IBD adalah sekelompok penyakit radang usus kronis dan progresif, termasuk penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, yang berkepanjangan dan sering memerlukan intervensi bedah karena komplikasi atau kegagalan terapi medis. Dalam sebuah studi multisenter baru-baru ini, tingkat pembedahan kumulatif masing-masing adalah 16,3%, 33,3%, dan 46,6% 1, 5, dan 10 tahun setelah diagnosis penyakit Crohn, dan 4,9%, 11,6%, dan 15,6% 1, 5, dan 10 tahun setelah diagnosis kolitis ulseratif.
Dengan meningkatnya pemahaman tentang IBD dan kemajuan dalam pengembangan obat, seperti ketersediaan antibodi monoklonal anti-TNF-α, tingkat pembedahan keseluruhan untuk penyakit ini telah menurun selama bertahun-tahun. Meskipun demikian, perawatan bedah tetap merupakan pilihan yang sangat diperlukan bagi sebagian pasien. Meskipun pengobatan bedah memungkinkan pasien IBD untuk mencapai remisi yang lebih lama, tingkat kesulitan dan komplikasi operasi ulang jauh lebih tinggi daripada operasi pertama, dan beberapa operasi dapat menyebabkan malnutrisi dan sindrom usus pendek, sehingga pengobatan bedah perlu dipilih dengan hati-hati.
1 Status terkini dari perawatan bedah IBD
Ada konsensus bahwa komplikasi usus IBD, termasuk obstruksi usus, fistula usus, abses abdomen, kolitis toksik, dan perdarahan gastrointestinal, sering kali memerlukan penanganan bedah darurat.
Dalam sebuah studi kohort yang dilakukan oleh para ilmuwan Denmark, dari 2.889 pasien IBD yang diobati dengan pembedahan, separuhnya menjalani operasi darurat dan separuhnya lagi menjalani operasi elektif, dengan tingkat kematian pascaoperasi selama 30 hari sebesar 5,2% pada pasien dengan kolitis ulseratif dan 8,1% pada pasien dengan penyakit Crohn yang menjalani operasi darurat, dibandingkan dengan 0,9% pada pasien dengan kolitis ulseratif dan 1,5% pada pasien dengan penyakit Crohn yang menjalani operasi elektif. Oleh karena itu, pilihan waktu operasi yang tepat untuk menghindari operasi darurat adalah titik yang menentukan dalam keseluruhan strategi pengobatan IBD.
Waktu pembedahan tidak dapat distandardisasi karena kondisi masing-masing pasien, dan perawatan bedah sering kali merupakan pilihan terakhir tetapi bukan pilihan terbaik untuk pasien IBD. Mayoritas pasien IBD dirawat di gastroenterologi, dan internis sering memilih konsultasi bedah hanya ketika terapi obat telah gagal atau komplikasi serius telah berkembang, yang menyebabkan hilangnya waktu yang optimal untuk operasi.
Pada saat ini, pasien telah mengalami perut akut, malnutrisi, gangguan elektrolit air dan bahkan tanda-tanda vital yang tidak stabil, dan kondisinya rumit.
Berdasarkan konsep medis modern, beberapa pusat medis besar di Tiongkok telah membangun model perawatan multidisiplin untuk IBD, yang terdiri dari tim medis spesialis penyakit dalam, pembedahan, pencitraan, ultrasound, patologi, dll. Untuk mengembangkan strategi perawatan keseluruhan untuk IBD dan membantu pasien memilih waktu yang tepat untuk perawatan bedah. Promosi model ini diharapkan dapat mengurangi munculnya situasi pengobatan yang canggung.
2 Strategi dan teknik pengobatan bedah untuk penyakit Crohn
2.1 Penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan obstruksi usus
IBD dengan obstruksi usus paling sering terlihat pada penyakit Crohn, dan Aarnio et al. menemukan bahwa sekitar sepertiga pasien dengan penyakit Crohn awal memerlukan perawatan bedah, dengan sebagian besar dari mereka memiliki obstruksi usus sebagai indikasi untuk operasi. Sebagian besar obstruksi usus yang terkait dengan penyakit Crohn disebabkan oleh aktivitas inflamasi usus, edema jaringan, atau fibrosis inflamasi. Obstruksi usus awal mungkin hanya disebabkan oleh edema jaringan dan dapat dipulihkan dengan puasa, tabung lambung yang menetap, dan pengobatan dengan obat antiinflamasi seperti glukokortikoid atau biologik.
Setelah fibrosis terbentuk di dinding usus, perawatan medis konservatif seringkali sulit untuk meredakan obstruksi, dan pembedahan menjadi pilihan yang lebih baik.
Pencitraan CT atau MR usus dapat membuat penentuan awal perubahan seperti fibrosis dalam usus, tetapi sebagian besar pasien perlu mengandalkan perjalanan klinis untuk identifikasi. Selain itu, striktur anastomotik pasca-IBD adalah penyebab umum obstruksi usus pada penyakit Crohn.
Dilatasi stenosis endoskopi adalah cara yang lebih aman untuk mengobati striktur usus primer dan sekunder pada penyakit Crohn, tetapi prosedur ini saat ini terbatas pada pengobatan striktur tipe kolon. Tindak lanjut pengobatan endoskopi striktur usus pada penyakit Crohn menunjukkan bahwa 1 dari 3 pasien dengan penyakit Crohn yang diobati secara endoskopi masih memerlukan pembedahan; namun, pengobatan endoskopi memperpanjang waktu operasi untuk pasien dengan rata-rata 33 bulan.
Dalam hal perkembangan penyakit dan pilihan pengobatan, manajemen bedah adalah pilihan utama bagi pasien dengan penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan obstruksi usus, terutama pada mereka yang telah mengembangkan fibrosis usus. Pilihan reseksi segmental atau stenoplasti untuk pengelolaan striktur usus masih kontroversial, tetapi kedua prosedur tersebut aman dan layak.
2.2 Penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan abses abdomen
Penyakit Crohn rentan terhadap perforasi akibat peradangan transmural usus, dan meskipun perforasi bebas jarang terjadi, abses abdomen spontan cenderung berkembang. Pengobatan penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan abses abdomen masih merupakan tantangan besar bagi para klinisi. Di masa lalu, sering diobati dengan pembedahan, dengan modalitas utama adalah insisi dan drainase abses, dikombinasikan dengan atau tanpa reseksi segmen usus yang sakit. Hal ini memiliki keuntungan untuk menghilangkan sejumlah besar jaringan nekrotik dalam satu prosedur tunggal yang lebih lengkap, terutama dalam kasus abses terisolasi, abses multipel atau abses raksasa.
Namun, insisi dan drainase abses sangat invasif dan memiliki insiden komplikasi pasca operasi yang tinggi. Drainase perkutan umumnya digunakan di masa lalu dengan peralatan medis yang sudah ketinggalan zaman untuk mengobati abses yang dangkal atau tidak dapat mentolerir pembedahan. Saat ini, perkembangan pesat teknik pencitraan dan intervensi radiologis tidak hanya memungkinkan diagnosis penyakit Crohn yang lebih akurat, tetapi juga drainase perkutan perkutan di bawah panduan CT atau ultrasound membuat drainase abses menjadi sederhana dan layak, bahkan untuk abses yang kompleks, dengan keuntungan trauma yang lebih sedikit dan insiden fistula ekstraintestinal yang lebih rendah.
Gervais et al. melaporkan bahwa efektivitas jangka pendek drainase perkutan dalam pengobatan penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan abses abdomen (yaitu, tidak perlu perawatan bedah dalam waktu 60 hari setelah drainase) mencapai 50%, dan studi lebih lanjut menemukan bahwa 50% pasien dengan efektivitas jangka pendek masih tidak memerlukan perawatan bedah pada tindak lanjut jangka panjang, menunjukkan bahwa drainase perkutan dapat mengarah pada penyembuhan klinis abses abdomen.
Namun, Gutierrez dkk. menunjukkan bahwa sekitar 1/3 pasien dengan drainase sederhana masih memerlukan perawatan bedah dalam waktu 1 tahun; kegagalan drainase tusukan memerlukan intervensi bedah atau bahkan operasi darurat, yang sangat berisiko. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa pasien dengan penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan abses abdomen pertama-tama harus diobati dengan antibiotik dan drainase perkutan untuk mengendalikan infeksi, diikuti dengan periode perawatan bedah yang terbatas. Hal ini tidak hanya akan memperbaiki gangguan elektrolit pasien dan meningkatkan status gizinya dalam jangka pendek dan menghindari operasi darurat, tetapi juga mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi.
Pasien dengan kolitis ulseratif akut yang parah sering kali memiliki riwayat pengobatan dengan glukokortikoid atau bahkan glukokortikoid dosis tinggi, atau telah menjalani “terapi perbaikan”, dan perawatan bedah harus dipilih sesegera mungkin jika perawatan ini gagal. Selain itu, kolitis ulseratif dengan megakolon toksik dan perdarahan saluran cerna juga merupakan indikasi untuk pembedahan darurat untuk kolitis ulseratif.
Kanker saluran usus adalah komplikasi serius pada tahap progresif kolitis ulseratif, seperti yang dilaporkan oleh Eaden dkk. Di China, hanya 4 dari 242 pasien kolitis ulseratif yang dilaporkan menderita kanker pada tahun 2008 di Rumah Sakit Shanghai Ruijin, yang tidak umum dalam praktik klinis. Penting untuk memantau perkembangan penyakit pasien-pasien ini dan melakukan intervensi bedah dini bagi mereka yang rentan terhadap kanker atau menunjukkan tanda-tanda kanker.
3.2 Teknik pengobatan bedah untuk kolitis ulseratif
Reseksi kolorektal total ileal pouch anastomosis adalah andalan pengobatan bedah kolitis ulseratif. Untuk kolitis ulseratif yang refrakter atau tidak efektif terhadap terapi obat, tidak banyak kontroversi tentang pilihan elektif anastomosis kantong ileum. Meskipun telah disarankan bahwa anastomosis kantong ileum harus dilakukan dalam satu kunjungan bahkan dalam operasi darurat, kadang-kadang sulit untuk melakukan anastomosis kantong ileum dalam keadaan darurat, terutama untuk ahli bedah yang kurang berpengalaman.
Jika ahli bedah tidak yakin dengan anastomosis kantong ileum pertama, disarankan untuk menyelesaikannya secara bertahap, yaitu kolektomi subtotal terlebih dahulu, dan tingkat pembedahan rektum dipilih menjadi tingkat kapsul sakral, yang dapat mengurangi kesulitan operasi dan risiko cedera saraf panggul saat melakukan reseksi rektum nanti.
Ada banyak cara untuk menangani tunggul rektum, termasuk penutupan sederhana tunggul rektum dan fiksasi ke dinding perut anterior, penutupan subkutan melalui fasia abdomen, atau pembuatan fistula lendir. Karena rektum yang dibedah mungkin juga meradang, sekresi cairan dalam waktu singkat dapat menyebabkan tunggul rektum patah, dan adalah bijaksana untuk memilih membiarkan saluran anus tetap di tempat untuk terapi dekompresi.
Pembuatan kantong penyimpanan ileum merupakan langkah penting dalam anastomosis kantong penyimpanan ileum, dan suplai darah yang baik serta anastomosis bebas ketegangan dari kantong penyimpanan ileum adalah kunci keberhasilan anastomosis kantong penyimpanan ileum. Sebelum membuat kantong, mesenterium usus kecil diseret sepanjang sumbu vaskular mesenterika sejauh mungkin ke simfisis pubis, dan kemudian anastomosis kantong-anal dilakukan secara langsung, dan anastomosis bebas ketegangan; jika ada pemendekan mesenterika, mesenterium perlu dibebaskan ke duodenum yang menaik, dan kadang-kadang perlu untuk membuka sayatan Kocher.
Kocher.
Penggunaan glukokortikoid yang berkelanjutan pada kasus terapi glukokortikoid yang tidak efektif, resistensi atau ketergantungan hormon akan sangat meningkatkan risiko pembedahan, dan pembedahan darurat pada saat ini akan secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi pembedahan.
Menurut Opini Konsensus tentang Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Radang Usus (2012) yang dikembangkan oleh Kelompok Penyakit Radang Usus dari Chinese Society of Gastroenterology, setelah pasien dengan penyakit radang usus telah diobati dengan glukokortikoid yang cukup selama 5 hari tetapi dengan hasil yang buruk, pengobatan harus segera diubah dan terapi perbaikan atau pembedahan harus dipilih. Obat yang paling umum digunakan untuk terapi perbaikan adalah siklosporin A dan infliximab.
Terapi remedial dapat memungkinkan beberapa pasien dengan kolitis ulseratif toksik akut untuk menghindari kolektomi total; beberapa pasien yang tidak menanggapi terapi remedial akan memerlukan operasi ulang, tetapi risiko operasi ulang akan semakin meningkat; dan bahkan jika terapi remedial berhasil, beberapa pasien pada akhirnya perlu menjalani operasi. Oleh karena itu, penulis percaya bahwa kemungkinan keberhasilan harus dipertimbangkan selama pengobatan remedial pasien dengan penyakit radang usus, dan begitu peluang keberhasilan dianggap tipis, pengobatan remedial harus dihentikan dan operasi harus segera dilakukan.
4.2 Agen biologis
Ada perdebatan yang cukup besar mengenai apakah penggunaan agen biologis meningkatkan komplikasi pasca operasi pada IBD. Efek antibodi monoklonal anti-TNF-α pra operasi pada IBD
Efek monoterapi anti-TNF-α pra operasi pada komplikasi setelah operasi perut jelas kontroversial, bahkan jika penyakit Crohn dan kolitis ulseratif dianalisis dalam subkelompok. Hasil dari dua Meta-analisis dari penelitian yang dilakukan oleh tim Fan Deming di Cina tentang efek infliximab pada komplikasi operasi perut pada kolitis ulserativa mencerminkan pergeseran dari pandangan yang sebelumnya diterima bahwa infliximab meningkatkan kejadian komplikasi pasca operasi awal pada pasien dengan IBD ke pandangan di mana infliximab tidak meningkatkan kejadian komplikasi pasca operasi awal.
Dampak infliximab pada komplikasi pasca operasi pada penyakit Crohn bahkan lebih hangat diperdebatkan. Sebagian besar ahli percaya bahwa infliximab meningkatkan kejadian komplikasi pasca operasi, terutama komplikasi infeksi, pada pasien dengan penyakit Crohn. Namun, durasi yang aman dari penghentian infliximab sebelum operasi pada pasien penyakit Crohn masih belum jelas dan masih perlu diverifikasi oleh penelitian lebih lanjut.
4.3 Agen nutrisi
Sebagian besar pasien IBD mengalami malnutrisi, yang merupakan salah satu faktor risiko tinggi untuk komplikasi pasca operasi pada pasien IBD. Malnutrisi tidak hanya terkait dengan penyembuhan luka yang lambat, tetapi juga dengan dehiscence insisional yang lebih parah, hernia insisional, dan kebocoran anastomotik.