Pengobatan RA adalah kompleks dan pengurangan kecacatan dan manajemen nyeri bervariasi. Sementara pengobatan RA berfokus pada menghilangkan aktivitas penyakit dan meningkatkan fungsi fisik melalui penggunaan awal DMARD, pengobatan peradangan dan nyeri untuk mengelola gejala juga penting. Farmakoterapi RA pertama-tama harus terdiri dari obat modifikasi penyakit seperti DMARD dengan kemungkinan kortikosteroid untuk mengurangi dan mencegah kerusakan sendi dan mempertahankan fungsi. Kedua untuk pengobatan farmakologis peradangan dan rasa sakit, harus ada pemahaman yang cukup tentang risiko dan manfaat NSAID, kortikosteroid, analgesik dan terapi komplementer untuk mengobati populasi pasien yang kompleks dengan RA ini.
1. obat antirematik yang memodifikasi penyakit (DMARDs)
Menurut ACR, DMARD adalah lini pertama pengobatan untuk RA. DMARD mengurangi rasa sakit dan peradangan, mengurangi dan mencegah kerusakan sendi dan melindungi fungsi dan struktur sendi. DMARD non-biologis yang paling umum termasuk metotreksat, salbutamol dan hidroksiklorokuin, sedangkan DMARD biologis yang paling umum adalah etanercept dan adalimumab.
Banyak penelitian telah menemukan bahwa intervensi dini (dalam waktu satu tahun sejak timbulnya gejala, sebaiknya 3 bulan – 4 bulan sebelum timbulnya gejala) meningkatkan prognosis, karena banyak penyempitan ruang sendi dan erosi yang menyebabkan kecacatan terkait RA terjadi dalam dua tahun pertama diagnosis. Juga telah disarankan bahwa pengobatan dini dengan DMARDs memiliki tingkat respons yang lebih baik dan dapat mengurangi perjalanan kerusakan sendi.
Jika pasien dengan RA dipantau oleh para profesional kesehatan yang terlibat dalam penyakit rematik, hasilnya menunjukkan bahwa mereka memiliki prognosis yang lebih baik. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa ketika pasien dicurigai atau menunjukkan bukti RA, tes termasuk hitung darah lengkap, ESR, CRP, transaminase, nitrogen urea darah dan kadar kreatinin diperiksa dan setelah dimulai, ACR memberikan pedoman untuk pemantauan DMARDs, tergantung pada pasien yang menggunakan DMARDs dengan efek samping yang lebih bervariasi seperti penurunan sel darah putih dan kerusakan hati dan ginjal.
2. Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID)
NSAID adalah agen terapeutik lini pertama yang digunakan untuk memperbaiki peradangan, nyeri dan fungsi. NSAID hanya memiliki sifat anti-inflamasi dan analgesik dan efektif dalam pengobatan nyeri inflamasi kronis. NSAID yang paling umum digunakan meliputi: ibuprofen, naproxen, diklofenak, indometasin, diflunisal, meloxicam dan celecoxib.
Penelitian telah menunjukkan bahwa NSAID lebih unggul daripada asetaminofen dalam hal prognosis, fungsi dan efektivitas dalam manajemen nyeri. Namun, NSAID tidak memiliki efek modifikasi penyakit dan tidak boleh digunakan sendiri dalam pengobatan farmakologis RA, tetapi dalam kombinasi dengan DMARD.
Sebelum NSAID digunakan untuk pengobatan, dokter harus mempertimbangkan potensi risiko dan efek sampingnya. Efek samping gastrointestinal umum terjadi pada penggunaan NSAID dan berkisar dari dispepsia hingga perdarahan gastrointestinal yang mengancam jiwa. Risiko gastrointestinal meningkat seiring dengan bertambahnya usia, kondisi yang ada bersamaan, dan obat-obatan tertentu.
Riwayat perdarahan gastrointestinal, penggunaan NSAID non-selektif, penggunaan NSAID dosis tinggi, konsumsi alkohol, merokok, antitrombotik dan terapi kortikosteroid meningkatkan risiko efek samping gastrointestinal. Risiko kardiovaskular juga terkait dengan pengobatan NSAID, termasuk peningkatan risiko oedema, hipertensi, gagal jantung dan infark miokard. Efek samping ginjal juga harus dipertimbangkan karena risiko retensi cairan, gangguan elektrolit, peningkatan tekanan darah dan potensi nefrotoksisitas.
Interaksi obat-obat yang terkait dengan penggunaan NSAID sering menjadi penyebab efek samping. kombinasi NSAID dengan antikoagulan dan terapi antiplatelet meningkatkan risiko perdarahan melalui efek kumulatif; kombinasi anti-hipertensi dan diuretik dengan NSAID dapat menyebabkan berkurangnya efek anti-hipertensi dan peningkatan risiko nefrotoksisitas. Selain itu, kombinasi NSAID dengan steroid sistemik meningkatkan risiko banyak efek samping, termasuk ulkus gastrointestinal, perdarahan, edema dan hipertensi.
Kemungkinan risiko NSAID tidak meniadakan peran kunci dari kelas obat ini pada RA. Pentingnya dalam kombinasi dengan obat pereda kondisi adalah untuk mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan fungsi.
Dosis, frekuensi dan durasi minimum direkomendasikan untuk mengurangi risiko efek samping dan jenis NSAID yang dipilih juga harus dipertimbangkan. Secara umum, dengan pengecualian celecoxib, hampir semua NSAID non-selektif, seperti diflunisal, ibuprofen, naproxen, diklofenak, indometasin, dan meloxicam, menghambat cox-1 dan cox-2 dan memiliki risiko gastrointestinal yang lebih besar. NSAID selektif hanya menghambat cox-2 dan memiliki risiko gastrointestinal yang berkurang tetapi risiko kardiovaskular meningkat. Celecoxib (NSAID selektif) harus dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko gastrointestinal yang meningkat dan NSAID selektif harus dihindari untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami kejadian kardiovaskular.
Untuk membantu mengurangi efek samping gastrointestinal, penghambat pompa proton (PPI) seperti lansoprazole, pantoprazole atau rabeprazole dapat ditambahkan dan pengobatan dengan NSAID juga harus dihindari pada pasien dengan disfungsi ginjal.
3. NSAID topikal
NSAID topikal efektif untuk pengobatan lokal, restriktif, superfisial terhadap peradangan sendi dan mengurangi penyerapan sistemik, efek samping dan interaksi obat-obat. NSAID topikal termasuk gel dan tambalan diklofenak. Meskipun ada kekurangan bukti untuk mendukung penggunaan NSAID topikal untuk RA, ada bukti untuk mendukung penggunaannya dalam kondisi nyeri kronis lainnya, seperti kontrol nyeri osteoartritis, dengan setidaknya efek yang sebanding dengan NSAID sistemik tetapi dengan efek samping yang lebih sedikit. NSAID topikal dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada pasien yang tidak dapat menggunakan NSAID oral karena berkurangnya penyerapan sistemik. Pasien harus diberitahu untuk tidak menggunakannya pada kulit yang rusak atau meradang, untuk menghindari pembalutan atau pemanasan, dan bahwa NSAID topikal memiliki dosis maksimum per sendi dan dosis harian total maksimum.
4. Capsaicin topikal
Deal dan rekannya menemukan bahwa lebih dari 80% pasien dengan osteoartritis lutut dan RA menemukan capsaicin topikal untuk meredakan nyeri, dan ACR merekomendasikan penggunaannya secara kondisional pada pasien dengan osteoartritis, yang risikonya rendah. Capsaicin topikal juga dapat digunakan sebagai analgesik tambahan. Ketika dioleskan pada persendian, dianjurkan 3 – 4 kali sehari dan sebagai tambahan pasien perlu diperingatkan untuk tidak menggunakan pada kulit yang terbuka, meradang, panas atau pembalut. Ini harus dihentikan jika ada iritasi kulit atau ketidaknyamanan.
5. Kortikosteroid
Kortikosteroid adalah obat yang efektif untuk mengendalikan peradangan dan nyeri pada persendian. Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison (kurang dari 10mg setiap hari) efektif dalam mengurangi peradangan dan nyeri sendi. Gejala pasien membaik dengan cepat dalam beberapa hari setelah memulai penggunaan kortikosteroid.
Dosis pagi hari tampaknya lebih efektif dalam meredakan gejala RA daripada dosis di kemudian hari. Namun, dengan tidak adanya tanda dan gejala peradangan, kortikosteroid tidak dianjurkan untuk manajemen nyeri RA rutin.
Serupa dengan DMARD, kortikosteroid memiliki beberapa efek pereda penyakit dan telah terbukti memperlambat proses kerusakan sendi, mengurangi peradangan dan meningkatkan laju remisi. Interupsi dalam penggunaan sering mengakibatkan kekambuhan dan bahkan kebutuhan untuk penggunaan DMARD secara bersamaan.
Penggunaan kortikosteroid sistemik dikaitkan dengan banyak efek samping, termasuk imunosupresi, hipertensi, dislipidaemia, diabetes, osteoporosis, sindrom Cushing, perdarahan gastrointestinal, penambahan berat badan, retensi cairan, glaukoma dan katarak. Sebelum memberikan kortikosteroid, dokter harus terlebih dahulu mengambil riwayat medis dan mengobati kondisi-kondisi ini sebelum memberikan obat untuk mengurangi risiko efek samping. Pengobatan pasien saat ini juga harus dinilai, misalnya pengobatan bersamaan dengan NSAID dan kortikosteroid meningkatkan risiko kejadian gastrointestinal.
Terapi inisiasi PPI telah terbukti membantu mencegah ulkus peptikum terkait steroid (PUD) dan perdarahan saluran cerna, terutama dengan penggunaan NSAID atau antiplatelet/antikoagulan bersamaan, riwayat PUD, perdarahan saluran cerna atau usia lanjut. .
Asupan kalsium yang cukup, latihan menahan beban, menghindari merokok dan konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengurangi risiko komplikasi. Untuk mengurangi efek samping, kita harus memberikan dosis serendah mungkin dan menggunakan siklus sependek mungkin, dan secara bertahap mengurangi dosis kortikosteroid selama periode penyakit yang kurang aktif dan remisi. Dosis awal kortikosteroid sangat bervariasi.
Untuk pengobatan jangka panjang (lebih dari 3 bulan), langkah-langkah pencegahan harus diambil untuk mengurangi risiko efek samping jangka panjang. Pasien harus menerima 1000mg-1220mg kalsium dan 400IU-800IU vitamin D setiap hari. Bifosfonat penting untuk pencegahan osteoporosis.
Suntikan kortikosteroid intra-artikular diindikasikan untuk pengobatan RA untuk membantu mengurangi sinovitis pada sendi yang terkena. Suntikan sendi efektif, tetapi tidak diindikasikan untuk sendi yang telah mengembangkan keterlibatan dalam penyebaran sendi dan tidak boleh diberikan lebih dari satu kali pada sendi yang sama dalam periode 3 bulan.
6. Asetaminofen
Asetaminofen menghambat prostaglandin, tetapi memiliki efek anti-inflamasi yang lemah. Meskipun ACR menganggap NSAID lebih efektif daripada asetaminofen, asetaminofen masih direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama (terutama pada orang tua) karena efek sampingnya yang lebih sedikit.
Ketika mempertimbangkan untuk memulai terapi asetaminofen pada pasien RA, penting untuk menyadari kurangnya bukti bermanfaat yang mendukungnya dan risiko terapi NSAID. Kedua, asetaminofen dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan manajemen nyeri dan risiko efek samping yang tinggi dengan NSAID, dengan mempertimbangkan komorbiditas, usia atau pengobatan saat ini.
Pasien harus diberitahu tentang kondisi yang ada bersamaan dan dievaluasi untuk faktor komplikasi potensial seperti disfungsi hati. Selain itu, asetaminofen aman bila dosisnya berada dalam kisaran yang direkomendasikan.
7. Opioid
Opioid bekerja dengan memblokir reseptor rasa sakit di dalam tubuh, tetapi tidak memiliki efek anti-inflamasi dan merupakan andalan farmakoterapi RA. Opioid dapat digunakan untuk pengobatan nyeri jangka panjang, tetapi efek sampingnya menjadi perhatian. Dalam tinjauan Cochrane tentang opioid dalam pengobatan nyeri RA, whittle dan rekannya menemukan sedikit bukti manfaat, tetapi juga mencatat peningkatan risiko efek samping. Opioid adalah pilihan pengobatan alternatif ketika ada kontraindikasi atau kegagalan pengobatan, tetapi pasien harus dinilai untuk kondisi yang ada bersamaan dan obat-obatan yang menyertai yang mungkin terkait dengan peningkatan risiko efek samping dengan penggunaan opioid. Juga dianjurkan agar pasien dinilai untuk potensi penyalahgunaan.
Obat yang lebih lemah, seperti tramadol, harus digunakan sebagai obat awal dan dititrasi dengan tepat. “Mulai lambat, pelan-pelan” digunakan sebagai dasar untuk inisiasi dan terapi opioid untuk mengurangi risiko efek samping. Edukasi pasien harus diberikan tentang efek samping obat, seperti sedasi dan konstipasi. Dilarang mengemudi atau mengoperasikan mesin saat mengonsumsi opioid.
8. Perawatan pelengkap lainnya
Perawatan tambahan lainnya dapat dipertimbangkan untuk memiliki efek analgesik, termasuk antidepresan, antikonvulsan, pelemas otot, dan perawatan topikal, tetapi ada bukti yang sangat terbatas untuk mendukung pendekatan ini untuk pengobatan RA.
Antidepresan digunakan sebagai pengobatan tambahan dalam banyak kondisi nyeri kronis untuk menghilangkan rasa sakit dan untuk mengobati depresi yang mendasarinya. Di antara antidepresan, 5-hydroxytryptamine noradrenaline reuptake inhibitor venlafaxine dan antidepresan trisiklik amitriptyline telah terbukti: memiliki efek analgesik parsial selain digunakan dalam pengobatan depresi. Namun, hanya ada sedikit bukti untuk inhibitor reuptake 5-hydroxytryptamine selektif (SSRI).
Terlepas dari peran spesifik antidepresan dalam pengobatan RA, satu studi retrospektif menemukan: tidak ada bukti kuat untuk mendukung manfaat SSRI dalam pengobatan nyeri pada pasien RA, sementara bukti yang bertentangan ditemukan untuk penggunaan TCA. Pengobatan tambahan dengan antidepresan pada pasien RA mungkin tepat bagi mereka yang mengalami depresi. Antidepresan mungkin tidak secara langsung mengurangi rasa nyeri, tetapi pengobatan kondisi lain yang mendasarinya dapat meningkatkan fungsi.
Antikonvulsan, seperti gabapentin, digunakan dalam pengobatan banyak nyeri neuropatik sentral, seperti fibromyalgia dan neuropati. Meskipun dianggap digunakan dalam manajemen nyeri kronis, beberapa uji klinis telah menunjukkan efektivitasnya dalam analgesia untuk RA.