1. Pasien dirawat di rumah sakit pada tanggal 27 Oktober 2005 dengan diare selama lebih dari 20 tahun, diperburuk selama 5 bulan dengan mual dan muntah. Tahun 1984, pasien mengalami diare tanpa penyebab yang jelas, buang air besar bernanah dan berdarah, disertai nyeri perut, yang terlihat jelas di perut kanan bawah, dan berkurang setelah buang air besar. Pada tahun 1992, karena gejala yang memburuk, pasien menjalani kolon transversal, kolon desenden dan apendektomi di rumah sakit luar. Pada bulan Mei 2005, diare pasien memburuk dan dia mengeluarkan makanan yang tidak tercerna, disertai dengan perut kembung, mual, muntah isi perut setelah makan, dan edema pada ekstremitas. Pada bulan September tahun yang sama, ia mengalami sklera dan kulit menguning dan gangguan kesadaran sementara selama perawatan di rumah sakit luar. Dia telah kehilangan sekitar 7,5 kg massa tubuh dalam 5 bulan terakhir sebelum masuk ke rumah sakit, dan pemeriksaan fisiknya menunjukkan penyusutan yang signifikan dan anemia sedang. Sklera dan kulitnya berwarna kekuningan. Perutnya datar, tidak ada varises dinding perut, tidak terlihat pola usus dan gelombang peristaltik. Ada nyeri tekan ringan di perut bagian atas dan perut kiri bawah, tidak ada nyeri rebound, tidak ada massa yang teraba, hati dan limpa tidak terdeteksi di bawah tulang rusuk, tanda Murphy negatif, suara keruh bergerak perut negatif, ada nyeri perkusi di daerah hati, tidak ada nyeri perkusi di daerah limpa, suara usus sekitar 4 ~ 5 kali / menit, tidak ada udara di atas suara air dan murmur vaskular terdengar. Fungsi koagulasi menunjukkan: waktu protrombin (PT)>120 s, waktu protrombin (TT)>50 s, waktu aktivasi tromboplastin parsial (APTT)>120 Biokimia darah menunjukkan: bilirubin langsung (DBIL) 96. 8 μmol/L, bilirubin tidak langsung (IBIL) 20,0 μmol/L, alkaline phosphatase (ALP) 147 U/L, gamma-glutamyl transpeptidase (γ-GT) 128 U/L, albumin (ALB) 28,0 g/L, globulin (GLO) 20,2 g/L, bilirubin (GLO) 20,2 g/L, dan fibrinogen (FBG) <50 g/L. USG perut menunjukkan adanya perlemakan hati dan atrofi kandung empedu. Barium enema menunjukkan: (1) perubahan pasca operasi kolon desenden, kolon transversal dan usus buntu; (2) stenosis rektum dan sigmoid; (3) cacat pengisian yang tidak teratur di rektum, mengingat polip rektum dan peradangan kronis; (4) sigmoid-usus kecil fistula. Pembentukan fistula jejuno-kolonik terlihat pada 30 cm dari ligamentum Treitz pada mikroskop elektron usus kecil. Kolonoskopi elektron menunjukkan polip dan ulkus yang tersebar di rektum dan penyempitan lumen usus pada 20 cm dari lubang anus; patologi biopsi mukosa menunjukkan peradangan akut dan kronis seperti polip yang sedang hingga parah dengan ulkus kronis fokal, yang konsisten dengan penyakit Crohn. Patologi biopsi tusukan hati menunjukkan perlemakan hati dan kolestasis yang parah. Diagnosis klinisnya adalah: (1) penyakit Crohn kolorektal; (2) fistula jejuno-sigmoid; (3) malnutrisi parah; (4) perlemakan hati yang parah; (5) pasca operasi kolon transversal, kolon desenden, dan apendektomi. Gejala utama pasien pada saat masuk rumah sakit adalah manifestasi klinis sindrom malnutrisi pada pasien usus pendek akibat penyakit Crohn yang menyebabkan fistula jejuno-sigmoid, seperti kekurusan, anemia, edema protein rendah, kolestasis, gangguan hati, disfungsi koagulasi dan gangguan metabolisme. Perawatan akhir pasien memerlukan operasi pengangkatan fistula endovaskular, tetapi pasien berada dalam kondisi fisik yang sangat buruk pada saat masuk dan tidak dapat menjalani operasi. Oleh karena itu, dukungan nutrisi pra operasi untuk meningkatkan status nutrisi pasien adalah strategi pengobatan pertama yang harus dipertimbangkan, dan dukungan nutrisi enteral menggunakan usus kecil distal dari fistula internal adalah yang paling tepat secara fisiologis dan harus menjadi pilihan pengobatan pertama. Jejunostomi endoskopi perkutan (PEJ) pertama kali dilakukan, dan tabung jejunal ditempatkan di proksimal endotomi untuk mengalirkan dan mengumpulkan cairan lambung, empedu, pankreas dan usus proksimal. Kemudian gastrostomi endoskopi perkutan (PEG) dilakukan lagi, dan tabung nasogastrik Fulcrum dimasukkan melalui tabung PEG, dan ujung distal tabung nasogastrik Fulcrum dipandu di bawah sinar-X dengan kawat pemandu ultra-slip ke dalam tabung nasogastrik Fulcrum, yang dikonfirmasi terletak di jejunum sekitar 30 cm distal ke fistula internal. Setelah 3 bulan, massa tubuh pasien meningkat 5 kg dibandingkan dengan saat masuk rumah sakit, dan anemia, fungsi koagulasi, dan gangguan fungsi hati membaik secara signifikan. 2. Diskusi. Malnutrisi adalah komplikasi yang paling umum dan menonjol pada pasien penyakit Crohn, yang secara serius mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh, kualitas hidup, dan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang mereka. Pasien ini menderita diare kronis, muntah dan pembentukan fistula internal akibat penyakit Crohn, yang mengakibatkan asupan yang tidak memadai, malabsorpsi dan kehilangan nutrisi yang berlebihan, dan akhirnya malnutrisi parah. Dukungan nutrisi dapat meringankan gejala klinis penyakit Crohn dengan mengistirahatkan usus dan mengurangi asupan antigen berbahaya. Ada dua cara dukungan nutrisi: parenteral dan enteral. Nutrisi enteral dan nutrisi parenteral juga dapat membuat usus beristirahat dan meringankan gejala penyakit Crohn&# 39, dan nutrisi enteral konsisten secara fisiologis, dapat melindungi penghalang mukosa usus, mengurangi perpindahan flora, dan sederhana serta murah. Pembentukan saluran nutrisi merupakan bagian penting dari dukungan nutrisi enteral. Rute nutrisi enteral rutin termasuk tabung nasogastrik, tabung nasoenterik, gastrostomi bedah, jejunostomi, PEG dan PEJ, jejunostomi endoskopi perkutan langsung (DPEJ), duodenostomi endoskopi perkutan (PED) dan teknologi baru lainnya. Masing-masing memiliki indikasi, kelebihan dan kekurangannya sendiri. Namun, pada pasien ini, selang usus hidung tidak dapat mencapai jejunum distal melalui fistula karena fistula internal berjarak 30 cm dari ligamen Treitz, dan jejunostomi bedah terlalu traumatis untuk ditoleransi pasien karena kondisi umum yang buruk. Namun, dalam praktiknya, masalahnya adalah bahwa penempatan endoskopi tabung jejunal tidak dapat menentukan rute tabung dan memastikan bahwa tabung tersebut melintasi fistula untuk mencapai lokasi jejunum distal di mana nutrisi enteral dapat diberikan dengan aman. Sejak tahun 1980, indikasi untuk gastrostomi endoskopi perkutan dalam aplikasi klinis telah berkembang. Hal ini ditandai dengan operasi yang mudah, aman dan efektif, yang lebih mudah ditoleransi oleh pasien daripada tabung nutrisi transnasal, dan kurang invasif dan lebih aman daripada gastrostomi bedah dan jejunostomi, dan cocok untuk pasien yang menjalani dukungan nutrisi enteral jangka panjang. Tujuan penempatan tabung gastrostomi adalah untuk akhirnya menempatkan tabung nutrisi jejunal melalui tabung gastrostomi. Dalam hal ini, kami menggunakan kawat pemandu super-slip yang memandu penempatan tabung nutrisi jejuno-usus melalui tabung gastrostomi di bawah sinar-X. Dibandingkan dengan prosedur PEJ tradisional, prosedur ini memiliki keuntungan bahwa rute dan posisi kawat pemandu dan tabung dapat ditentukan dengan jelas di bawah fluoroskopi sinar-X, dan penempatan tabung dapat dikonfirmasi dengan pencitraan segera setelah selesai, memastikan operasi yang sukses. Meskipun pembentukan saluran yang disebutkan di atas memecahkan masalah cara pemberian nutrisi enteral, masih ada sejumlah besar kehilangan cairan lambung, empedu, jus pankreas dan cairan usus proksimal karena adanya fistula jejuno-sigmoid, yang menyebabkan obstruksi sirkulasi asam empedu hati dan usus dan pencernaan yang buruk dan penyerapan persiapan nutrisi enteral. Oleh karena itu, jejunostomi endoskopi perkutan dilakukan pada saat yang sama, dan tabung jejunal dilewatkan melalui duodenum yang turun dan ditempatkan di ujung proksimal fistula untuk mengumpulkan cairan lambung, empedu, jus pankreas dan cairan usus proksimal, yang dikembalikan ke jejunum distal. Pada titik ini, saluran pendukung nutrisi enteral lengkap telah terbentuk. Tidak ada pola atau metode yang tetap untuk pembentukan saluran nutrisi enteral, tetapi harus didasarkan pada kondisi pasien dan kondisi medis yang tersedia. Namun, prinsip umumnya adalah penggunaan yang aman, efek yang jelas, operasi sederhana, biaya rendah dan perawatan yang mudah.