Hunian kistik pada pankreas adalah jenis tumor pankreas yang lebih spesifik, yang kejadiannya mencapai sekitar l% dari tumor pankreas [1]. Karena lokasi anatomis lesi yang dalam dan siklus onset yang panjang, gejala klinis tidak jelas dan deteksi dini serta diagnosis sulit dilakukan. Dengan perkembangan teknologi pencitraan, tingkat deteksi okupasi kistik pada pankreas telah meningkat. Oklusi kistik pada pankreas meliputi tumor kistik primer dan tumor padat dengan perubahan kistik. Secara klinis, mereka umumnya diklasifikasikan sebagai neoplasma kistik serosa (SCN), neoplasma kistik mukin (MCN) dan neoplasma mukin papiler intraduktal (IPMN) Klasifikasi WHO tahun 2000 untuk neoplasma kistik pankreas masing-masing didefinisikan sebagai SCN, MCN dan IPMN, tetapi sebagian besar literatur Tiongkok masih mengklasifikasikan SPT sebagai neoplasma kistik pankreas primer [2]. Untuk waktu yang lama, insiden tumor kistik pankreas rendah dan kasus klinisnya jarang terjadi. Kurangnya kesadaran akan potensi keganasannya, sampai-sampai banyak penanganan yang tidak tepat terjadi dalam praktik klinis. Beberapa pasien melewatkan waktu terbaik untuk operasi karena menunggu dan mengamati secara membabi buta, sementara yang lain menderita kekambuhan atau bahkan metastasis karena reseksi yang tidak lengkap akibat operasi yang tergesa-gesa. Oleh karena itu, pemahaman yang benar mengenai karakteristik klinis tumor kistik pankreas sangat penting dalam memandu pengobatan klinis, memilih rencana dan waktu pengobatan yang tepat, membasmi tumor secara menyeluruh, serta mengurangi kekambuhan dan bahkan metastasis tumor. 1. Klasifikasi tumor kistik primer pankreas yang umum terjadi 1.1. Klasifikasi klinis: Tiga jenis patologis utama berikut ini umumnya terlihat dalam praktik klinis: neoplasma kistik serosa (SCN), neoplasma kistik mukin (MCN), neoplasma kistik papiler intraduktal pada pankreas ( intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN), IPMN). Terdapat tiga jenis tumor: jinak, junctional dan ganas. Klasifikasi morfologi: Biasanya terdapat empat subtipe: mikrokistik, uniseluler, multiseluler, dan dengan komponen padat. Tipe mikrokistik hanya terlihat pada adenoma mikrokistik plasmacytic, sedangkan tipe uniseluler dapat dilihat pada adenoma oligokistik plasmacytic, MCN, IPMN, dll. MCN biasanya terletak di bagian ekor tubuh pankreas dan berbentuk bulat dengan kontur yang halus. Tipe multi-ruang dapat dilihat pada adenoma oligo-kistik plasmacytic, MCN, IPMN, dll. Ketika tumor kistik pankreas dikaitkan dengan pelebaran duktus pankreas, ketiga penyakit ini mungkin terjadi jika pelebaran duktus pankreas hanya terjadi pada ujung proksimal tumor, sedangkan pelebaran duktus pankreas secara keseluruhan atau hanya pada ujung distal hanya terlihat pada IPMN, mungkin karena lendir yang disekresikan oleh tumor IPMN dapat menyumbat duktus pankreas di mana saja dan menyebabkan pelebaran duktus pankreas di bagian distal, proksimal, atau seluruh duktus pankreas, sedangkan SCN dan MCN merupakan efek penghuni yang menyebabkan kompresi dan pelebaran duktus pankreas dan oleh karena itu hanya dapat terjadi pada ujung proksimal. proksimal dari tumor. Tumor yang memiliki komponen padat termasuk tumor pseudopapiler padat, tumor sel pulau kistik, dan perubahan kistik pada kanker pankreas. Yang paling umum adalah adenoma mikrokistik plasmacytic, yang ditandai dengan beberapa kompartemen (>6), kista kecil (≤2 cm) dan lobularitas. Subtipe yang lebih jarang terjadi termasuk adenoma oligokistik plasmacytic, adenoma plasmacytic padat, tumor kistik terkait von Hippel-Lindau, dan adenokarsinoma kistik plasmacytic. Tumor ini juga terjadi pada wanita paruh baya dan lanjut usia dan bersifat unikompartemen dan multikompartemen, dengan ekor pankreas menjadi yang paling umum. Pada kasus multikompartemen, jumlah kista sering kali C6 dan rongga kistiknya besar, dengan diameter maksimum >2 cm dan tepi yang halus; pengapuran seperti cangkang telur pada dinding kistik atau kompartemen terlihat pada 10% – 25% kasus, dan kadang-kadang terlihat ketidakteraturan pada dinding kistik, kompartemen, dan bagian padat yang meningkat secara nyata, yang semuanya menunjukkan adanya keganasan. Ini terjadi pada pria lanjut usia dan mencakup tipe saluran pankreas utama, tipe saluran pankreas bercabang, dan tipe campuran. Dua yang terakhir ini sering terlihat seperti alu pada bentuk atrium tunggal, sedangkan bentuk atrium majemuk sering kali mengandung beberapa bentuk kista, yang semuanya berkomunikasi dengan saluran pankreas utama yang melebar. Rongga kista yang berkomunikasi dengan saluran pankreas utama pada pencitraan adalah tanda yang dapat diandalkan untuk diagnosis IPMN. Tumor pseudopapiler padat cenderung terjadi pada wanita muda, dengan selubung yang lebih tebal, perdarahan intra-tumor yang terlihat dan peningkatan progresif pada bagian yang padat. Tumor sel pulau pankreas kistik rentan terhadap kalsifikasi dan ciri-ciri kaya pembuluh darahnya terlihat pada peningkatan; bahkan jika tumor tersebut 95% merupakan kistik, tumor ini masih dapat menunjukkan batas lesi fase arteri yang sangat kuat. Kanker pankreas yang lebih besar kadang-kadang dapat mengalami nekrosis kistik dengan peningkatan yang tertunda pada bagian padat, tetapi pertumbuhan infiltratif tumor menghasilkan batas yang tidak jelas dan sering kali menyerang jaringan dan pembuluh darah yang berdekatan, sering kali dengan dilatasi saluran pankreas dan saluran empedu [3]. Pseudokista adalah lesi kistik sekunder yang paling umum pada pankreas. Pasien biasanya memiliki riwayat pankreatitis atau trauma abdomen dan sering dikaitkan dengan peningkatan amilase darah dan urin. Pencitraan menunjukkan massa kistik berdinding tipis atau berdinding tebal yang terdefinisi dengan baik dengan manifestasi sekunder pankreatitis, seperti peningkatan kepadatan lemak di sekitar pankreas dan penebalan fasia anterior kiri. Adanya debris di dalam kista dapat digunakan untuk membedakan pseudokista dari tumor kistik. Secara umum, tidak adanya komponen jaringan lunak yang membesar di dalam pseudokista juga merupakan titik pembeda dari tumor kistik. Pseudokista berukuran <6 cm biasanya akan sembuh sendiri dan tindak lanjut jangka pendek untuk mengamati perkembangannya juga dapat membantu membedakannya dari tumor kistik. Riwayat tumor primer atau metastasis yang ditemukan di tempat lain dapat membantu dalam diagnosis banding. Teratoma kistik sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda dan dapat memiliki komponen lemak dan kalsifikasi selain komponen kistik. Prinsip-prinsip pengelolaan oklusi kistik pada pankreas Reseksi bedah adalah pengobatan utama untuk menghilangkan lesi oklusi kistik pada pankreas. Pencitraan pra-bedah yang dikombinasikan dengan endoskopi dapat membantu menentukan rencana dan luasnya pembedahan. Pencitraan membantu menentukan lokasi, ukuran dan hubungan dengan organ di sekitarnya serta perlekatan tumor kistik pankreas. Ultrasonografi dan CT biasanya dapat memperjelas kondisi lesi. Jika lokasi tumor lebih dalam dan CT dan lain-lain tidak cukup untuk memberikan informasi yang jelas, lokalisasi gambar yang jelas juga dapat diperoleh dengan MRI. Endoskopi, endoskopi ultrasonografi dan kolangiopankreatografi retrograd dapat digunakan untuk menentukan sifat jinak dan ganas tumor, yang dapat memperoleh informasi histopatologi yang efektif dan membantu memperjelas sifat tumor. Namun, pada sebagian besar kasus klinis, masih sulit untuk menentukan jenis patologis yang tepat dari tumor kistik pankreas sebelum pembedahan berdasarkan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan saja, dan terkadang biopsi histopatologis juga sulit untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan. Untuk pasien yang sulit dikarakterisasi, pembedahan yang agresif merupakan cara yang penting untuk mencegah perubahan ganas lebih lanjut dari tumor. Jika diameter tumor tidak melebihi 3 cm, dan jika pasien tidak memiliki gejala yang jelas dan hasil patologi biopsi jaringan tidak menunjukkan adanya keganasan, pasien dapat memilih untuk tidak dioperasi untuk saat ini dan melakukan observasi secara cermat untuk tindak lanjut. Jika tumor membesar dengan cepat selama masa tindak lanjut dan pasien mengalami gejala seperti ketidaknyamanan pada perut, maka pembedahan harus dilakukan secara aktif. Untuk pasien yang tidak dapat mengidentifikasi jenis patologis tumor, untuk pasien yang mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi plasmacytoma atau sistadenoma mukinosa, untuk pasien yang tumornya berdiameter lebih dari 3 cm, atau untuk pasien yang memiliki gejala klinis yang jelas, pembedahan aktif dianjurkan. Reseksi tumor tetap harus dilakukan pada pasien yang tidak dapat didiagnosis secara jelas dengan sistadenoma plasmacytic, atau yang menyebabkan gejala klinis. Atas dasar ini, diusulkan agar rencana pembedahan individual dapat dikembangkan untuk pasien tertentu dan waktu serta pendekatan pembedahan yang spesifik dapat dipilih untuk pasien itu sendiri. Beberapa ahli juga percaya bahwa semua tumor kistik pankreas harus ditangani dengan pembedahan segera setelah terdeteksi. Karena semua tumor kistik pankreas, kecuali plasmacytoma, berpotensi menjadi ganas, maka deteksi dini dan pengobatan bedah dini adalah aturannya. Dengan perkembangan teknologi medis dan kemajuan instrumen dan teknik bedah pankreas, keamanan bedah pankreas telah sangat ditingkatkan. Di beberapa pusat bedah pankreas yang besar, angka kematian bedah dan komplikasi bedah pankreas yang berpengalaman telah dikurangi hingga ke tingkat yang sangat rendah, dan tingkat reseksi serta kelangsungan hidup pasca operasi tumor kistik pankreas jinak jauh lebih baik daripada tumor kistik pankreas ganas. Oleh karena itu, kami percaya bahwa untuk tumor kistik pankreas, diagnosis stadium awal harus dibuat berdasarkan gambaran klinis lesi dan karakteristik pencitraan, dan pembedahan harus dipertimbangkan jika lesi dianggap sebagai SCN dan berukuran >3 cm; reseksi bedah lengkap diperlukan untuk MCN dan IPMN, dengan penekanan pada pemeriksaan kriopatologi intraoperatif untuk memastikan margin negatif. Pendekatan bedah spesifik harus dipertimbangkan berdasarkan ukuran tumor, lokasi, jenis patologi, hubungan dengan duktus pankreas utama dan kondisi sistemik pasien secara keseluruhan. Prinsip umumnya adalah reseksi tumor secara menyeluruh, mempertahankan sebanyak mungkin jaringan pankreas yang normal dan melindungi fungsi sekresi pankreas internal dan eksternal. Penting untuk dicatat bahwa eksplorasi intraoperatif pankreas secara menyeluruh diperlukan. Telah dilaporkan bahwa lebih dari 40% adenoma mukinosa papiler intraduktal pankreas dapat berupa lesi multisentrik atau melibatkan seluruh duktus pankreas pada tahap awal. Oleh karena itu, kami menganjurkan agar USG intraoperatif dilakukan di semua unit jika tersedia untuk menghindari lesi mikroskopis yang tidak terlihat dan lesi multipel, serta USG intraoperatif dapat membantu menentukan hubungan antara tumor dan saluran pankreas utama. Sistadenoma mukinosa pankreas adalah lesi prakanker yang dikenali dan eksisi bedah dini adalah kunci untuk mencapai penyembuhan radikal dan meningkatkan prognosis. Bahkan pada tumor infiltratif, reseksi radikal secara signifikan lebih baik daripada adenokarsinoma duktal pankreas. Sistadenoma mukinosa pankreas lebih sering terjadi pada bagian ekor pankreas. Seiring dengan bertambahnya usia pasien, kemungkinan evolusi dari adenoma menjadi kanker invasif juga meningkat. Adenoma papiler mukinosa pada saluran pankreas juga dapat dikaitkan dengan keganasan. Oleh karena itu, jika terdapat kecurigaan yang tinggi terhadap adenoma mukinosa papiler intraduktal atau adenoma pseudopapiler padat pada pankreas, eksplorasi bedah dini harus dilakukan dan luasnya reseksi harus ditentukan secara intraoperatif bersama dengan kriopatologi untuk meningkatkan prognosis pasien secara signifikan. Patologi beku secara rutin dilakukan di bagian distal dari margin, dan jika marginnya positif, reseksi harus diperluas hingga marginnya negatif, kadang-kadang bahkan memerlukan pankreatektomi total dan, dalam kasus IPMN invasif, pembedahan kelenjar getah bening yang diperluas. Tingkat kelangsungan hidup adenoma mukinosa papiler intraduktal dengan infiltrasi pankreas total setelah pankreatektomi total juga dilaporkan secara signifikan lebih baik dibandingkan dengan kanker pankreas pada waktu yang sama. Sebaliknya, tumor pseudopapiler padat adalah tumor eksokrin pankreas yang tersembunyi dengan tingkat reseksi yang tinggi, kelangsungan hidup yang panjang dan hasil pembedahan yang memuaskan. Tumor kistik pada kepala dan leher pankreas dapat diobati dengan pankreatikoduodenektomi. Untuk adenoma kistik mukinosa dan tumor pseudopapiler padat pankreas yang terletak di kepala dan leher pankreas tanpa manifestasi invasif yang jelas, pankreatikoduodenektomi dengan pengawetan pilorus dapat dilakukan. Untuk tumor kistik plasmacytic di bagian ekor tubuh pankreas, pankreatektomi segmental atau reseksi ekor pankreas dengan pengawetan limpa dapat dilakukan. Tumor yang terletak di dalam tubuh pankreas dapat diobati dengan pankreatektomi segmental dengan drainase Roux-en-Y jejunal distal pada tunggul pankreas untuk mencegah kebocoran pankreas. Untuk sistadenoma plasmacytic, jika tumor terletak di bagian dangkal kepala pankreas dan pada pengait, dan diameter maksimum kurang dari 2,5 cm, pengangkatan tumor secara sederhana dapat dilakukan jika tidak ada kontraindikasi yang jelas terhadap pembedahan, tetapi hal ini harus dilakukan dengan hati-hati dan perhatian harus diberikan pada kemungkinan kebocoran pankreas setelah pengangkatan tumor. Namun, tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati dan perhatian harus diberikan pada kemungkinan kebocoran pankreas setelah pengangkatan tumor. Pembedahan ini digunakan pada pasien yang tumornya terletak di permukaan pankreas, pada jarak tertentu dari saluran pankreas utama dan di mana jarak ke batas sayatan tidak diperlukan. Namun, kejadian fistula pankreas pasca operasi sedikit lebih tinggi dan drainase yang tepat harus dilakukan [4]. Reseksi pankreas distal dapat dilakukan untuk tumor di bagian ekor pankreas, dan limpa biasanya dapat diangkat pada waktu yang bersamaan. Untuk tumor mukin yang terletak di bagian ekor pankreas, jika tidak ada manifestasi invasif yang jelas, reseksi pankreas distal juga dapat dilakukan untuk menghindari infeksi pasca operasi yang serius dan untuk memenuhi persyaratan pengobatan tumor radikal dengan memutus arteri limpa dan mempertahankan limpa. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah mengadopsi reseksi pankreas distal laparoskopi dengan pengawetan limpa untuk tumor pankreas ekor, yang merupakan operasi yang aman dengan hasil yang baik dan pemulihan yang cepat.