Operasi bedah tradisional meliputi akses, visualisasi, hemostasis, reseksi, rekonstruksi, drainase, dll. Ahli bedah harus benar-benar mematuhi prinsip-prinsip operasi untuk mencapai kesempurnaan yang ideal.
Namun, dalam pembedahan kritis modern, karena pengabaian keadaan fisiologis pasien, sering kali operasi berhasil, tetapi pasien akhirnya tetap meninggal. Oleh karena itu, dalam perawatan pasien bedah yang sakit kritis, terutama yang mengalami cedera parah, filosofi ahli bedah harus bebas dari model perawatan bedah tradisional, dan tingkat kelangsungan hidup pasien, daripada tingkat keberhasilan operasi, harus lebih diutamakan. Konsep yang dihasilkan dari “pembedahan pengendalian kerusakan” telah berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir ini, berkembang dari teknik pembedahan yang hanya berlaku untuk pasien dengan cedera yang hampir mati menjadi konsep baru perawatan bedah untuk pasien yang sakit kritis. Tujuan dari makalah ini adalah untuk meninjau literatur dan memperkenalkannya dalam konteks pengalaman perawatan kami sendiri.
1. Tinjauan historis
Operasi kontrol kerusakan juga harus dipertimbangkan pada pasien berusia di atas 55 tahun atau dengan cedera kepala pada usia berapa pun, jika BE> 8 mmoL / L. Pasien yang diharuskan menjalani operasi sesar, jika kadar laktat darah >5 mmL, juga diindikasikan. Jika pasien berusia > 70 tahun
Jika pasien berusia >70 tahun dan pernah mengalami serangan jantung atau cedera kepala fatal akibat kontusio tumpul sebelum masuk rumah sakit, tingkat kematian biasanya 100%, sehingga operasi pengendalian kerusakan juga patut dicoba.
4. Prosedur operasi pengendalian kerusakan
Prosedur ini biasanya terdiri dari tiga bagian, termasuk pembedahan singkat awal, resusitasi ICu, dan kemudian pembedahan definitif, kadang-kadang dengan tambahan “operasi ulang yang tidak direncanakan”. Karena pasien yang menjalani “pengendalian kerusakan” biasanya berada di ambang kelelahan fisiologis, rumah sakit tempat tim perawatan kritis berada harus mengembangkan rencana perawatan terkoordinasi yang efektif sebelumnya, termasuk ruang gawat darurat, ruang operasi, ICu, bank darah, laboratorium, dan unit intervensi radiologi, dengan ahli bedah sebagai pemimpin dan inti dari tim perawatan.
4.1, Operasi Pengendalian Kerusakan Bagian 1 – Operasi Awal. Sebelum membawa pasien ke ruang operasi, anggota tim perawatan harus mengidentifikasi ruang bedah, menyiapkan peralatan resusitasi dan instrumen yang diperlukan untuk pembedahan, serta menaikkan suhu ruangan dan memanaskan terlebih dahulu alat pemanas organisme.
Pembedahan biasanya dilakukan dengan menggunakan sayatan median, dan hemostasis dengan cepat dicapai setelah membuka perut menggunakan tamponade, ligasi, penjepitan, atau kompresi kateter balon. Setelah perdarahan terkontrol, saluran GI dengan cepat dieksplorasi dan kontaminasi dikontrol dengan penjahitan sederhana atau penjepitan lokasi organ yang rusak. Jangan mencoba bedah rekonstruksi pada saat ini dan tutup perut dengan cepat. Pembedahan pertama memiliki dampak yang sangat penting pada hasil keseluruhan pasien, dan ahli bedah harus menyadari pertanyaan-pertanyaan berikut selama prosedur: (1), Apakah semua perdarahan akibat cedera mekanis terkendali? (2) Apakah tamponade diperlukan? (3), Apa efek terapeutik yang diharapkan?
Ada berbagai metode untuk menutup perut dengan cepat: (1), beberapa klem pengaturan penjepit handuk; (2), penjahitan kulit dan jaringan subkutan secara terus menerus dengan benang nilon 2 dekade; (3) penjahitan kantong infus steril ke kulit; (4), balutan tekanan negatif (balutan paket vakum) yang menutupi, dll.
Jika dinding perut dapat ditopang, disarankan untuk menutup perut dengan lapisan jahitan nilon tebal yang terus menerus, yang memiliki keuntungan mempertahankan integritas jaringan dinding perut, dan menutup perut lebih sederhana dan lebih cepat, dan dapat menghindari gangguan pencitraan yang disebabkan oleh instrumen logam saat melakukan angiografi dan pemeriksaan pencitraan lainnya. Kerugiannya adalah bahwa kurangnya ekspansi dinding abdomen dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdominal, dan meskipun hal ini bermanfaat untuk kemanjuran pengisian dan penahanan, kemungkinan sindrom kompartemen antar-abdominal yang dihasilkan harus sepenuhnya dipertimbangkan. Jika dinding perut tidak dapat ditutup, biasanya dapat ditutup dengan balutan tekanan negatif. Kerugian terbaru dari metode ini adalah hilangnya cairan tubuh yang signifikan pada sayatan, yang juga harus sepenuhnya dipertimbangkan selama resusitasi jika perdarahan organ padat masih dicurigai setelah operasi awal, intervensi radiologis dapat dilakukan. Transportasi pasien merupakan tantangan dan memerlukan pertimbangan yang cermat, karena pasien biasanya dikelilingi oleh sejumlah besar perangkat: ventilator berbantuan, cairan intravena dan transfusi darah, penghangat cairan, monitor, dan mungkin perangkat infus obat vasoaktif, yang membutuhkan kerja sama beberapa anggota tim perawatan untuk memindahkan pasien ke Icu (angiography suite). Resusitasi dan penghangatan pasien tidak boleh terganggu selama intervensi. Embolisasi proksimal dapat meningkatkan risiko iskemia jaringan dan asidosis laktat, sehingga lokasi embolisasi harus sedekat mungkin dengan ujung distal pembuluh darah. Setelah embolisasi, pasien mungkin mengalami iskemia otot dan bahkan rhabdomyolysis sekunder akibat embolisasi. Risiko gagal ginjal juga harus dipertimbangkan selama resusitasi.
4.2, Operasi pengendalian kerusakan bagian II – Resusitasi Icu, setelah rongga perut ditutup sementara, resusitasi Icu harus segera dimulai, dengan fokus pada resusitasi cairan, ventilasi mekanis, penghangatan ulang, koreksi asidosis dan gangguan koagulasi. Fase perawatan ini terutama dilakukan oleh dokter perawatan kritis dan biasanya membutuhkan sumber daya medis dan keperawatan yang signifikan.
(1) Kateter intravena kaliber besar harus digunakan untuk resusitasi cairan, lebih disukai jalur vena sentral transjugular atau subklavia. Derajat resusitasi cairan perlu dinilai berdasarkan tingkat perfusi organ akhir, termasuk output urin yang adekuat, pemulihan tanda-tanda vital, dan pembersihan asidosis laktat. Selain pengujian rutin, kadar laktat darah perlu dipantau setiap 4 jam sampai 2 nilai pemantauan berturut-turut ≤ 2. Jika klirens laktat buruk atau buruk, maka perlu dilakukan resusitasi cairan. Jika klirens laktat buruk atau meningkat setelah resusitasi, larutan Ringer laktat hangat dapat digunakan untuk resusitasi volume tinggi. Jika pasien mengalami penurunan output urin, penurunan saturasi oksigen vena campuran (sv0:), atau indikator pemantauan arteri pulmonalis yang menunjukkan hipovolemia, jumlah rehidrasi intravena umumnya ditingkatkan dalam gradien 1.000 mL setiap kali. Jika kadar laktat darah terus meningkat, jumlah rehidrasi intravena harus disesuaikan. Kateter arteri pulmonalis, yang konsisten dengan arah aliran darah paru, dapat ditempatkan untuk memantau oksigen darah dan volume darah untuk menjaga stabilitas hemodinamik dan untuk membawa volume darah sistemik ke tingkat di mana konsumsi oksigen tidak tergantung pada laju aliran darah. Perubahan dinamis dalam kadar laktat darah merupakan indikator penting kemajuan resusitasi, dan pemulihan tanda-tanda vital pasien menandakan resusitasi yang berhasil.
Karena kekhawatiran tentang potensi komplikasi penempatan arteri pulmonalis dan metode pemantauan invasif lainnya telah meningkat, semakin banyak teknik invasif minimal baru yang telah diterapkan untuk memantau indeks jantung pada pasien yang sakit kritis. Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar data pemantauan ini berasal dari pasien yang menjalani bedah jantung, dan saat ini tidak ada data yang tersedia untuk pasien yang menjalani bedah pengendalian kerusakan. Selain itu, ketidakmampuan untuk memonitor curah jantung hanya secara dinamis dengan metode ini juga membatasi penggunaannya pada pasien yang menjalani pembedahan pengendalian kerusakan.
(2), Pasien yang menjalani pembedahan kontrol kerusakan dengan ventilasi mekanis berisiko mengalami cedera paru akut (Au) dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARD). Selain cedera paru interstitial dan syok, yang umum terjadi pada pasien trauma, rehidrasi cairan masif pada awal resusitasi merupakan pemicu unik bagi pasien kontrol cedera yang rentan terhadap ALI atau ARDs, dan rehidrasi cairan masif akan menurunkan kepatuhan dinding dada dan menyebabkan edema paru. Selain itu, tamponade abdomen dan hipertensi intra-abdominal memaksa diafragma untuk meninggi, meningkatkan tekanan toraks dan menurunkan compliance. Oleh karena itu, pasien memerlukan ventilasi mekanis pada awal resusitasi, dan gas yang dihirup perlu dihangatkan hingga 40°C. Tujuannya adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan ventilasi yang baik dan untuk mencegah terjadinya cedera volumetrik.
(3), menghangatkan kembali dengan cepat mengakhiri pembedahan dan penutupan sementara rongga perut adalah langkah pertama dari penghangatan kembali secara aktif, penghangatan kembali yang berhasil akan mengembalikan fungsi normal kofaktor dalam proses koagulasi, untuk mengontrol perdarahan dan menghilangkan asidosis laktat, yang memiliki peran penting dalam proses resusitasi. Selama pemindahan pasien dari ruang operasi ke Icu, suhu tubuh pasien harus dipertahankan dengan alat isolasi. suhu ruangan di ICU harus melebihi 29°C. Setibanya di ICU, pasien harus segera dilepas dari pakaian basah dan dikeringkan, ditutupi dengan selimut konveksi udara yang dipanaskan hingga 40°C. Semua saluran infus harus dihubungkan ke alat pemanas dan pengatur suhu yang tepat, dan tabung ventilator harus dipanaskan. Pasien harus dihangatkan kembali hingga 37°C dalam waktu 4 jam setelah memasuki ICu. Jika suhu pasien tidak responsif dan tetap di bawah 35°C, irigasi dada dengan larutan garam hangat melalui beberapa tabung dada dapat dipertimbangkan. Jika suhu tetap di bawah 33°C, penghangatan arteriovenous terus menerus dengan alat khusus harus dipertimbangkan. Pemeriksaan suhu harus ditempatkan di dalam pasien untuk pemantauan suhu selama resusitasi, dan suhu target harus ditetapkan pada 37°C.
(4), koreksi gangguan koagulasi selama proses resusitasi, pasien membutuhkan transfusi darah dan cairan dalam jumlah besar, biasanya membutuhkan 24-48 jam untuk mengembalikan keadaan fisiologis “normal”. Selama 24 jam pertama, transfusi dapat dilakukan secara 10 unit, yaitu masing-masing 10 unit suspensi sel darah merah pekat (PRBcs), plasma beku segar (FPP), dan trombosit. Namun, jika waktu protrombin ≥15s atau jumlah trombosit ≤100×109/L, produk darah tetap harus dilanjutkan. Jika fibrinogen <1.000m∥L, presipitasi dingin harus diberikan setiap 4 jam sampai tingkat fibrinogen >1.000mg/L. Sebagai faktor hemostatik yang efektif untuk pengobatan gangguan koagulasi setelah perdarahan, faktor koagulasi VIIa teraktivasi rekombinan (rFⅦa nama dagang Novo seven) telah semakin banyak digunakan.
Setelah pasien diresusitasi dan dihangatkan secara memadai, asidosis sebagian besar akan sembuh dengan sendirinya.
Hal ini karena penurunan tekanan abdomen yang tiba-tiba diikuti oleh penurunan tekanan vena cava inferior, yang dapat menyebabkan hipotensi yang tidak dapat dipulihkan. Jika AcS terlambat terdeteksi, sejumlah besar asam, kalium, dan metabolit hipoksia di organ perut yang hipoperfusi dan ekstremitas bawah dilepaskan ke dalam sirkulasi setelah reperfusi, yang dapat menyebabkan asidosis metabolik reperfusi. Hal ini dapat dicegah dengan infus yang tepat dari larutan Ringer laktat, natrium bikarbonat, dan manitol sebelum dekompresi.