Diagnosis
Diagnosis mielofibrosis primer harus dibuat dengan hati-hati pada pasien dengan kondisi neoplastik lainnya. Hal ini karena tumor lain, termasuk myeloma dan limfoma, bisa disertai myelofibrosis akibat tumor itu sendiri. Dalam kasus ini, myelofibrosis dapat dibalikkan setelah pengobatan penyakit yang mendasarinya. Demikian pula, penyakit granulomatosa myeloid seperti histoplasmosis dan tuberkulosis juga dapat menyebabkan myelofibrosis.
Uji penataan ulang gen BCR/ ABL: untuk menyingkirkan leukemia granulositik kronis.
Uji mutasi JAK2V617F: positif pada sekitar 50C60 % pasien.
Diagnosis banding
Leukemia granulositik kronis
Leukemia sel berbulu
Histoplasmosis
Sindrom mielodisplastik
Eritrositosis yang Sebenarnya
Trombositemia primer
Tuberkulosis
Prinsip-prinsip pengobatan
Penanganan myelofibrosis primer terutama bersifat suportif. Ini termasuk transfusi darah. Hidroksiurea dapat diberikan untuk trombositosis. Risiko rendah, pasien tanpa gejala dapat diamati tanpa pengobatan.
Terapi obat
Penghambat JAK1 dan JAK2, ruxolitinib (Jakafi): Berdasarkan hasil uji coba COMFORT-1 dan COMFORT-2, obat ini disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) pada bulan November 2011 untuk pengobatan myelofibrosis.
Dalam uji coba pra-COMFORT-1, pasien dengan myelofibrosis risiko menengah-2 atau risiko tinggi diacak ke dua kelompok: ruxolitinib (15mg atau 20mg secara oral dua kali sehari) dan plasebo. Titik akhir primer adalah proporsi pasien dengan penurunan volume limpa ≥35% pada 24 minggu pengobatan sebagaimana dinilai oleh CT atau MRI. Proporsi pasien yang pada akhirnya mencapai titik akhir efikasi ini adalah 41,9%, dibandingkan dengan 0,7% pada kelompok plasebo. [17].
Uji coba COMFORT-II adalah studi fase III secara acak yang membandingkan kemanjuran ruxolitinib dengan pengobatan yang paling efektif saat ini untuk pasien dengan myelofibrosis primer dan sekunder. Titik akhir primer adalah proporsi pasien dengan penurunan volume limpa sebesar 35% sebagaimana dinilai oleh MRI pada 48 minggu pengobatan. Hasilnya menunjukkan tingkat kemanjuran 28% untuk mencapai titik akhir primer, dibandingkan dengan 0% pada kelompok perawatan lainnya. [18].
Tindak lanjut lebih lanjut menunjukkan bahwa ruxolitinib meningkatkan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan pasien dengan myelofibrosis.
Obat lain seperti hidroksiurea, interferon, cladribine dan leucovorin master juga biasa digunakan untuk mengendalikan leukositosis, trombositosis atau organomegali. Toksisitas harus diingat saat mengaplikasikannya.
Interferon dapat digunakan sebagai alternatif pengobatan hidroksiurea. Terutama pada pasien muda berusia <45 tahun. Tingkat respons keseluruhan adalah 50%. Efikasi yang baik pada pasien dengan hemositosis. Kemoterapi yang intens dapat digunakan untuk menginduksi remisi penyakit. Namun, remisi hematologis tidak tercapai dan tidak mengubah perjalanan penyakit. Androgen dan glukokortikoid dapat digunakan untuk mengobati anemia berat dan untuk memperbaiki gejala. Efektivitas pengobatan sekitar 30%. Thalidomide dalam kombinasi dengan prednison: Thalidomide dosis rendah (50mg) dalam kombinasi dengan prednison memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada thalidomide dosis tinggi. Namun demikian, sebagian pasien mengalami peningkatan yang signifikan dalam jumlah sel darah putih atau trombosit selama pengobatan, biasanya terjadi pada 4-8 minggu, ketika terapi sitoreduktif tambahan mungkin diperlukan. Efektivitas klinis thalidomide dosis rendah yang dikombinasikan dengan prednison dalam mengobati 21 pasien dengan myelofibrosis simtomatik adalah 62% (13 pasien). 10 pasien bergantung pada transfusi sel darah merah, 7 (70%) membaik dan 4 (40%) tidak lagi bergantung pada transfusi. 8 pasien dengan trombositopenia (jumlah trombosit <100 x 109 / L) dan 6 (75%) mengalami peningkatan jumlah trombosit ≥50 Empat dari 21 pasien (19%) mengalami pengurangan ukuran limpa lebih dari 50%. Lenalidomide dapat digunakan untuk mengobati mieloma multipel dan sindrom 5q pada sindrom mielodisplastik. Studi ini menunjukkan bahwa tingkat respons keseluruhan untuk pengobatan 68 pasien myelofibrosis simtomatik dengan lenalidomide adalah 22% untuk anemia; 33% untuk splenomegali; dan 50% untuk trombositopenia. Obat-obatan baru sedang diselidiki untuk pengobatan myelofibrosis. Ini termasuk inhibitor farnesyl transferase, inhibitor tirosin kinase, inhibitor faktor pertumbuhan endotel vaskular dan inhibitor Janus kinase 2 (JAK2). Meskipun thalidomide dan lenalidomide dapat meringankan anemia pada pasien myelofibrosis, namun efek samping neuropati perifer dan penekanan sumsum tulang membatasi penggunaannya. Pomalidomide, generasi baru imunomodulator, mengurangi toksisitas dan meningkatkan efek antitumor dan imunomodulator Pomalidomide efektif dalam pengobatan anemia terkait myelofibrosis. fase II multisenter, acak, studi double-blind dirancang dengan empat lengan studi termasuk pomalidomide 2mg / d ditambah plasebo, pomalidomide 2mg / d diperkaya dengan pinus, pomalidomide 0.5mg / d diperkaya dengan pinus, dan prednison ditambah plasebo. pomalidomide diberikan secara terus-menerus selama 28 hari dengan total 12 rangkaian pengobatan. Delapan puluh empat pasien dengan anemia terkait myelofibrosis diacak dan 20 pasien mencapai efikasi, 15 di antaranya tidak lagi tergantung pada transfusi. Tingkat efikasi masing-masing adalah 23%, 16%, 36% dan 19% dalam empat kelompok. Respons efikasi tahan lama (kisaran, 3,2-16,9 bulan). Toksisitas tingkat 3+ jarang terjadi dan termasuk: neutropenia (9%, 16%, 5% dan 5%), trombositopenia (14%, 16%, 9% dan 5%) dan trombosis (9%, 5%, 0% dan 0%). Jalur Akt/mTOR juga diaktifkan pada pasien dengan myelofibrosis. studi klinis fase 1/2 menggunakan mTOR inhibitor everolimus dalam pengobatan 39 pasien dengan risiko tinggi atau menengah dari myelofibrosis primer atau sekunder. studi fase 2 mengevaluasi efikasi pada 30 pasien. Tidak ada toksisitas yang membatasi dosis yang diamati pada dosis hingga 10 mg / hari. Reaksi toksik yang paling umum adalah mukositis oral tingkat 1-2. Penyusutan limpa berlangsung cepat dan berkelanjutan, dengan 22% pasien mengalami penyusutan limpa lebih dari 50%; 44% pasien mengalami penyusutan limpa lebih dari 30%. Remisi lengkap gejala sistemik dan pruritus dicapai pada 69% dan 80% pasien. Respons klinis tidak terkait dengan jumlah mutasi JAK2 V617F, atau dengan sel CD34+, atau dengan kadar sitokin. Sebaliknya, target aksi mTOR yang diketahui: mRNA CCDN1 dan tingkat p70s6k terfosforilasi, dan tingkat gen WT1 dapat berkorelasi dengan kemanjuran. Transplantasi sel punca hematopoietik alogenik Transplantasi sel punca hematopoietik alogenik adalah pengobatan radikal untuk myelofibrosis primer. Myelofibrosis dapat mengalami kemunduran setelah transplantasi alogenik, dan remisi yang tahan lama setelah transplantasi telah dilaporkan. Namun, hemoglobin <10 g/dl, kelainan kariotipe, osteosklerosis dan usia tua merupakan faktor prognostik yang buruk untuk transplantasi. Transplantasi dengan saudara kandung yang cocok dengan HLA sebagai donor memiliki tingkat mortalitas 1 tahun sebesar 30%. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa transplantasi sumsum yang tidak dibersihkan dapat mengurangi mortalitas dini dan dengan demikian meningkatkan hasil keseluruhan. Splenektomi Splenektomi dapat digunakan untuk mengobati splenomegali simtomatik pada kasus hipertensi portal, anemia progresif yang bergantung pada transfusi, atau di mana terapi hidroksiurea telah gagal. Splenektomi juga digunakan untuk trombositopenia berat. Namun, kemanjurannya tidak berkelanjutan. Pasien dengan myelofibrosis memiliki insiden komplikasi pasca-splenektomi yang secara signifikan lebih tinggi, termasuk: infeksi, perdarahan dan trombosis. Tingkat kematian bervariasi dari 9 hingga 38%. Hepatomegali dan trombositosis yang signifikan juga dapat terjadi setelah splenektomi. Peningkatan tingkat konversi AML hingga 55% telah dilaporkan setelah splenektomi dibandingkan dengan 27% pada pasien yang tidak menjalani splenektomi. Splenektomi merupakan faktor risiko independen untuk konversi myelofibrosis menjadi AML. Radioterapi Radioterapi dapat digunakan untuk mengobati hematopoiesis ekstramedullary simtomatik. Ini juga digunakan untuk mengobati nyeri yang disebabkan oleh tumor atau osteochondritis. Iradiasi daerah limpa memiliki respons terapeutik terhadap splenomegali atau infark limpa, tetapi kemanjurannya berumur pendek (durasi median kemanjuran adalah 6 bulan) [35]. Setelah iradiasi limpa, 25% pasien mungkin mengalami sitopenia alogenik yang persisten. Selain itu, splenektomi setelah radioterapi ke daerah limpa membawa risiko yang sangat tinggi dari perdarahan intra-abdominal. Oleh karena itu, radioterapi zona limpa hanya dilakukan pada pasien tanpa indikasi untuk operasi.