Saat ini, sebagian besar fistula ekstra-intestinal merupakan komplikasi pasca-operasi, dan operasi definitif berulang untuk fistula enterokutan sudah merupakan operasi pertama, dengan jumlah operasi meningkat jika operasi definitif gagal. Akibatnya, semua operasi fistula lebih dari dua operasi perut. Kami telah melihat pasien yang telah menjalani lebih dari 12 prosedur bedah untuk fistula mereka. Ketika merawat pasien-pasien ini, jelas bahwa waktu, perencanaan dan pelaksanaan pembedahan dan manajemen perioperatif pasien fistula sangat berbeda dari pembedahan darurat pertama kali dan pembedahan elektif, dan sangat individual dan spesifik. Pengalaman beberapa intervensi bedah untuk fistula enterokutan dijelaskan di sini.
Waktu operasi ulang pada pasien dengan fistula enterokutaneus
Faktor-faktor yang menentukan waktu pembedahan pada pasien dengan fistula enterokutan meliputi status nutrisi, fungsi organ dan pelepasan adhesi abdomen. Menurut prinsip pengobatan fistula enterokutaneus saat ini, operasi ulang definitif umumnya dapat dilakukan sekitar tiga bulan setelah terjadinya fistula enterokutaneus, ketika infeksi telah terkendali, status gizi telah membaik dan adhesi abdomen telah dilepaskan. Pembedahan definitif didefinisikan sebagai pembedahan untuk mengangkat fistula dan memulihkan patensi usus.
Dalam kasus perlekatan perut, biasanya diperlukan waktu sekitar 3 bulan antara operasi terakhir agar perlekatan perut cukup longgar untuk pemisahan melalui pembedahan. Namun demikian, waktu bukanlah penentu tunggal. Pelepasan adhesi abdomen yang lengkap juga tergantung pada tingkat pembedahan sebelumnya, tingkat perdarahan dan infeksi pasca operasi, dan drainase. Semakin besar tingkat pembedahan fistula ekstra-intestinal dan semakin parah infeksi, semakin parah adhesi abdomen yang terjadi, dan kemoterapi abdomen serta radioterapi akan semakin memperparah adhesi abdomen. Pasien dengan infeksi yang lebih ringan dan fistula yang tidak terlalu ekstensif dapat dioperasi ulang sekitar 6 minggu setelah onset fistula. Sebaliknya, beberapa pasien dengan infeksi perut yang luas, status gizi yang buruk, dan perlengketan perut yang berat mungkin perlu menunggu lebih lama untuk operasi ulang, dalam beberapa kasus hingga 6 bulan. Dalam beberapa kasus, waktu tunggu untuk operasi ulang telah diperpanjang hingga 10 tahun karena faktor ekstra-medis. Namun demikian, sebagian besar pasien dapat diobati dalam waktu 6 minggu hingga 6 bulan. Bagaimanapun juga, dokter bedah yang merawat harus mengatasi ketidaksabaran dan harus berhati-hati mengenai waktu operasi ulang.
Waktu operasi ulang untuk fistula ekstra-intestinal pada umumnya dapat ditentukan dari aspek-aspek berikut ini: (1) Fistula tidak memiliki peluang untuk sembuh dengan sendirinya. (2) Mengetahui tingkat pembedahan atau trauma, adanya peritonitis yang luas atau pembentukan abses pada saat fistula. (3) Pemeriksaan abdomen secara periodik untuk memantau secara dinamis adanya massa inflamasi, derajat nyeri tekan dinding perut, dan jumlah serta nada buang air besar. (4) Apakah kondisi nutrisi dan kondisi umum pasien telah membaik secara signifikan dan apakah fungsi organ dapat mentolerir stres bedah besar. (5) CT scan abdomen juga harus dilakukan sebelum operasi ulang untuk mengamati distribusi dan luasnya perlekatan intra-abdominal. (6) Apabila memungkinkan, waktu pembedahan harus dimajukan untuk mengurangi terjadinya berbagai komplikasi dan mempersingkat waktu pengobatan.
Jika pasien masih muda, memiliki fungsi organ yang baik dan status gizi yang baik, dan memenuhi syarat untuk operasi ulang, pembedahan juga dapat dilakukan dalam waktu 14 hari sejak timbulnya fistula ekstra-intestinal, yaitu pembedahan definitif dini[1].
2. Desain dan implementasi protokol operasi ulang untuk pasien dengan fistula enterokutaneus
Pengalaman penulis yang paling mendalam selama bertahun-tahun melakukan operasi fistula adalah bahwa penting untuk menganalisis penyebab fistula berulang kali sebelum operasi, mempertimbangkan semua skenario yang mungkin terjadi, dan merancang berbagai rencana pembedahan agar dapat dipersiapkan dengan baik. Penting untuk tidak mengambil risiko dan menunggu sampai operasi untuk melihat apa yang terjadi. Hal ini sering kali menyebabkan ketidaksiapan untuk hal yang tidak terduga, kebingungan dan pada akhirnya pelanggaran prinsip-prinsip pengobatan.
Fungsi jantung dan paru-paru serta organ-organ penting lainnya, khususnya saluran pencernaan, harus dipahami dengan baik. Khususnya, semua investigasi rutin dan khusus praoperasi harus diselesaikan. Makanan barium dari seluruh saluran pencernaan (pantopamin 60% jika terjadi obstruksi parsial) dan fistulografi digunakan untuk menyelidiki fistula dan seluruh saluran pencernaan, dan CT seluruh perut digunakan untuk menyelidiki potensi infeksi dan adhesi perut [2]. Tes rutin dilakukan untuk menyelidiki kontraindikasi apa pun terhadap pembedahan.
Penting untuk sangat jelas tentang apa yang ingin dicapai dengan operasi ulang, dan secara umum harus ada tiga jenis prognosis: atas, tengah dan bawah. Ini adalah bagaimana opsi terbaik dirancang; apa opsi terbaik kedua; dan apa opsi fall-back ketika kondisinya paling buruk, yaitu bagaimana mencapai persyaratan minimum tanpa meningkatkan kompleksitas kondisi.
Pendekatan bedah yang tepat adalah kunci keberhasilan operasi. Kadang-kadang saluran usus rusak segera setelah sayatan dibuka. Pada titik ini, bukan saja pikiran dokter bedah menjadi rusak, tetapi pembedahan lebih lanjut secara signifikan lebih sulit. Penting untuk memastikan bahwa akses operasi ulang berada di lokasi dengan jumlah adhesi abdomen yang paling sedikit dan pada saat yang sama mengekspos sepenuhnya bidang bedah. Hal ini ditentukan dengan mempelajari temuan pencitraan abdomen dan palpasi abdomen yang berulang-ulang untuk membandingkan kelembutan berbagai area, tanpa terikat pada sayatan konvensional. Sayatan dari pembedahan sebelumnya umumnya harus dihindari karena di bawah sayatan inilah perlengketan juga sering kali paling berat. Jika masih perlu menggunakan sayatan asli, perut harus dimasuki sedekat mungkin ke bagian atas dan bawah sayatan ini di mana tidak ada jaringan parut. Dalam kasus di mana ada beberapa sayatan vertikal dan tidak lagi layak untuk menggunakan sayatan vertikal, sayatan epigastrik melintang dan sayatan perut bagian bawah yang melengkung, atau bahkan sayatan berbentuk, dapat digunakan, dan akses ke perut sering berhasil, tetapi aliran darah ke dinding perut pada sayatan harus dipertimbangkan.
Visualisasi bidang bedah yang berhasil juga merupakan salah satu faktor kunci untuk keberhasilan operasi. Berikut ini adalah tip untuk traksi. Karena adhesi abdomen pada pasien dengan fistula enterokutan sebagian besar menyebar, bahkan setelah akses yang berhasil, masih ada adhesi yang luas di rongga abdomen. Masih sulit untuk mengekspos bidang bedah dengan menggunakan retraktor normal (kait penarik). Solusinya adalah dengan menggunakan jahitan sutra 7-gauge untuk membuat jahitan pada interval sekitar 5 cm di seluruh lapisan subkutan di kedua sisi sayatan, dan menggunakan penjepit vaskular lurus untuk mengencangkan traksi jahitan dan mengangkat dinding perut sayatan untuk mengekspos bidang bedah dengan baik. Kami menyebut metode ini sebagai traksi sling insisional.
Penting untuk memisahkan perlengketan di antara usus dengan sabar dan hati-hati. Adhesi abdomen umumnya diklasifikasikan sebagai adhesi membran, padat (bekas luka) dan inflamasi. Ada dua metode utama untuk memisahkan adhesi, yaitu pemisahan tajam dan tumpul. Pemisahan yang tajam harus digunakan sejauh mungkin untuk memisahkan adhesi, tetapi ini dapat dilengkapi dengan pemisahan tumpul pada adhesi membran yang sangat matang dan longgar. Pemisahan yang tajam terutama dilakukan dengan gunting, yang harus melengkung dan berujung tumpul. Untuk perlekatan yang padat, pisau bedah juga dapat digunakan untuk pemisahan yang tajam, tetapi hal ini membutuhkan pengetahuan yang baik tentang kelembutan dan anatomi jaringan yang akan dipisahkan, serta perasaan khusus untuk menggunakan pisau bedah.
Fistula ekstra-intestinal dapat timbul setelah pembedahan di berbagai bagian abdomen, dan keterampilan adalah salah satu aspek dalam melakukan diseksi adhesi yang ekstensif. Lebih penting lagi untuk mengenal anatomi bidang bedah untuk mencegah kerusakan pada jaringan dan organ selain saluran usus, yang dapat meningkatkan kompleksitas dan risiko prosedur. Untuk kondisi tertentu seperti fistula yang disebabkan oleh cedera usus radiologis atau tumor, tidak disarankan untuk membedah fistula secara paksa untuk menghilangkannya, melainkan menggunakan pendekatan terbuka untuk memulihkan patensi saluran pencernaan dan memulihkan nutrisi usus. Hal ini mengurangi rasa sakit pasien dan meningkatkan kualitas hidup, meskipun fistula lendir tetap ada, daripada fistula yang tidak menyembuhkan sayatan.
Perlu ditekankan di sini metode perbaikan fistula ekstra-intestinal dan cedera usus intraoperatif. Dokter bedah tidak perlu khawatir dengan pecahnya saluran usus intraoperatif akibat pemisahan. Kanal usus dapat dipangkas terlebih dahulu dan kemudian diinterupsi dengan jahitan sutra halus, dilengkapi dengan jahitan pulpy yang terputus untuk memperkuat perbaikan. Jika jahitan longitudinal di sepanjang kanal usus cenderung menyempit, maka dapat diganti dengan jahitan transversal. Fistula kecil yang bisa diperbaiki harus diperbaiki dengan cara yang sama. Jika bekas luka inflamasi dan jaringan yang rusak tidak dihilangkan dan fistula diperbaiki langsung di atasnya, maka sulit untuk mencapai penyembuhan yang memuaskan dari usus yang rusak.
Fistula ekstra-intestinal terjadi karena penyembuhan jaringan yang buruk pada anastomosis lokal dan perbaikan atau karena obstruksi pada ujung distal anastomosis. Oleh karena itu, setelah mengobati fistula, saluran usus distal harus dieksplorasi sepenuhnya untuk menyingkirkan obstruksi distal. Jika fistula tunggul duodenum dipersulit oleh gastrojejunostomi setelah gastrektomi mayor, maka penting untuk mengetahui apakah ada obstruksi pada kolateral input setelah tunggul duodenum diperbaiki dan diangkat. Jika perlu, gastrojejunostomi bisa diganti dengan anastomosis jejunal Roux-en-Y.
Untuk memastikan operasi yang sukses dan untuk mengurangi waktu operasi, instrumen bedah semi-otomatis seperti forsep penjahitan tali-tali, anastomosis sekali pakai dan jahitan dapat digunakan sejauh mungkin.
Setelah operasi, irigasi perut yang ekstensif dengan larutan garam juga harus dilakukan. Jumlah saline yang dibilas ditentukan oleh tingkat kontaminasi rongga perut. Biasanya di atas 100 mL/kg berat badan dan bisa mencapai 300 mL/kg berat badan. Manfaat terbesar dari pembilasan rongga perut adalah pengurangan kontaminasi perut untuk mencegah infeksi perut sekunder dan pengurangan adhesi usus pasca operasi.
Jejunostomi memainkan peran dekompresi dan nutrisi dalam operasi fistula ekstra-intestinal [3]. Sebuah tabung jejunostomi yang ditempatkan di dalam dan di sekitar ujung proksimal perbaikan dan anastomosis digunakan untuk mengalirkan cairan usus, mengurangi tekanan pada anastomosis dan memastikan penyembuhannya. Metode ini juga dikenal sebagai drainase internal. Tabung jejunostomi yang ditempatkan di distal anastomosis adalah untuk memfasilitasi inisiasi awal nutrisi enteral setelah operasi, dan juga untuk mengurangi biaya operasi berikutnya dan komplikasi nutrisi parenteral jangka panjang seperti infeksi dan biliousness jika terjadi kekambuhan fistula enterokutaneus pasca operasi. Durasi operasi fistula parenteral yang lama tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk melepaskan tindakan asuransi yang penting ini. Apapun tujuan jejunostomi, penting untuk mengikuti tiga elemen metode Witzel untuk jejunostomi, yaitu fiksasi tali-tali, pembungkus terowongan, dan pembungkus dinding perut untuk mencegah terjadinya jejunostomi buatan yang mengakibatkan ekstra-jejunostomi. Hindari tabung lateks dan silikon untuk tabung stoma karena ini sebagian besar lebih tebal di pasaran dan kurang mampu membentuk saluran sinus itu sendiri. Menurut pengalaman kami, pilihan kateter karet merah untuk jejunostomi tidak terlalu rumit dan lebih murah.
Akhirnya, perhatian juga harus diberikan pada drainase eksternal pasca operasi, yang melibatkan penempatan tabung hisap tekanan negatif lumen ganda (kanula ganda) di area di mana fistula dapat terjadi lagi, seperti di dekat anastomosis usus dan port perbaikan, dan di berbagai celah potensial. Metode drainase ini, yang telah kami jelaskan secara rinci, juga telah menjadi metode yang efektif untuk mengobati fistula ekstra-intestinal dengan infeksi perut selama 30 tahun [4]. Prinsip dasar tabung drainase ini adalah mengubah dari drainase pasif ke drainase aktif; dari drainase sederhana ke drainase drip-flush, atau yang disebut tabung hisap tekanan negatif drip double-lumen. Karena variasi dari apa yang disebut kanula ganda di pasaran, baik bahan yang digunakan maupun metode penggunaan dan efeknya berbeda secara signifikan dari kanula ganda yang saat ini kami gunakan. Beberapa di antaranya adalah drainase tekanan negatif aktif, tetapi sangat mudah untuk membuat vakum lokal dan memblokir kateter, sehingga juga sulit untuk mencapai drainase. Demi perbedaan, kanula ganda yang saat ini kami gunakan akan disebut sebagai kanula ganda Lai.
3. Poin-poin penting dalam manajemen perioperatif operasi ulang
Untuk memaksimalkan tingkat keberhasilan operasi ulang pada pasien dengan fistula enterokutaneus, penting juga untuk bekerja pada periode perioperatif. Sederhananya, ada lima rintangan yang harus diatasi: ketidakseimbangan endostasis, perdarahan, infeksi, disfungsi organ dan malnutrisi, untuk memastikan keberhasilan operasi ulang pada pasien dengan fistula ekstra-intestinal.
Para penulis telah menyoroti masalah dukungan nutrisi perioperatif dan infeksi pada periode perioperatif untuk pasien dengan fistula ekstra-intestinal dalam artikel lain [4,5] dan tidak akan mengulanginya di sini. Perlu disebutkan bahwa karena saluran usus pasien dengan fistula ekstra-intestinal sering tidak lengkap, nutrisi buatan belum lengkap dan kekurangan vitamin K kemungkinan terjadi, sehingga mempengaruhi fungsi koagulasi pasien dan harus ditambah pada saat operasi. Sebagai hasil dari operasi ulang untuk pasien fistula ekstra-intestinal, permukaan diseksi sering kali besar karena pemisahan adhesi. Penting untuk menghentikan pendarahan dengan benar selama operasi. Jika ada kecenderungan untuk mengalami perdarahan setelah pembedahan, berbagai obat hemostatik harus segera diberikan. Kadang-kadang, perdarahan perut pascaoperasi yang masif, terutama perdarahan yang terlambat dengan perdarahan gastrointestinal, sering merupakan manifestasi awal dari fistula ekstra-intestinal dan harus diamati dan intervensi diambil bila sesuai.
Pasien yang telah dioperasi ulang untuk fistula ekstra-intestinal harus ditingkatkan suplai oksigennya dengan berbagai metode, seperti pemberian kanula hidung dan pemberian oksigen masker. Pasien dengan ventilasi paru dan hiperventilasi yang mengakibatkan disfungsi paru harus diventilasi tanpa ragu-ragu dengan trakeotomi.
Upaya juga harus dilakukan untuk menggunakan dukungan nutrisi enteral untuk jangka waktu tertentu sebelum pembedahan definitif untuk fistula parenteral. Selain keuntungan dari biaya yang lebih rendah, komplikasi yang lebih sedikit, serta keamanan dan kemanjuran dibandingkan dengan nutrisi parenteral, kami telah menemukan bahwa pasien yang dapat menggunakan nutrisi enteral untuk jangka waktu tertentu sebelum pembedahan memiliki adhesi perut yang jauh lebih sedikit daripada mereka yang telah menggunakan nutrisi parenteral. Hal ini mungkin terkait dengan fakta bahwa nutrisi enteral meningkatkan motilitas usus. Nutrisi enteral juga menormalkan jaringan usus dan memfasilitasi penyembuhan pascaoperasi tanpa atrofi yang tidak digunakan.