Ikhtisar
Mielofibrosis primer adalah kelainan klonal sel induk hematopoietik [1, 2, 3, 4]. Bersama dengan leukemia granulositik kronis (CML), eritrositosis sejati dan trombositosis primer, ini adalah neoplasma mieloproliferatif [5].
Penyakit ini ditandai dengan anemia, hiperplasia jaringan fibrosa pada sumsum tulang dan hemopoiesis ekstramedullary. Sel darah merah seperti tetesan air mata terlihat dalam darah perifer dan terdapat hepatosplenomegali.
Hipertensi portal dapat terjadi pada sekitar 7% pasien. Penyebabnya mungkin peningkatan aliran darah portal akibat pembesaran limpa yang signifikan dan infark intrahepatik akibat oklusi trombotik vena portal halus. Perdarahan varises atau asites dapat terjadi. Bisa terjadi trombosis vena portal hepatik. Hipertensi portal simtomatik dapat ditangani dengan splenektomi dengan atau tanpa shunt portal.
Infark limpa dapat muncul dengan nyeri perut bagian kiri atas akut atau subakut yang dapat menjalar ke bahu kiri dan dapat dikaitkan dengan mual dan demam. Gejala-gejalanya dapat sembuh sendiri dan dapat berlangsung selama beberapa hari. Pengobatan terutama bersifat analgesik dan simtomatik.
Hematopoiesis ekstrameduler dapat melibatkan organ apa pun. Gejalanya tergantung pada organ atau lokasi keterlibatan. Pendarahan dari saluran pencernaan, kompresi sumsum tulang belakang, kejang, hemoptisis dan/atau efusi dapat terjadi.
Pasien dengan myelofibrosis primer juga bisa mengalami komplikasi infeksi.
Pasien juga dapat mengembangkan osteofit dan osteoarthropati hipertrofik. Periostitis juga dapat berkembang, menimbulkan rasa nyeri dan ketidaknyamanan yang signifikan. Obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) atau analgesik opioid mungkin diperlukan untuk pengobatan simtomatik. Penderita asam urat tinggi dapat menghasilkan gout atau batu asam urat. Allopurinol perlu diberikan untuk mengontrol kadar asam urat secara efektif.
Gejala
Seperempat pasien dengan myelofibrosis primer bisa asimtomatik dan terlihat pada pemeriksaan fisik untuk limpa yang besar atau jumlah darah yang abnormal. Gejala pasien umumnya berhubungan dengan anemia, splenomegali, keadaan hipermetabolik, hemopoiesis ekstramedullary, perdarahan, perubahan kerangka, hipertensi portal dan kelainan kekebalan tubuh yang terkait.
Anemia dapat disebabkan oleh hematopoiesis yang tidak efektif, displasia eritrosit dan hipersplenisme. Anemia dapat menyebabkan mudah lelah, lemah, sesak napas dan jantung berdebar-debar.
Splenomegali dapat menyebabkan rasa kenyang lebih awal dan ketidaknyamanan di perut kiri atas. Nyeri perut kiri atas yang parah atau nyeri bahu kiri bisa disebabkan oleh infark limpa, peradangan peripleural atau hematoma subperitoneal. Kadang-kadang, pasien mungkin mengalami diare terkait tekanan kolon.
Keadaan hipermetabolik dapat menyebabkan penurunan berat badan, keringat malam dan hipotermia. Asam urat dan batu ginjal asam urat dapat berkembang.
Seperempat dari semua pasien dengan myelofibrosis primer bisa muncul dengan gejala perdarahan. Tingkat keparahan bervariasi, dari petechiae kulit hingga perdarahan gastrointestinal yang mengancam jiwa. Disfungsi trombosit, defisiensi faktor V yang didapat, trombositopenia, koagulasi intravaskular diseminata (DIC), varises esofagus, dan tukak lambung, semuanya adalah kemungkinan penyebab perdarahan.
Gejala-gejala yang mungkin disebabkan oleh hemopoiesis ekstramedulla bervariasi tergantung pada organ yang terlibat dan meliputi: perdarahan gastrointestinal, kompresi sumsum tulang belakang, kejang, hematuria, asites, efusi perikardial, efusi pleura, hemoptisis dan gagal napas.
Hipertensi portal dapat secara signifikan meningkatkan aliran darah vena portal limpa dan menurunkan kepatuhan vaskular hati. Asites, varises fundik esofagogastrik, perdarahan gastrointestinal dan ensefalopati hepatik dapat terjadi. Trombosis vena portal hepatik juga merupakan komplikasi yang dapat terjadi.
Pasien dengan myelofibrosis primer juga dapat mengembangkan osteosclerosis, yang berpotensi menyebabkan nyeri sendi dan tulang yang parah.
Setengah dari pasien myelofibrosis primer memiliki kelainan kekebalan humoral. Banyak autoantibodi dan kompleks imun yang bersirkulasi dapat dideteksi, dan amiloidosis telah dilaporkan. Tempat infeksi yang paling umum adalah paru-paru karena imunodefisiensi.
Tanda-tanda fisik
Splenomegali terdapat pada 90% pasien dengan myelofibrosis primer. Tingkat ukuran limpa bervariasi. 35% pasien memiliki limpa raksasa.
Pembesaran hati terdapat pada 60-70% pasien dengan myelofibrosis primer dan pucat terlihat pada 60% pasien. Temuan positif lainnya mungkin termasuk petechiae dan petechiae (20%), pembesaran kelenjar getah bening (10-20%), dan tanda-tanda hipertensi portal (10%).
Tes laboratorium
Hitung darah lengkap (CBC) dan apusan darah tepi: sel darah merah seperti tetesan air mata dapat terlihat dalam darah tepi. Kadang-kadang trombosit besar dan fragmen megakariosit juga terlihat.
Pasien dengan myelofibrosis primer mungkin mengalami anemia dan >60% pasien mungkin memiliki konsentrasi hemoglobin kurang dari 10 g/dl. Penyebab anemia termasuk hemodilusi, produksi sel darah merah yang tidak efektif dan hipersplenisme dengan splenomegali. Kekurangan asam folat yang menyebabkan anemia dapat terjadi akibat peningkatan konsumsi.
Leucopenia dapat dilihat pada seperempat pasien; leucocytosis dapat dilihat pada sepertiga pasien. Sel primitif dan sel Pelger-Huet bisa dilihat dalam darah perifer.
DIC dapat terjadi pada 15% pasien dan sering tanpa gejala, tetapi trombosit dan faktor pembekuan dapat berkurang; produk degradasi fibrin dapat meningkat dan DIC dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan selama operasi. Oleh karena itu, sangat penting untuk melakukan uji DIC pra-operasi.
Pencitraan
Radiografi tulang menunjukkan peningkatan kepadatan tulang yang heterogen. kepadatan yang tidak sama pada x-ray.
Ultrasonografi atau CT scan menunjukkan pembesaran hati dan limpa.
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi dilakukan untuk membantu diagnosis myelofibrosis primer.
Pemeriksaan histologis
Aspirasi kering oleh aspirasi sumsum tulang dapat dilihat pada 50% pasien. Biopsi sumsum tulang diperlukan untuk memastikan diagnosis. Spesimen biopsi menunjukkan hiperplasia sumsum aktif dengan peningkatan megakariosit.
Juga signifikansi diagnostik adalah peningkatan retikulosit. Retikulin tidak terdistribusi secara merata. Megakariosit mungkin menggumpal atau mungkin displastik. Sinus sumsum tulang melebar dan sering terjadi hematopoiesis intravaskular.
Spesimen biopsi hati biasanya menunjukkan histologi normal atau fibrosis portal minimal. Lesi trombotik vena porta dapat terjadi. Trombosis vena hepatika juga bisa terjadi.
Tes genetik dan molekuler
Kelainan kromosom mungkin terdapat pada 50-60% pasien. Kelainan kariotipe kromosom menunjukkan prognosis yang buruk. Sitogenetika sumsum tulang, hibridisasi fluoresensi in situ (FISH) dan tes reaksi berantai polimerase (PCR) dapat membantu menyingkirkan leukemia granulositik kronis, sindrom mielodisplastik atau gangguan myeloid kronis lainnya. Namun demikian, pada pasien dengan myelofibrosis primer, sumsum tulang sering kali “kering” dan sulit untuk mendapatkan spesimen yang cukup untuk tes ini.