Status epileptikus (SE) adalah keadaan darurat neurologis yang umum terjadi dengan tingkat kematian dan kecacatan yang tinggi. Tingkat kematian telah dilaporkan 3-33% dalam literatur asing. Tingkat kematian SE di Cina barat daya adalah 15,8%. Pengobatan farmakologis dini dan terstandardisasi serta dukungan kehidupan yang sistematis dan komprehensif dapat mencegah kerusakan otak yang tidak dapat dipulihkan dan gangguan fungsi organ vital akibat kejang-kejang yang berkepanjangan, dan menjadi kunci untuk mengubah prognosis SE yang buruk.
I. Definisi
Status epileptikus (SE): Pada tahun 1981, Komite Klasifikasi dan Terminologi International League Against Epilepsy (ILAE) mendefinisikan SE sebagai kejang kejang yang berlangsung cukup lama, atau kejang kejang berulang tanpa pemulihan kesadaran di antara kejang kejang. 2001, Komite Klasifikasi dan Terminologi ILAE merevisi definisi SE untuk memasukkan kejang yang berlangsung lebih lama dari kejang kejang yang berlangsung lebih lama. durasi kejang pada sebagian besar pasien, atau kejang berulang di mana fungsi sistem saraf pusat tidak kembali ke garis dasar normal pada periode interiktal.
Seiring dengan berlanjutnya uji klinis dan penelitian dasar, batas durasi kejang SE secara bertahap dipersingkat dari 30 menit paling awal menjadi definisi operasional yang diusulkan oleh Lowenstein dkk. yang cocok untuk aplikasi klinis, yaitu setiap kejang kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit, atau lebih dari 2 kejang di mana kesadaran tidak sepenuhnya pulih pada periode interictal.
Convulsive status epilepticus (CSE): yang paling akut dan parah dari semua jenis kejang epilepsi persisten, CSE bermanifestasi sebagai tonik tungkai yang berkelanjutan, klonus atau tonik-klonik dengan gangguan kesadaran (termasuk kebingungan, mengantuk, lesu, koma).
Subtlestatus epileptikus (SSE): jenis status epileptikus non-kejang (non-convulsivestatus epilepticus (NCSE)), sering terjadi pada tahap akhir kejang CSE dan bermanifestasi sebagai berbagai tingkat gangguan kesadaran dengan (atau tanpa) otot mikrofasial, otot okulomotorik, dan EEG menunjukkan aktivitas pelepasan epilepsi yang persisten.
Refractory status epilepticus (RSE): Ketika dosis yang memadai dari obat anti-SE lini pertama, seperti benzodiazepin yang diikuti oleh obat anti-epilepsi (AED) lainnya, gagal untuk menghentikan kejang kejang dan pelepasan epileptiform EEG, ini disebut RSE.
Super-refractorystatus epilepticus (super-RSE): dipresentasikan oleh Shorvon pada Simposium SE London I Innsbruck ke-3 pada tahun 2011: ketika pengobatan anestesi untuk SE melebihi 24 jam (termasuk pemeliharaan anestesi atau prosedur pengurangan dosis) dan kejang kejang klinis atau EEG Bila pelepasan epilepsi tetap tidak terselesaikan atau berulang, ini didefinisikan sebagai super-RSE.
Rekomendasi
1. Definisi operasional SE Lowenstein direkomendasikan untuk inisiasi awal pengobatan awal AED (rekomendasi level A).
2. Definisi CSE direkomendasikan untuk menekankan pentingnya tindak lanjut pengobatan yang cepat (rekomendasi level A).
3. Definisi SSE direkomendasikan untuk meningkatkan pengamatan klinis dan pemantauan EEG dan untuk memandu terapi obat selanjutnya (rekomendasi tingkat A).
4. Merekomendasikan definisi RSE untuk meningkatkan pengobatan farmakologis dan bantuan hidup (rekomendasi tingkat A).
5. merekomendasikan definisi super-RSE untuk mengeksplorasi perawatan yang efektif (rekomendasi Grade A).
II. Penghentian CSE
Tujuan pengobatan untuk CSE adalah penghentian cepat kejang kejang klinis dan pelepasan epilepsi EEG. sebuah studi uji coba terkontrol acak (RCT) multisenter AS tahun 1998 yang mencakup 384 pasien dengan CSE menunjukkan bahwa lorazepam (0,1mg / kg IV), atau diazepam (0,15mg / kg IV) diikuti oleh fenitoin natrium (18mg / kg IV), atau fenobarbital (15 mg/kg IV), atau fenitoin natrium (18 mg/kg IV), dengan tingkat kontrol masing-masing 64,9%, 55,8%, 58,2% dan 43,6% untuk empat rejimen obat awal di atas, dengan tingkat kontrol yang sama untuk lorazepam, injeksi diazepam diikuti oleh fenitoin natrium, dan fenobarbital (p = 0,12) (bukti level 2).
Sebuah studi RCT multisenter AS tahun 2001 termasuk 205 pasien dengan CSE menunjukkan tingkat kontrol 59,1% untuk lorazepam (2mg IV) dan 42,6% untuk diazepam (5mg IV) (bukti level 2). fenitoin natrium (18 mg/kg i.v.) memiliki tingkat kontrol masing-masing 66% dan 42% (p=0,046) (bukti level 2).
Sebuah studi RCT India tahun 2011 yang mendaftarkan 79 pasien dengan CSE menunjukkan tingkat kontrol 76,3% dan 75,6% (P = 1,00) untuk levetiracetam (20 mg / kg IV) dan lorazepam (O,1 mg / kg IV), masing-masing (bukti tingkat 2). Sebuah studi non-inferioritas multisenter pra-rumah sakit AS tahun 2012 yang mendaftarkan 893 pasien dengan CSE Studi RCT menunjukkan tingkat kontrol 73,4% dan 63,4% (P<0,01) untuk midazolam (10mg intramuskular) dan lorazepam (4mg intravena), menunjukkan kemanjuran yang serupa (bukti level 2).
AED alternatif tersedia setelah kegagalan pengobatan awal dengan benzodiazepin. sebuah studi RCT India 2007 yang mencakup 100 pasien yang gagal mengendalikan CSE dengan diazepam (0,2 mg / kg) 2 kali secara intravena menunjukkan tingkat kontrol 88% dan 84% dengan asam valproat (20 mg / kg) dan fenitoin natrium (20 mg / kg) secara intravena, masing-masing (p> 0,05) (Bukti Level 2).
Sebuah RCT di Cina pada tahun 2011 yang mencakup 66 pasien yang gagal mengendalikan CSE dengan diazepam (0,2 mg/kg) 2 kali intravena menunjukkan bahwa tingkat kontrol untuk asam valproat (30 mg/kg) secara intravena diikuti dengan pemompaan intravena (1-2 mg. kg-1. h-1) pemeliharaan dan diazepam (0,2 mg/kg) secara intravena diikuti dengan pemompaan intravena (4 mg/jam) pemeliharaan adalah adalah 50% dan 56% (p=0,652) (bukti level 2).
Pedoman Eropa 2010 merekomendasikan lorazepam, atau diazepam diikuti oleh natrium fenitoin sebagai pengobatan awal. Pedoman AS 2012 merekomendasikan lorazepam, atau diazepam, atau midazolam, atau levetiracetam, atau fenobarbital, atau asam valproik sebagai pengobatan awal.
Rekomendasi
1. Lorazepam 0,1mg/kg (1-2mg/menit) secara intravena lebih disukai untuk pengobatan awal. Jika lorazepam tidak tersedia, diazepam 10mg (2-5mg/menit) diikuti oleh fenitoin sodium 18mg/kg (<50mg/menit) secara intravena lebih disukai. Jika fenitoin natrium tidak tersedia, baik diazepam 10mg (2-5mg / menit) IV diikuti oleh 4mg / jam pompa IV, atau asam valproat 15-45mg / kg (<6mg. kg-1. min-1) IV push diikuti oleh 1-2mg. kg-1. h-1 pompa IV, atau fenobarbital 15-20mg / kg (50-100mg / menit) intravena, atau levetiracetam 1000-3000mg intravena, atau midazolam 10mg intramuskular (bila akses intravena tidak dapat dibuat; Rekomendasi Grade B).
2. Jika obat pilihan gagal, AED lain dapat diikuti (rekomendasi level D).
Segera setelah penghentian CSE, berikan pengobatan transisi dengan obat intramuskular atau oral dengan jenis yang sama atau serupa, misalnya fenobarbital, asam valproat, levetiracetam, clonazepam, dll.; perhatikan bahwa penggantian obat oral harus mencapai kadar darah steady-state (5-7 paruh), selama waktu itu obat intravena harus dilanjutkan setidaknya selama 24 jam. Dosis harus diruncingkan sesuai dengan hasil pemantauan kadar obat pengganti dalam darah (rekomendasi Kelas A).
4. Pemantauan EEG juga direkomendasikan selama terapi CSE untuk memandu terapi obat (rekomendasi Kelas A).
III. Penghentian RSE
Setelah pengobatan awal gagal, 31-43% pasien akan memasuki RSE, dengan 50% dari pasien ini kemungkinan menjadi super-RSE, di mana pada titik itu, selain infus anestesi intravena segera, dukungan kehidupan yang diperlukan dan perlindungan organ harus disediakan untuk mencegah kerusakan otak yang tidak dapat dipulihkan dan kerusakan organ vital dari kejang yang berkepanjangan.
Evaluasi sistematis (studi kohort retrospektif atau laporan kasus) dari 193 pasien dengan RSE di Amerika Serikat pada tahun 2002 menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kejang (8%) lebih rendah dengan pentobarbital (dosis pemuatan 13 mg/kg IV, dosis pemeliharaan 0.25-5.28 mg.kg-1.h-1) yang diberikan selama 1-6 jam dibandingkan dengan midazolam (dosis pemuatan 0.2 mg/kg IV, dosis pemeliharaan 0,04-0,40 mg. kg-1. h-1) dan propofol (dosis pemuatan 1 mg/kg) IV, dosis pemeliharaan 0,94-12,32 mg. kg-1. h-1 (23%; P<0,01);
Tingkat kekambuhan kejang setelah 6 jam pemberian pentobarbital (12%) lebih rendah daripada midazolam dan propofol (42%; p<0,01); tingkat pergantian obat (ke AED lain setelah kegagalan pengobatan dengan anestesi yang disukai) lebih rendah untuk pentobarbital (3%) daripada untuk midazolam dan propofol (21%; p<0,01); tingkat kekambuhan kejang dengan pola supresif pada EEG setelah 6 jam injeksi anestesi (4%) lebih rendah daripada kejang klinis saja. tingkat kekambuhan kejang yang terkontrol (53%; P<0,01) (bukti level 2).
Sebuah studi RCT Swiss tahun 2011 yang mencakup 24 pasien dengan RSE menunjukkan bahwa propofol (dosis pemuatan 2 mg/kg IV dan pemeliharaan pompa IV terus menerus) dan barbiturat (pentobarbital 5 mg/kg atau thiopental 2 mg/kg IV dan pemeliharaan pompa IV terus menerus) obat yang menargetkan penekanan burst EEG (penekanan 5-l5s) pola dan berlangsung selama 36-48 jam. Tingkat kontrol masing-masing adalah 44% dan 22% (p=0,40), tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kemanjuran antara kedua obat tersebut (bukti tingkat 2).
EEG dalam pola penekanan burst atau pola isotonik sering digunakan sebagai target kedalaman anestesi, membuat pemantauan EEG terus menerus menjadi sangat penting (bukti level 4). Tidak ada penelitian tentang pilihan pengobatan transisi setelah penghentian RSE.
Rekomendasi
1. Midazolam (0,2 mg/kg IV, diikuti dengan pemompaan IV terus menerus 0,05-0,40 mg. kg-1. h-1) atau propofol (2-3 mg/kg IV, dengan kemungkinan tambahan 1-2 mg/kg sampai kontrol kejang, diikuti dengan pemompaan IV terus menerus 4-10 mg. kg-1h-1; rekomendasi level B) direkomendasikan.
2. Meskipun pentobarbital memiliki bukti kemanjuran, namun tidak direkomendasikan secara rutin mengingat reaksi obat yang merugikan (rekomendasi Grade A).
3. Target yang direkomendasikan untuk pemantauan EEG adalah berhentinya pelepasan epileptiform pada EEG, yang dipertahankan selama 24-48 jam (rekomendasi Grade A).
4. Segera setelah penghentian RSE, AED oral seperti levetiracetam, karbamazepine (atau oxcarbazepine), asam valproik dan obat tunggal atau kombinasi lainnya harus diberikan. Penggantian obat oral harus mencapai kadar darah steady-state (5-7 paruh) dan diberikan secara intravena setidaknya selama 24-48 jam sebelum infus intravena obat anestesi dapat dikurangi secara bertahap sesuai dengan kadar obat pengganti dalam darah (rekomendasi Kelas A).
IV. Penghentian super-RSE
Super-RSE sedang dieksplorasi dan diteliti secara aktif karena obat anestesi biasa tidak dapat menghentikan kejang kejang.
Anestesi ketamin: Ketamin telah dilaporkan dalam literatur efektif pada 12 pasien dan gagal pada 8 dari 20 pasien dengan super-RSE (bukti level 4). Keuntungan terbesar dari ketamin adalah bahwa ada beberapa efek samping dari depresi kardiovaskular, tetapi mungkin ada neurotoksisitas (bukti level 4). Ini dapat dicoba ketika pengobatan dengan obat anestesi yang umum digunakan tidak efektif atau ketika efek samping kardiovaskular yang serius tidak dapat dihindari.
Anestesi inhalasi: isoflurane atau eter halotan telah dilaporkan dalam literatur efektif pada 27 dari 30 pasien dengan super-RSE dan gagal pada 3 pasien (bukti level 4). Keuntungan terbesar dari isoflurane dan eter halotan adalah mudah dikendalikan. Mereka dapat dicoba ketika pengobatan dengan obat anestesi yang umum digunakan tidak efektif, asalkan risiko pengobatan, terutama efek samping yang serius seperti neurotoksisitas, ditimbang (bukti level 4).
Imunomodulator: kortikosteroid (metilprednisolon intravena 19 selama 3-5 d) telah dilaporkan dalam literatur efektif pada 31 dari 37 pasien dengan super-RSE dan gagal pada 6 (bukti level 4), tetapi dosis, durasi, dan kemanjuran optimalnya tidak jelas; imunoglobulin intravena (0,4 mg. kg-1. d-1 selama 3-5 d) efektif pada 43 pasien dengan super-RSE. Dari 43 pasien dengan super-RSE yang diobati dengan imunoglobulin intravena (0,4 mg. kg-1. d-1 setiap hari selama 3-5 hari), 10 efektif dan 33 gagal (bukti level 4); dari 14 pasien dengan super-RSE yang diobati dengan pertukaran plasma (1,0-1,5 kali volume plasma, sekali setiap hari selama 5-6 kali berturut-turut), 12 efektif dan 2 gagal (bukti level 4). Jika mekanisme yang dimediasi kekebalan dianggap terlibat dalam super-RSE, terapi imunomodulator dapat dicoba.
Hipotermia: Sebanyak 10 kasus hipotermia dewasa untuk super-RSE telah dilaporkan, semuanya efektif. Dasar teoritis untuk pengobatan hipotermia adalah perlindungan saraf dan pengurangan oedema serebral. Hipotermia (31-35°C) membutuhkan narkotika dan kombinasi hipotermia (berlangsung selama 20-61 jam) dan narkotika yang menghasilkan kontrol efektif kejang klinis dan pelepasan epilepsi EEG. Baik hipotermia dan obat anestesi membawa risiko efek samping seperti aritmia jantung, infeksi paru, trombosis, kelumpuhan usus, ketidakseimbangan asam-basa dan elektrolit, tetapi risiko ini dapat dikelola pada hipotermia ringan (32-35 ° C) (bukti level 4).
Pembedahan: 36 kasus pembedahan dilaporkan, 33 di antaranya efektif (bukti level 4). Perawatan bedah tidak dianjurkan sebelum waktunya dan dapat dipertimbangkan apabila pengobatan sudah sama sekali tidak efektif selama 2 minggu. Bila terdapat beberapa fokus asal epilepsi pada pasien dengan RSE, perawatan bedah harus dilakukan dengan hati-hati.
Diet ketogenik: 15 anak dan 4 orang dewasa dilaporkan efektif menjalani diet ketogenik masing-masing pada tahun 2003 dan 2010 (bukti level 4). Pendekatan yang biasa dilakukan adalah berpuasa selama 24 jam dan kemudian memberikan diet ketogenik 4:1 sambil menghindari glukosa (glukosa darah, B-hidroksibutirat darah dan kadar keton tubuh urin dipantau secara ketat). Diet ketogenik dikontraindikasikan pada pasien dengan defisiensi piruvat karboksilase dan beta-oksidasi. Diet ketogenik dengan kortikosteroid dapat menghambat produksi badan keton dan dengan propofol dapat mengakibatkan sindrom infus propofol yang fatal (bukti level 4).
Rekomendasi
1. Kombinasi perawatan untuk mengendalikan super-RSE, seperti anestesi ketamin dan anestesi obat hirup (dengan bantuan anestesi), hipotermia ringan, imunomodulasi, pembedahan, dan diet ketogenik, direkomendasikan secara seimbang (rekomendasi tingkat C).
2. Pasien yang menjalani pengobatan dan pembedahan gabungan harus dimonitor secara ketat di unit perawatan neuro-intensif (NICU) (Rekomendasi Kelas A).
V. Dukungan kehidupan dan perlindungan organ vital
Perawatan NICU: Sejumlah studi klinis telah menunjukkan bahwa pasien dengan CSE, terutama mereka yang telah gagal dalam pengobatan benzodiazepine awal, sering menderita berbagai komplikasi serius akibat episode kejang yang berkepanjangan, seperti hipertermia, hipoksaemia, hiperkapnia, oedema paru, aritmia jantung, hipoglikemia, asidosis metabolik, dan rhabdomyolysis; penerapan AED atau obat anestesi juga dapat menyebabkan berbagai obat Penggunaan AED atau obat anestesi juga dapat menyebabkan berbagai reaksi obat yang merugikan, seperti depresi pernafasan, depresi peredaran darah, gangguan hati, dan penekanan sumsum tulang (bukti level 2).
Oleh karena itu, pasien dengan CSE harus dipantau untuk tanda-tanda vital, EEG, fungsi organ vital, dan dukungan hidup serta perlindungan organ. Pedoman telah dikeluarkan untuk penerimaan pasien dengan CSE ke NICU atau ICU untuk pemantauan dan perawatan intensif.
Pemantauan dan perlindungan fungsi otak: Pasien dengan CSE mungkin mengalami kejang klinis atipikal (kejang yang terbatas dan berkurang) pada tahap akhir kejang berulang atau mungkin dalam status NCSE setelah kontrol kejang klinis, yang mungkin masih mempengaruhi prognosis. Oleh karena itu, pemantauan EEG terus menerus diperlukan untuk mendeteksi pelepasan abnormal di otak. survei tahun 2010 terhadap dokter neurologi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 83% dari 330 dokter menggunakan EEG terus menerus setidaknya sebulan sekali dan durasi pemantauan EEG terus menerus biasanya 24 jam.
Pemantauan EEG terus menerus sangat menguntungkan dalam memperoleh bukti pelepasan epilepsi, memandu penyesuaian strategi pengobatan farmakologis dan, khususnya, menentukan apakah dosis obat anestesi memenuhi target EEG. sebuah studi kohort prospektif tahun 2013 di Cina yang mencakup 94 pasien dengan CSE menunjukkan bahwa setelah pengobatan awal untuk CSE, ada kekambuhan pelepasan epilepsi interiktal, pelepasan berkala atau NCSE ketika dipantau oleh EEG kontinu dalam waktu 6 jam. kecenderungan (bukti level 2).
Oleh karena itu, semua pasien dengan CSE harus menjalani pemantauan EEG dalam waktu sesingkat mungkin, setidaknya selama 48 jam. Pemantauan harus dilanjutkan bahkan jika AED dikurangi untuk memungkinkan penyesuaian obat yang tepat waktu dan untuk memprediksi kekambuhan kejang. Selain itu, tindakan perlindungan otak lainnya seperti pengurangan oedema otak harus diperkuat.
Pemantauan dan perlindungan pernapasan: Beberapa RCT telah menunjukkan bahwa depresi pernapasan dapat terjadi pada pasien CSE selama kejang klinis atau pengobatan AED awal (5,5%-42,2%) dan bahwa pemantauan pernapasan harus diperkuat selama pemberian obat, dengan intubasi trakea dan ventilasi mekanis jika perlu (bukti level 2). menunjukkan bahwa diazepam dan fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernapasan (5,2% dan 13,0%) dan memerlukan intubasi trakea dan ventilasi mekanis (bukti level 2).
Pasien dengan RSE atau super-RSE berada pada peningkatan risiko pneumonia yang didapat di rumah sakit atau pneumonia terkait ventilator karena periode ketidaksadaran yang berkepanjangan dan intubasi trakea yang berkepanjangan dan ventilasi mekanis sebagai akibat dari kejang yang berkelanjutan dan penggunaan obat narkotika atau AED yang terus menerus, yang memerlukan peningkatan kontrol pneumonia dan perlindungan fungsi paru-paru. Hal ini menyebabkan peningkatan risiko pneumonia yang didapat di rumah sakit atau pneumonia yang berhubungan dengan ventilator, yang memerlukan peningkatan kontrol pneumonia dan perlindungan fungsional.
Pemantauan dan perlindungan peredaran darah: RCT multisenter AS tahun 2012 terhadap 893 pasien menunjukkan tingkat hipotensi 2,8% (bukti level 2) setelah AED awal pada pasien CSE dan studi kohort prospektif Cina tahun 2013 terhadap 101 pasien menunjukkan tingkat hipotensi 7,9%-8,7% (bukti level 2) setelah AED awal pada pasien CSE.
Sebuah studi Swiss tahun 2011 terhadap 23 RCT menunjukkan 52,2% kejadian hipotensi pada pasien RSE yang diobati dengan anestesi (bukti level 2). Oleh karena itu, tekanan darah harus dipantau dengan AED atau agen anestesi dan, jika perlu, obat peningkat tekanan darah harus diberikan.
Pemantauan dan perlindungan fungsi hati: Sebuah studi India tahun 2007 terhadap 100 RCT menunjukkan 4% kejadian kelainan fungsi hati (peningkatan alanin aminotransferase) pada pasien CSE yang diobati dengan asam valproat (bukti level 2). Studi India tahun 2012 terhadap 79 RCT menunjukkan 6,3% kejadian kelainan fungsi hati pada pasien SE yang diobati dengan lorazepam (bukti level 2).
Dalam sebuah studi kohort prospektif terhadap 101 pasien di Cina pada tahun 2013, kejadian kelainan fungsi hati [peningkatan amonia darah dan/atau alanin aminotransferase] pada pasien CSE yang diobati dengan asam valproat dan fenobarbital adalah 25% dan 21,7%, tetapi tidak ada kasus ensefalopati hiperamonemik (bukti level 2). Hal ini menunjukkan perlunya peningkatan pemantauan dan perlindungan fungsi hati selama pemberian obat.
Pemantauan dan perlindungan fungsi gastrointestinal: disfungsi gastrointestinal neurogenik dapat dipicu oleh penyakit primer, status pasca-ictal dan AED (atau anestesi), dan dalam sebuah penelitian di Australia terhadap 36 pasien yang sakit kritis pada tahun 2008, kejadian retensi lambung adalah 95% pada pasien yang menggunakan midazolam yang dikombinasikan dengan morfin dan 56% pada pasien yang menggunakan propofol (p<0,01) (bukti level 2). Oleh karena itu, penting untuk memonitor status motilitas gastrointestinal ketika menerapkan anestesi, mengontrol sisa lambung <100ml dan mengubah dari nasogastrik ke pemberian makan tabung nasoenterik atau dukungan nutrisi parenteral jika perlu.
Pemantauan dan perlindungan fungsi sumsum tulang: RCT Cina tahun 2011 dari 66 pasien menunjukkan bahwa satu kasus mielosupresi terjadi pada pasien CSE yang diobati dengan asam valproik, tetapi secara bertahap kembali normal 1 bulan setelah penghentian tanpa pengobatan khusus (bukti tingkat 2). 2012 RCT India dari 79 pasien menunjukkan bahwa kejadian trombositopenia pada pasien CSE yang diobati dengan levetiracetam dan lorazepam adalah masing-masing l7% dan 5% (bukti level 2). Oleh karena itu, penting untuk memantau kadar darah perifer selama pemberian dan untuk mengurangi atau mengganti obat jika perlu.
Pemantauan dan pemeliharaan lingkungan internal: Pasien dengan CSE sering kali mengalami gangguan dalam lingkungan internal, seperti asidosis pernapasan atau metabolik (35%), hiperazotemia, hiperkalaemia, hiponatraemia, hipoglikemia atau hiperglikemia, yang tidak hanya menyebabkan kerusakan neuron secara langsung, tetapi juga gangguan fungsional multi-organ lainnya. Oleh karena itu, penting untuk memantau dan mempertahankan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.
Biasanya asidosis metabolik membaik dengan cepat dengan penghentian serangan, sehingga aplikasi dini larutan natrium bikarbonat tidak ditekankan. Namun, pada pasien yang telah mempertahankan infus barbiturat atau anestesi intravena besar dengan propilen glikol atau metanol sebagai pelarut, begitu asidosis celah anion yang tinggi berkembang, kemungkinan toksisitas propilen glikol atau metanol harus dipertimbangkan dan obat harus dihentikan atau diganti.
Pemantauan dan pengendalian suhu: Pasien dengan CSE sering disertai dengan hipertermia dan mengakibatkan kerusakan neuron dan gangguan fungsi sistem multi-organ. Oleh karena itu, pemantauan suhu inti (kandung kemih atau dubur) diperlukan untuk memandu pelaksanaan pendinginan permukaan atau pendinginan intravaskular.
Pemantauan dan panduan konsentrasi darah: Jika tersedia, pantau konsentrasi darah obat pada pasien yang menerima AED intravena. Jika konsentrasi darah berada di luar kisaran referensi, perubahan klinis dan laboratorium harus dicatat dan kemungkinan reaksi obat yang merugikan harus dipantau dan ditangani dengan segera.
Rekomendasi
1. Pasien dengan CSE harus dipantau dan dirawat lebih intensif selama perawatan awal di unit gawat darurat; setelah kegagalan perawatan awal, mereka harus dirawat di NICU sesegera mungkin (Rekomendasi Kelas A).
2. Pasien dengan CSE harus dipantau dengan EEG kontinu setidaknya selama 6 jam setelah pengobatan awal untuk mendeteksi pelepasan otak abnormal atau NCSE; pasien dengan RSE harus dipantau dengan EEG kontinu setidaknya selama 24-48 jam selama perawatan anestesi; pasien dengan SE dan RSE harus terus dipantau dengan EEG kontinu selama AED atau pengurangan dosis anestesi; tujuannya adalah untuk membuat penyesuaian tepat waktu terhadap rencana perawatan (rekomendasi Grade B).
3. Tindakan perlindungan otak lainnya harus diperkuat, terutama pemantauan oedema otak dan penggunaan obat hipotensi kranial yang tepat (Rekomendasi Kelas A).
4. Pasien dengan CSE harus dipantau fungsi pernapasannya, seperti gerakan pernapasan (frekuensi, amplitudo dan ritme), tekanan parsial karbon dioksida akhir ekspirasi (pada pasien yang diintubasi), oksimetri nadi dan gas darah arteri, dan jika perlu, intubasi trakea dan/atau ventilasi mekanis; pencegahan dan pengobatan pneumonia harus diperkuat (rekomendasi Kelas A).
5. Pasien dengan CSE harus dimonitor fungsi peredaran darahnya, terutama tekanan darah, dan diberikan dukungan obat vasoaktif jika perlu (rekomendasi Kelas A).
6. Pasien dengan CSE harus dimonitor fungsi hatinya dan diobati dengan amonia darah dan obat penurun transaminase jika perlu (Rekomendasi Kelas B).
7. Pasien dengan CSE harus dimonitor fungsi gastrointestinalnya, terutama motilitas gastrointestinal, dan diberikan makanan melalui selang enteral nasal atau dukungan nutrisi parenteral jika perlu (rekomendasi Kelas B).
8. Pasien dengan CSE harus dipantau fungsi sumsum tulangnya dan pengobatan harus dikurangi atau diganti jika perlu (Rekomendasi Kelas B).
9. Pasien dengan CSE harus dipantau lingkungan internalnya untuk menjaga keseimbangan air dan elektrolit; untuk hiponatraemia umum, pembatasan air dan/atau suplementasi garam hipertonik harus diberikan, tetapi laju peningkatan osmolalitas plasma harus dikontrol untuk menghindari ensefalopati osmotik; koreksi dini asidosis dengan natrium bikarbonat biasanya tidak diperlukan, tetapi asidosis karena toksisitas propilen glikol atau metanol harus dihentikan atau diubah (rekomendasi Grade D).
10. Pemantauan suhu inti (kandung kemih atau rektal) diperlukan pada pasien dengan CSE untuk memandu pelaksanaan pendinginan permukaan atau pendinginan intravaskular (rekomendasi Grade D).
11. Bila tersedia, pemantauan konsentrasi darah AED dapat dilakukan pada pasien dengan CSE untuk memandu penggunaan obat yang tepat (rekomendasi Kelas D).
VI. Tindak lanjut prognostik
RCT multisenter 2001 dari 205 pasien dengan CSE di AS menunjukkan bahwa 9,3% meninggal selama rawat inap dan 16,9% dipulangkan dengan gejala sisa neurologis (bukti level 3). RCT 2011 dari 66 pasien dengan CSE di Cina menunjukkan bahwa 10,6% meninggal selama rawat inap dan 25,8% dipulangkan dengan epilepsi simtomatik (bukti level 3).
Sebuah RCT dari 79 pasien dengan CSE di India pada tahun 2012 menunjukkan bahwa 30,3% pasien meninggal selama rawat inap (bukti level 3). Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk menindaklanjuti prognosis pasien dengan CSE, untuk mengeksplorasi faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan untuk membuat rekomendasi untuk meningkatkan prognosis.
Rekomendasi
Penilaian prognostik jangka pendek atau jangka panjang pasien dengan CSE untuk mengeksplorasi faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis (rekomendasi level B)