1. Diskusi tentang pengobatan trombosis vena dalam akut
Bahaya utama dari trombosis vena dalam ekstremitas bawah akut adalah emboli paru yang menyebabkan hipertensi paru atau kematian pasien, obstruksi vena dan kerusakan katup yang menyebabkan insufisiensi vena jauh, oleh karena itu, pengobatan yang benar dan tepat waktu pada stadium akut dapat mengurangi terjadinya emboli paru dan gejala sisa dari trombosis vena dalam.
Literatur melaporkan bahwa hanya 6% pasien dengan DVT ekstremitas bawah akut di bawah terapi antikoagulasi tradisional yang trombusnya larut dalam waktu 10 hari, sementara 40% pasien memiliki kemungkinan penyebaran trombus di ekstremitas bawah. Tindak lanjut 5 tahun menunjukkan bahwa 95% pasien mengalami kegagalan pompa otot pada tungkai yang terkena dan kerusakan katup DVT proksimal.
Pada tahun 1980, National Institutes of Health menyarankan bahwa terapi trombolitik dapat menjadi pengobatan dasar untuk trombosis vena dalam akut dan emboli paru, dan tindak lanjut menunjukkan bahwa terapi trombolitik lebih unggul daripada antikoagulasi saja dalam segala hal. Secara khusus, penggunaan cara intervensi dengan memasukkan kateter trombolitik ke dalam trombus untuk trombolisis intraluminal langsung telah memberikan hasil yang menggembirakan dalam memulihkan patensi batang vena dalam dan melestarikan katup vena dalam. Meskipun trombektomi bedah juga memiliki efek yang tinggi dalam memulihkan patensi batang vena dalam dan melestarikan katup vena dalam, secara klinis digunakan untuk pengobatan pembengkakan femoralis putih (hijau) dan pasien dengan kontraindikasi terhadap antikoagulasi dan trombolisis karena invasivitasnya yang tinggi dan perdarahan intraoperatif, dan penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa trombektomi bedah merusak endotel vena lebih dari trombolisis.
Saat ini, trombolisis yang dikombinasikan dengan antikoagulasi telah menjadi pengobatan klinis utama untuk trombosis vena dalam ekstremitas bawah akut.
2. Keuntungan dan indikasi trombolisis langsung dengan kateterKateter trombolitik
Ini dimasukkan langsung ke situs trombus, dan urokinase terus menerus didorong oleh pompa mikro untuk mempertahankan konsentrasi obat lokal yang tinggi, sehingga trombus dapat dilarutkan dengan cepat, yang dapat lebih baik menjaga katup vena dalam proksimal dari anggota tubuh yang terkena dan mengurangi terjadinya insufisiensi katup vena dalam tungkai bawah.
Kedua, pembubaran sebanyak mungkin trombi memungkinkan pembuluh darah batang mengalir sebebas mungkin dan membuka sejumlah besar cabang kolateral, meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan vena, mengurangi distensi dan oedema, serta membantu memulihkan fungsi pompa otot.
Literatur menegaskan bahwa antikoagulasi dengan trombolisis kateter langsung lebih unggul daripada antikoagulasi saja dalam hasil klinis jangka pendek dan jangka panjang. Sebagian besar data menunjukkan bahwa trombolisis kateter langsung hanya efektif pada trombosis vena iliofemoral sentral, terutama dengan kateter Unifuse, yang struktur uniknya memungkinkan kontak yang cukup dan berkepanjangan dengan trombus untuk mencapai efek trombolitik yang baik.
Kami telah menemukan bahwa trombolisis kateter langsung, khususnya dengan kateter UniFus, lebih efektif pada pasien sentral dan campuran, asalkan onset trombosis dalam 5-7 hari. Pada kelompok kami yang terdiri dari 36 pasien, hasil pengobatan menunjukkan perbaikan yang signifikan pada pembengkakan anggota tubuh yang terkena setelah trombolisis. Hasil tindak lanjut sebelum dan sesudah trombolisis dan pada >6 bulan menunjukkan penurunan skor patensi vena, perbedaan yang signifikan pada patensi vena, dan hasil yang memuaskan dalam tingkat pelestarian katup vena dalam jangka panjang dan peningkatan patensi vena rata-rata.
3. Pilihan obat trombolitik dan dosis
Urokinase untuk injeksi, streptokinase dan t-PA rekombinan adalah obat trombolitik utama yang digunakan secara klinis untuk pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah akut. Streptokinase sekarang kurang umum digunakan secara klinis karena tingginya insiden perdarahan dan reaksi alergi terhadap obat.
Urokinase dan t-PA rekombinan telah banyak dilaporkan dalam literatur memiliki kemanjuran klinis yang baik dan komplikasi perdarahan yang rendah, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran dan komplikasi, sementara di Cina, perbedaan biaya antara dua dosis pengobatan adalah puluhan kali.
Berkenaan dengan dosis yang digunakan, laporan literatur bervariasi, dengan dosis total rata-rata 4,9 juta IU yang dilaporkan di luar negeri, dan dosis yang lebih kecil juga dilaporkan. Di Tiongkok, dosis 200.000-500.000 IU/hari selama 3-5 hari telah dilaporkan. Dosis rata-rata dari total pengobatan pada kelompok pasien ini adalah 152,30±79,06 juta IU. Karena penggunaan trombolisis kateter untuk pengobatan lokal, dosis total berkurang, kejadian komplikasi perdarahan sistemik sangat berkurang dan keamanan meningkat secara signifikan.
4. Rute dan metode trombolisis langsung
Dalam pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah dengan trombolisis langsung dengan kateter, rute penempatan kateter terkait erat dengan efek dan komplikasi terapi trombolitik. Rute yang umum digunakan adalah: vena jugularis interna, vena femoralis, vena N, vena saphena dan rute lainnya. Konsekuensi dari penempatan vena jugularis internal untuk trombolisis lebih serius jika terjadi komplikasi perdarahan. Situs lainnya tidak memiliki konsekuensi serius. Lokasi penyisipan tergantung pada angiografi kolateral vena dan DSA dari tungkai yang terkena, dan juga dapat dicapai dengan tusukan yang dipandu oleh USG Duplex, di mana kateter trombolitik harus dimasukkan langsung ke dalam trombus sehingga arah obat trombolitik yang disuntikkan sesuai dengan arah aliran darah vena sejauh mungkin.
Trombolisis saat ini dilakukan secara klinis dengan menggunakan kateter khusus dengan kawat pemandu dan lubang lateral anterior yang panjang, khususnya kateter Unifuse khusus untuk trombolisis. Guidewire pusat tidak hanya mendukung kateter selama penyisipan, tetapi juga memblokir lubang atas kateter, sehingga obat trombolitik yang disuntikkan hanya muncul dari celah lateral kateter, meningkatkan jangkauan kontak antara obat trombolitik dan trombus, dan memungkinkan efek trombolisis diamati dengan kateterografi dan penyesuaian posisi kateter yang mudah.
Selama trombolisis, kami menyuntikkan 200.000-250.000 IU ke dalam kateter trombolitik dengan pompa mikro dalam 1/2-1 jam pertama, diikuti dengan dorongan terus menerus 40.000 IU/jam. 1.000.000 IU pertama dan setiap 500.000 IU urokinase setelahnya digunakan untuk mengkontraskan kateter trombolitik, untuk mengamati efek trombolisis dan untuk menyesuaikan posisi kateter trombolitik.
Menurut pendapat kami, trombolisis harus dihentikan dalam kasus-kasus berikut ini: patensi berkelanjutan dari vena batang di atas vena N, tidak ada perkembangan trombolisis pada kedua angiogram, tingkat fibrinogen darah perifer <1,0 g/L. 5. Penggunaan filter vena cava Emboli paru adalah komplikasi serius dari trombosis vena dalam ekstremitas bawah akut William melaporkan bahwa 46-60% emboli paru berhubungan dengan trombosis vena ekstremitas, Eicheter adalah orang pertama yang menggunakan penempatan filter vena cava inferior secara klinis pada tahun 1968 untuk mencegah emboli paru yang fatal dari trombosis vena dalam ekstremitas bawah, sehingga mengurangi terjadinya emboli paru.Decousus mempelajari 400 kasus tungkai bawah yang dalam. Sebuah studi prospektif terhadap 400 pasien acak dengan trombosis vena dalam ekstremitas bawah di mana filter vena cava inferior ditempatkan menemukan bahwa 80% kematian pada pasien tanpa filter vena cava inferior dikaitkan dengan emboli paru, sedangkan kematian pada pasien dengan filter vena cava inferior tidak terkait dengan emboli paru. Selanjutnya, ketika kateter dimasukkan langsung ke dalam trombus vena untuk trombolisis lokal, baik prosedur penyisipan maupun kemudahan disintegrasi dan dislodgement trombus selama trombolisis meningkatkan risiko emboli paru. Terapi trombolitik berbasis kateter yang dilaporkan di Cina pada dasarnya disertai dengan penempatan filter vena cava inferior. Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa jika trombolisis langsung dilakukan dengan kateter pada trombosis vena dalam tungkai bawah akut, penempatan filter vena cava inferior diperlukan untuk mencegah emboli paru karena penyakit itu sendiri dan dislodgement trombus selama operasi dan pengobatan.