Etiologi.
Penyakit Cushing menyumbang 70% dari etiologi sindrom Cushing, tumor adrenal 10-15%, dan tumor yang mensekresi ACTH ektopik 10-15%. Dari 519 kasus penyakit Cushing di rumah sakit kami, proporsi adenoma ACTH hipofisis, hiperplasia sel yang mensekresi ACTH, dan negatif secara patologis masing-masing adalah 74,4%, 8,7%, dan 16,9%. Pewarnaan hematoksilin-eosin dan pewarnaan imunohistokimia untuk semua hormon hipofisis anterior secara rutin dilakukan pada spesimen bedah di institusi kami. Jika terdapat adenoma yang pasti dengan pewarnaan ACTH (+), diagnosis pasti adenoma ACTH hipofisis dibuat. Hiperplasia sel sekretori ACTH hipofisis, yang diklasifikasikan sebagai hiperplasia difus, hiperplasia nodular dan hiperplasia sel Crooke, ditemukan pada 54,2% pasien dengan patologi hiperplasia dengan sel Crooke yang menunjukkan hiperplasia nodular. Selain adenoma dan hiperplasia, 11,8% dari pasien kami dengan penyakit Cushing memiliki kelainan pada lobus hipofisis anterior atau posterior tanpa terlihat adanya tumor, dan beberapa pasien sembuh atau dalam keadaan remisi setelah pembedahan eksplorasi kupu-kupu. Alasan mengapa patologi gagal menemukan tumor antara lain.
1. Tumor terlalu kecil atau tumor terlalu encer dan lunak; aspirasi dengan penyedotan selama pembedahan; kehilangan atau kegagalan untuk memotong sampai ke tingkat tumor selama spesimen yang diawetkan dengan formalin, spesimen yang diawetkan dengan parafin, atau bagian parafin; kegagalan untuk melakukan pemeriksaan melalui pembedahan untuk adenoma kecil di mana tumor masih berada di dalam kelenjar pituitari dan tidak ada spesimen yang diambil.
2. Lobus hipofisis posterior mudah tertukar dengan jaringan adenoma di bawah mikroskop bedah, dan lobus hipofisis posterior secara keliru diidentifikasi sebagai jaringan tumor.
3. Tumor terletak di lokasi yang jarang terjadi, seperti di dalam sinus pterigoid, diafragma suprasellar, tangkai hipofisis, atau sinus kavernosus, dan spesimen yang diambil secara intraoperatif adalah jaringan hipofisis normal; hal ini jarang terjadi, tetapi telah dilaporkan dalam literatur.
Diagnosis.
Diagnosis penyakit Cushing melibatkan tiga aspek.
(1) tanda dan gejala yang khas, termasuk wajah bulan purnama, punggung kerbau, polisitemia, striae ungu, hipertensi, hiperglikemia, gangguan elektrolit air, osteoporosis, patah tulang, dan gejala kejiwaan, meskipun tidak semua pasien mengalami semua perubahan ini dan beberapa pasien mengalami gejala yang tidak lazim atau siklus.
(2) Pemeriksaan endokrin: Pada pasien yang khas dengan penyakit Cushing, kortisol darah (F) atau kortisol bebas urin 24 jam (UFC/24 jam) lebih tinggi dari biasanya, kadar ACTH darah meningkat, ritme F darah tidak ada, dan tidak dapat ditekan dengan tes penekanan deksametason dosis rendah (deksametason 0,5 mg, q6 jam x 2 hari, periksa UFC/24 jam), dan tes penekanan deksametason dosis tinggi (deksametason 2mg, q6 jam x 2 hari, UFC/24 jam); sebagai tambahan, hormon tiroid, gonadotropin, laktogen, dan hormon pertumbuhan diperiksa sebelum dan sesudah operasi. Tidak semua tes endokrin pada pasien dengan adenoma hipofisis yang dikonfirmasi secara patologis pada penyakit Cushing konsisten dengan hal di atas; kasus-kasus atipikal dapat menunjukkan F atau UFC/24 jam dalam kisaran normal, dengan ACTH yang normal atau tidak ditekan oleh tes penekanan deksametason dosis tinggi.
Teknik pembedahan.
Penyakit Cushing sebagian besar ditandai dengan mikroadenoma, sebagian besar berukuran normal pada pelana pterigoid, beberapa pra-pelana dan yang dimediasi oleh kuku. Pemantauan fluoroskopi lengan-C intraoperatif atau lokalisasi navigasi saraf dilakukan secara rutin untuk dasar pelana yang sulit ditentukan secara intraoperatif. Berikut ini adalah contoh langkah-langkah yang harus dilakukan setelah pemaparan dasar sadel untuk mikroadenoma.
1, bukaan dasar pelana, Anda dapat menggunakan pahat tulang tersempit atau bor gerinda berkecepatan tinggi dan forsep menggigit Kereson yang paling sempit dan tertipis, pelana kupu-kupu jika itu adalah tipe pra-pelana atau tipe A-sedang, setelah memahat atau menggiling membuka tulang kanselus, perdarahan tulang harus sepenuhnya hemostatik dengan lilin tulang, untuk memastikan tidak ada perdarahan di bidang operasi sebelum memotong dura;saat menggiling atau menggigit tulang dasar pelana, berhati-hatilah agar tidak menggigit atau mengikis dura dasar pelana.
Tujuan utamanya adalah untuk menghindari kemungkinan sinus interkavernosus pada dasar sadel dan untuk lebih memperjelas sifat lesi pada sadel saat memotong dura. Jika lebih banyak darah vena yang keluar dari titik tusukan, pertimbangkan sinus interkostal dan ganti titik tusukan sebelum menusuknya. Untuk titik tusukan yang sulit dihentikan perdarahannya, gunakan strip kasa katun kecil dengan ukuran yang sesuai untuk menghentikan perdarahan dengan kompresi lokal, bukan dengan kauter elektrokoagulasi bipolar, yang dapat meningkatkan tingkat perdarahan.
3. Sayatan radial dura di sepanjang lokasi tusukan, dengan memperhatikan bahwa ada dua lapisan dura di dasar pelana, dan mencoba mengiris hanya dura tanpa mengiris hipofisis terlebih dahulu.
4. Pertama-tama, periksa permukaan hipofisis di bawah dura dengan spatula terkecil untuk melihat apakah ada jaringan tumor, jika tidak ditemukan tumor, maka lakukan insisi secara radial pada lobus hipofisis anterior sebelum melakukan eksplorasi hipofisis secara keseluruhan.
5. Jika ditemukan mikroadenoma, spesimen tumor harus disimpan terlebih dahulu, dengan catatan bahwa tumor dan jaringan hipofisis peritumor harus dikirim untuk pemeriksaan patologi secara terpisah.
6. Untuk memastikan keberhasilan pasca operasi, kami merekomendasikan agar eksisi besar kelenjar hipofisis peritubular dilakukan bersamaan dengan adenoma. Hipofisis perineural dapat diangkat dengan forsep pengambil jaringan dan gunting mikro, sedangkan lobus posterior harus dieksplorasi dan sebagian lobus posterior diangkat. Berdasarkan pengalaman kami, mungkin terdapat pertumbuhan invasif sel tumor yang tersebar di lobus anterior hipofisis peritumoral. Secara intraoperatif, terkadang tidak mudah untuk menentukan apakah lobus hipofisis posterior merupakan tumor atau bukan, yang keduanya dapat berupa jaringan lunak berwarna putih keabu-abuan, dan bersifat verrucous.
7. Untuk jaringan parut di lobus anterior hipofisis peritumoral atau pada penyakit Cushing yang berulang, elektrokoagulasi bipolar berdaya rendah atau elektrokauterisasi pisau laser dapat digunakan. Pisau laser lebih menguntungkan pada kasus-kasus di mana bidang operasi lebih kecil, dengan titik-titik kauterisasi yang lebih kecil, lebih sedikit kerusakan termal dan lebih mudah dimanipulasi. Secara keseluruhan, sekitar 3/4 hipofisis peritumoral diangkat dan fungsi hipofisis anterior yang tersisa cukup untuk mempertahankan regulasi hormonal pada sumbu kelenjar target hipofisis.
8. Untuk kebocoran cairan serebrospinal intraoperatif, lemak autologus dapat diambil untuk mengisi kebocoran pada sadel, dan dasar sadel dapat direkonstruksi dengan dura buatan dan lem biologis, dan pasien dapat berbaring selama 5-7 hari setelah operasi, dan dalam banyak kasus dapat sembuh dengan sendirinya tanpa memasang drainase subarakhnoid lumbal. Dengan menggunakan pendekatan di atas, hingga saat ini tidak ada kasus perbaikan kebocoran cairan serebrospinal intraoperatif yang diikuti dengan kebocoran atau gabungan meningitis di departemen kami.
Manajemen perioperatif.
Karena hipertensi, hiperlipidemia, hiperglikemia, gangguan elektrolit, osteoporosis, dan patah tulang terjadi pada penyakit Cushing sebelum pembedahan, maka indikator-indikator yang relevan harus dipantau dengan ketat dan diobati secara simtomatis. Bagi mereka yang mengalami gangguan kejiwaan sebelum pembedahan, waktu persiapan sebelum pembedahan harus dipahami dan dioperasi sesegera mungkin di bawah pengobatan simtomatis aktif. Perhatikan dengan seksama perubahan F darah, elektrolit, tekanan darah dan keluaran urin setelah operasi, tindakannya meliputi.
1. Memeriksa elektrolit dan glukosa darah dengan segera setiap pagi setelah pembedahan dan memberikan pengobatan simtomatik, serta menyesuaikan konsentrasi ion dalam infus dengan segera jika terjadi gangguan elektrolit.
2. Karena kelenjar hipofisis posterior dieksplorasi secara rutin selama pembedahan untuk penyakit Cushing, kemungkinan terjadinya kolaps urin pasca operasi lebih tinggi daripada adenoma hipofisis yang mensekresi hormon lainnya, sehingga pasien harus dimonitor secara ketat untuk pengeluaran urin setiap jam dan 24 jam setelah pembedahan. 0.1mg q8h-q6h, meruncing hingga berhenti tergantung pada keluaran urin) dan pembatasan air aktif yang sesuai. Sebagian besar kasus bersifat sementara, terkadang tertunda, dan muncul sekitar satu minggu setelah operasi, dan dapat disembuhkan dengan perawatan di atas.
3. Amati dengan seksama gejala dan tanda pasien, yang terutama meliputi kelemahan yang nyata, nafsu makan yang buruk, jantung berdebar, sesak napas, dll. Setelah mengecualikan atau mengoreksi hipovolemia dan gangguan elektrolit air, ini mungkin merupakan gejala penurunan yang cepat dari kondisi kortisol yang tinggi menjadi normal atau ketika kortisol rendah. Edukasi pra-operasi sangat penting. Informasikan kepada pasien tentang kemungkinan perubahan pasca-operasi di atas selama percakapan pra-operasi, dan beritahukan kepada mereka bahwa terjadinya kondisi di atas adalah cerminan dari pengangkatan tumor dan keberhasilan operasi. Dalam kondisi pasien memiliki ekspektasi psikologis, begitu reaksi tidak nyaman di atas terjadi, pasien akan dengan mudah bekerja sama dengan staf medis.
4. Penentuan hormon pasca operasi: Secara rutin memeriksa F darah dan ACTH pada pagi hari kedua setelah operasi, dan mulai menyimpan urin selama 24 jam untuk memeriksa UFC. Untuk gejala hipokortisolisme yang muncul segera setelah operasi, pastikan untuk memeriksa F darah setelah menyimpan spesimen darah, lalu tambahkan glukokortikoid, dan setelah menambahkan hormon, periksa kembali F darah dan sebutkan jumlah hormon yang digunakan pada formulir aplikasi laboratorium. Hormon hipofisis anterior diperiksa secara rutin sebelum pasien pulang dan keputusan untuk memberikan terapi penggantian hormon dibuat berdasarkan nilai hormon serta gejala dan tanda pasien. Pengalaman kami adalah bahwa jika manifestasi hipokortisolisme pasca operasi tidak parah dan dapat diatasi dengan pengobatan simtomatik, meskipun kadar kortisol rendah, suplementasi hormon dapat ditunda untuk sementara waktu; jika manifestasi pasca operasi berupa palpitasi parah dan gangguan elektrolit tidak dapat diatasi hanya dengan pengobatan simtomatik, hidrokortison intravena 50-100mg q12 jam dalam 500ml cairan dapat diberikan secara perlahan-lahan dan setelah 3-5 hari dapat diganti dengan prednison 5mg tid dan kemudian secara bertahap kurangi dosisnya sesuai situasi. Jika terjadi hipotiroidisme sebelum atau sesudah operasi, berikan Eugenol sebagai pengobatan simtomatik.