan ketebalan tulang rawan dan kepadatan sel. Studi histologis memungkinkan pengamatan koloni kondrosit hipertrofik bulat dan poligonal dan vakuola sitoplasma. Meskipun penempatan yang ideal harus rata dengan tulang rawan artikular yang berdekatan untuk mengurangi tekanan kontak, penempatan ini tidak sering tercapai. Penempatan pascaoperasi dalam jarak 1 mm dari permukaan artikular dikonfirmasi oleh MRI hanya pada 1/3 pasien, dan jika lubang dilubangi di area penerima, tekanan kontak puncak di area cacat meningkat sebesar 20%. Tekanan puncak ini akan kembali normal ketika pin kolom yang dimasukkan rata dengan tulang rawan artikular yang berdekatan. Bahkan jika pasak hanya 0,5 mm di atas permukaan tulang rawan artikular, tekanan kontak akan meningkat hampir 50% dibandingkan dengan pasak flush. Dalam penelitian pada hewan, meskipun sisa tonjolan 2 mm dari cangkok akan mengatur ulang dengan sendirinya setelah menahan berat badan, kondisi ini akan menyebabkan lakuna perigraft, hiperplasia fibrinoid, dan porositas tulang subkondral terjadi. Pasak kolom yang tertekan juga meningkatkan tekanan hampir 10%. Dalam penelitian lain, spesimen yang ditempatkan rata menunjukkan penebalan struktural histologis minimal atau perubahan tulang rawan artikular. Sebaliknya, spesimen yang ditenggelamkan 1 mm menunjukkan penebalan tulang rawan yang signifikan (peningkatan 54,7%). Ketika permukaan artikular tetap halus, hiperplasia kondrosit, penanda pasang surut yang meningkat, dan infiltrasi vaskular dapat ditemukan di persimpangan tulang rawan-tulang dari spesimen ini. Untuk cangkok dengan subsidensi 2 mm, nekrosis tulang rawan dan hiperplasia fibrosa dapat ditemukan. Keuntungan utama dari cangkok osteochondral histologis adalah rekonstruksi tulang rawan hialin untuk menggantikan tulang rawan yang tidak tahan lama seperti hialin atau fibrokartilago. Sekali lagi kasus biopsi intra-arthroscopic mengkonfirmasi kelangsungan hidup tulang rawan hialin pada kolom osteochondral yang dicangkokkan. Secara histologis, tidak ada bukti perbaikan tulang rawan pada penyatuan inang/cangkok; namun, pulau-pulau tulang rawan hialin ditemukan melekat pada “pulp” fibrokartilago. Tulang kanselus yang mendasari menunjukkan jembatan tulang yang normal antara tulang inang dan cangkok.
Viabilitas seluler dari kolom osteochondral autografted pada 6 bulan pasca operasi tidak berbeda secara signifikan dari kontrol normal. Kekakuan lekukan kolom cangkok mirip dengan daerah donor kontralateral. Keduanya jauh lebih kaku daripada tulang rawan normal (termasuk tulang rawan condylar di sekitarnya). Secara klinis, area donor ditemukan terisi dengan jaringan parut fibrokartilago dalam pandangan mikroskopis sekunder dari lubang donor 4 mm dan 6 mm tanpa pengisian pengganti. Namun, kemungkinan morbiditas zona cangkok, termasuk perdarahan pasca operasi yang berlebihan dan nyeri ringan hingga sedang, telah dilaporkan dalam literatur hanya 3% pada pasien yang menjalani pencangkokan mosaik kolom osteochondral dengan pasak 4mm dan 6mm. Sebagian besar gejala (95%) sembuh dalam waktu 6 minggu, tetapi rasa sakit yang terus-menerus telah dilaporkan. Mengebor lubang besar di area penahan beban untuk mengambil material atau mengambil terlalu banyak material tampaknya menjadi penyebab yang paling mungkin. Jackson dan koleganya baru-baru ini melakukan studi tentang cacat osteochondral total pada domba dan menemukan bahwa cacat condylar femoralis total 6×6 mm yang tidak diobati tidak sembuh dengan sendirinya. Ada yang disebut “zona pengaruh” di tulang rawan sekitarnya, yang mengakibatkan penipisan dan perataan permukaan tulang rawan artikular. Area cacat secara bertahap meluas untuk membentuk lesi foraminal yang besar, dengan tulang subkondral di sekitarnya dan tulang rawan artikular jatuh ke pinggiran cacat. Ketika Messner dan Gillquist mempelajari perbaikan tulang rawan, mereka menyebut pembebanan yang merugikan dari defek yang berdekatan ini sebagai “tegangan marjinal”. Dalam studi mereka, 31 pasien dengan lesi unilateral tunggal berdiameter minimal 10 mm diikuti selama 14 tahun, dan 12 radiografi menunjukkan pengurangan ruang sendi lebih dari 50%. Studi kadaver manusia menemukan bahwa peningkatan stres terkonsentrasi pada tepi cacat condylar yang berdiameter sama dengan atau lebih besar dari 10 mm. Pada cacat yang berdiameter kurang dari atau sama dengan 8 mm, meniskus secara efektif menyerap peningkatan stres. Selain diameter dan kedalaman pengambilan pasak, lokasi pengambilan kemungkinan menjadi faktor independen yang berkontribusi terhadap lesi di area donor. Ukuran kritis, kedalaman, dan tingkat faktor-faktor ini yang menyebabkan peningkatan tingkat lesi saat ini tidak diketahui dalam penelitian pada manusia. Studi-studi ini akan dikhususkan untuk mekanisme mana di lokasi pengambilan yang memainkan peran utama dalam patogenesis. Mereka pasti akan mengkonfirmasi efektivitas pengobatan untuk lesi berdiameter 10 mm unilateral. Data ini juga menimbulkan pertanyaan lain, jika lesi berdiameter 10 mm merupakan kandidat untuk pengobatan, apakah masuk akal untuk membuat cacat berdiameter 10 mm untuk mendapatkan cangkok untuk memperbaiki cacat ini? Mengambil lubang defek dan menanamkan tulang atau bahan sintetis (backfill) di area defek mengurangi morbiditas area donor, yang dicapai dengan menghindari erosi dinding lateral area defek dan menyediakan pengganti untuk menstimulasi pertumbuhan tulang dan perbaikan permukaan. Salah satu bahan sintetis tersebut terbuat dari poli (asam laktat)-asam glikolat, poli (asam glikolat)-ester silang, dan kalsium sulfat. Implan pengganti cangkok ini dapat digunakan untuk mengisi kembali lubang di lokasi ekstraksi dan efektivitasnya dalam mengurangi tingkat lesi donor saat ini sedang dievaluasi dalam studi multisenter. Pasak ini telah dipelajari pada sendi lutut pada hewan. Pengamatan pada berbagai interval hingga 1 tahun setelah implantasi tidak menunjukkan adanya perangkap atau tonjolan tulang yang signifikan. Pengamatan ini menunjukkan bahwa sendi dan tulang rawan artikular yang berdekatan stabil setelah implantasi pengganti. Dalam penelitian pada hewan, analisis histologis dari lokasi implantasi ini menegaskan adanya pertumbuhan tulang dan perbaikan permukaan dengan dominasi tulang rawan hialin. Studi lain menggunakan bahan yang berbeda untuk mengisi cacat dan menghasilkan perbaikan permukaan fibrokartilago. Penimbunan defek mengurangi perdarahan yang berlebihan serta tingkat lesi di area donor. Erosi dinding lateral dari area cacat dan penyediaan pengganti untuk merangsang pertumbuhan tulang dan perbaikan permukaan tercapai. Cacat condylar yang dihasilkan umumnya memiliki hasil klinis yang sangat baik. Sebuah tinjauan dari 10 tahun pengalaman melaporkan tingkat yang sangat baik sebesar 92%. Banyak penulis lain telah melaporkan hasil yang serupa pada 24, 42 dan 45 bulan. Para penulis sebelumnya telah melaporkan peningkatan skor Lysholm dari 33 dan 44 sebelum operasi menjadi 81 dan 88 pasca operasi. Setelah 45 bulan masa tindak lanjut, dengan menggunakan peringkat IKDC, 87% pasien melaporkan lutut mereka normal atau mendekati normal. Artroskopi ulang menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kontur atau penampilan. Evaluasi MRI pasca operasi menunjukkan pemulihan kongruensi permukaan sendi pada 92% pasien, meskipun sinyal sumsum tulang subkondral abnormal terdapat pada 75% pasien bahkan 4 tahun setelah operasi. Hasil pencangkokan mosaik kolom osteochondral pada tibia, patela dan talus tidak konsisten. Tingkat rekonstruksi permukaan tibialis yang sangat baik adalah 87%, sedangkan tingkat rekonstruksi permukaan patela dan talus yang sangat baik adalah 79%. Cacat tulang rawan traumatis yang ditangani dengan cangkok osteochondral memiliki hasil yang sangat baik pada lebih dari 80% pasien. Pasien dengan cedera tulang rawan independen dan mereka yang membutuhkan lebih sedikit implan memiliki hasil terbaik. Pencangkokan osteochondral juga telah berhasil digunakan untuk mengobati kondromalasia eksfoliatif dan osteonekrosis femur. Diagnosis berikut termasuk osteonekrosis, osteochondritis eksfoliatif dan cedera tulang rawan traumatis tidak mempengaruhi hasil klinis. Namun, lesi yang lebih besar dari 6 cm2 dengan peningkatan produksi jaringan fibrosa dan celah antara cangkok dan jaringan inang memiliki hasil yang lebih buruk. Bertambahnya usia pasien juga akan menyebabkan hasil yang buruk. Jika pasien berusia kurang dari 30 tahun, 90% dapat kembali ke gerakan bebas nyeri, sedangkan untuk pasien yang berusia lebih dari 30 tahun, hanya 23% yang dapat kembali ke gerakan bebas nyeri. Singkatnya, autografting osteochondral arthroscopic diindikasikan untuk cedera tulang rawan artikular unilateral berlapis penuh dengan diameter lesi berkisar antara 1 hingga 2,5 mm. Stabilitas dan keselarasan sendi lutut yang baik penting untuk mendapatkan hasil yang baik. Prosedur ini tidak dapat digunakan untuk mengobati berbagai macam osteoarthropathies. Autografting osteokondral artroskopi memungkinkan rekonstruksi tulang rawan artikular hialin dengan pencocokan pita cangkok. Pendekatan ini ekonomis, dapat dilakukan secara rawat jalan, dan memiliki permukaan rekonstruksi yang tahan lama dengan hasil jangka panjang yang sangat baik.