Sindrom Cushing mengacu pada serangkaian konsekuensi klinis dari produksi glukokortikoid yang berlebihan (terutama kortisol) dalam pengaturan klinis. Selain disebabkan oleh konsumsi glukokortikoid yang berlebihan secara eksogen, sebagian besar disebabkan oleh produksi glukokortikoid yang berlebihan oleh tumor atau jaringan hiperplastik atau produksi super hormon perangsang glukokortikoid yang berlebihan seperti hormon adrenokortikotropik (ACTH) dan hormon pelepas adrenokortikotropin (CRH) yang secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan produksi glukokortikoid yang berlebihan [1]. Kortisol memainkan peran penting dalam menjaga metabolisme normal manusia, tetapi hiperkortisolisme yang berkepanjangan mengakibatkan keadaan hiperkatabolik, yang dapat menyebabkan berbagai tanda dan gejala klinis yang signifikan: penurunan libido, penambahan berat badan, wajah bulan purnama, hipertensi, gangguan toleransi glukosa, polisitemia vera, garis-garis ungu, hirsutisme, gangguan menstruasi, penurunan kekuatan otot, kerentanan terhadap petekie, penipisan kulit, dan sejumlah Gejala psikosomatis, seperti depresi. Keterlambatan pertumbuhan sering ditemukan pada anak-anak[2]. Penyakit Cushing mengacu pada jenis sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH hipofisis dan merupakan jenis klinis sindrom Cushing yang paling umum. Penyakit Cushing terjadi pada orang muda dan kegagalan untuk mendiagnosis dan mengontrol kadar kortisol secara dini dapat menimbulkan konsekuensi klinis yang serius, meningkatkan risiko terkena penyakit serius lainnya seperti penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus, yang sangat memengaruhi kualitas hidup pasien dan bahkan nyawa mereka. Saat ini, penyakit Cushing masih menjadi salah satu penyakit endokrin yang paling menantang dan kontroversial dalam hal diagnosis dan pengobatan, dan ada banyak masalah yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis dan pengobatannya, terutama dalam pengobatan dan kontrol endokrin perioperatif. Du Shiwei, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Umum Polisi Bersenjata
I. Diagnosis penyakit Cushing
Dalam praktik klinis, hanya ada beberapa kasus dengan gejala klinis yang tidak lazim dan tes yang berhubungan dengan endokrin. Jika seorang pasien dipertimbangkan untuk didiagnosis dengan penyakit Cushing, ia harus menjalani serangkaian tes laboratorium endokrin dan pencitraan serta tes terkait lainnya sebelum memutuskan untuk melakukan pembedahan pada area pelana.
1. Langkah pertama Mengklarifikasi hiperkortisolisme (diagnosis sindrom Cushing)
Sekresi kortisol diatur oleh ACTH, hormon peptida yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior dan dilepaskan dengan cara yang berdenyut, sehingga menyebabkan kadar kortisol dalam plasma berfluktuasi secara konstan dan menunjukkan ritme sirkadian yang spesifik. Tingkat sekresi kortisol yang normal umumnya paling tinggi pada pagi hari (sekitar pukul 6-8 pagi) dan paling rendah pada dini hari (sekitar pukul 0-2 pagi). Biasanya terjadi penurunan kadar kortisol secara tiba-tiba antara pukul 8 pagi hingga 12 siang, diikuti dengan tren penurunan yang lambat sepanjang hari. Mulai sekitar pukul 2 pagi, kadar kortisol mulai naik lagi dari titik terendahnya, sehingga mengukur konsentrasi kortisol plasma pada satu titik waktu terbatas dalam mendiagnosis hiperkortisolisme. Hiperkortisolisme tidak hanya ditandai dengan peningkatan kadar kortisol darah, tetapi juga hilangnya ritme sekresi kortisol. Pengumpulan dan pengukuran kortisol bebas urin 24 jam (UFC) dan tes penekanan deksametason dosis rendah saat ini merupakan metode skrining lini pertama untuk diagnosis sindrom Cushing, tetapi baru-baru ini terdapat peningkatan minat untuk melakukan skrining sindrom Cushing dengan mengukur kadar kortisol saliva tengah malam (LSC). Namun, baru-baru ini ada peningkatan minat dalam penggunaan kadar kortisol saliva tengah malam untuk menyaring sindrom Cushing.
1.1. Kortisol bebas urin 24 jam
Kortisol bebas urin (UFC) adalah hasil filtrasi glomerulus kortisol bebas dalam darah, dan kadarnya berkorelasi positif dengan perubahan konsentrasi kortisol bebas yang aktif secara fisiologis dalam darah. Kortisol bebas urin sekarang diukur secara klinis dengan metode eksonerasi dan kromatografi cair berkinerja tinggi. Metode HPLC relatif spesifik dan dapat membedakan kortisol dari glukokortikoid lainnya. Kisaran kortisol bebas urin 24 jam yang diukur pada subjek normal adalah <50ug/d.[1] Sensitivitas kortisol bebas urin 24 jam tinggi, tetapi spesifisitasnya relatif rendah, dan diagnosis sindrom Cushing umumnya ditegakkan jika hasil tes lebih dari empat kali lipat dari batas atas normal (>250-300ug/d). Tiga hasil tes berturut-turut kurang dari 90ug/d pada dasarnya akan mengesampingkan sindrom Cushing. Peningkatan ringan dalam kortisol bebas urin 24 jam (90-300ug/d) dapat ditemukan pada keadaan pseudo-Cushing dan pada wanita hamil. Kreatinin urin harus diukur bersamaan dengan kortisol bebas urin 24 jam, karena hasil negatif palsu dapat terjadi pada pasien dengan sindrom Cushing dengan gagal ginjal berat (laju filtrasi glomerulus <30 ml/menit). 1.2. Uji penekanan deksametason dosis kecil (LDDST) Deksametason dapat menghambat sekresi kortisol melalui loop umpan balik negatif pada aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA). Tes deksametason dosis rendah adalah salah satu tes diagnostik yang paling penting untuk sindrom Cushing dan digunakan untuk menguji sensitivitas HPA terhadap penghambatan umpan balik negatif oleh glukokortikoid. Tes ini dibagi menjadi metode semalam dan metode penekanan deksametason dosis rendah selama 2 hari. Tes penekanan deksametason dosis rendah semalam memerlukan deksametason oral 1mg pada tengah malam (23.00 - 24.00) dan pemantauan kadar kortisol darah pada pagi hari (08.00 - 09.00) keesokan harinya. Kadar kortisol serum kurang dari 5ug/dl pada dasarnya mengesampingkan diagnosis penyakit Cushing. Pada konferensi internasional baru-baru ini mengenai pengelolaan sindrom Cushing, sebuah konsensus dicapai untuk merekomendasikan penurunan titik ambang batas kortisol darah menjadi 1,8 ug/dl, sehingga sangat meningkatkan sensitivitas tes, terutama untuk diagnosis sindrom Cushing ringan. Namun, pada saat yang sama, spesifisitasnya telah menurun, yang berarti bahwa tingkat positif palsu dari "pasien" yang diskrining pada titik batas ini telah meningkat. Hasil positif palsu dapat terjadi pada beberapa pasien dengan metabolisme deksametason yang tinggi, yang umum terjadi pada pasien yang mengonsumsi obat oral seperti karbamazepin dan fenitoin. Kehamilan dan pemberian beberapa estrogen eksogen secara oral dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan kadar protein pengikat kortisol dalam darah, yang juga dapat menyebabkan hasil positif palsu. Dalam kasus ini, asupan deksametason harus disesuaikan untuk memastikan bahwa kadar yang memadai dapat dicapai dalam plasma dan estrogen oral harus dihentikan setidaknya selama 6 minggu sebelum tes deksametason dosis rendah dapat dilakukan. Pada beberapa pasien dengan status pseudo-Cushing dan penyakit kronis, hasil positif palsu telah diamati dengan tes deksametason dosis rendah. Tes penekanan deksametason dosis rendah selama 2 hari melibatkan penggunaan 0,5 mg deksametason secara oral setiap 6 jam selama 48 jam dan mengumpulkan urin 24 jam keesokan harinya untuk tes UFC, serta mengukur kadar kortisol serum 9 dan 48 jam setelah asupan deksametason pertama. Respons penekanan yang normal adalah nilai kortisol bebas urin 24 jam kurang dari 10 ug/dl dan kadar kortisol serum pagi hari kurang dari 1,8 ug/dl setelah dosis deksametason terakhir. Tes penekanan deksametason selama 2 hari memiliki spesifisitas tertinggi dari semua tes penyaringan dan dapat digunakan sebagai tes konfirmasi untuk diagnosis sindrom Cushing. 1.3. Kortisol saliva tengah malam (LSC) Tes skrining terbaru untuk sindrom Cushing adalah tes kortisol saliva tengah malam. Kortisol saliva mencerminkan kadar kortisol darah, dan kortisol saliva pukul 10 malam memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 84,2%-100% untuk diagnosis sindrom Cushing [6]. Spesimen diambil pada waktu yang mewakili tingkat kortisol darah manusia terendah dalam kondisi fisiologis normal. Keuntungan dari tes ini adalah mudahnya menyimpan spesimen dan mudah disimpan pada suhu kamar hingga 1 minggu, sehingga sangat berguna untuk skrining pasien rawat jalan. Selain itu, gagal ginjal tidak banyak berpengaruh pada hasil tes, karena sekresi kortisol saliva tidak bergantung pada ginjal. Selain itu, sekresinya tidak terpengaruh oleh perubahan kadar protein pengikat kortisol. Keuntungan lainnya termasuk kesesuaian tes untuk pasien anak, menghindari perubahan hormon akibat pengambilan sampel darah atau stres, kemudahan pengujian ulang, kemudahan mendiagnosis pasien dengan peningkatan kortisol intermiten dan pemantauan kekambuhan penyakit. Seperti halnya kortisol darah, hasil positif palsu dapat terjadi pada beberapa kasus, seperti pada wanita yang sedang hamil atau menggunakan kontrasepsi oral, dan pada kasus hipertensi, diabetes, dan kelainan kejiwaan[7,8] Saat ini, hasil kortisol saliva tengah malam sangat bervariasi, bergantung pada metode dan reagen yang digunakan, dan setiap laboratorium memiliki standarnya sendiri. Jika hasil tes lebih besar dari 350 ng/dl maka diagnosis sindrom Cushing disarankan, kurang dari 150 ng/dl maka diagnosis sindrom Cushing sebagian besar dapat disingkirkan, jika hasilnya berada di antara keduanya, maka disarankan untuk melakukan tes ulang atau menggabungkannya dengan tes lain untuk analisis dan diagnosis. 1.4. Keadaan Pseudo Cushing Keadaan pseudocushing mengacu pada efek alkoholisme, kecemasan, depresi, dan obesitas pada aksis HPA, yang menghasilkan manifestasi klinis dan kelainan biokimiawi terkait yang serupa dengan sindrom Cushing ringan, mungkin karena sekresi CRH yang berlebihan dari hipotalamus. Tidak seperti sindrom Cushing yang sebenarnya, kadar kortisol pada pasien dengan keadaan pseudo-Cushing ditekan dengan tes deksametason dosis rendah, tetapi CRH tidak menghasilkan peningkatan sementara dalam sekresi kortisol pada pasien dengan pseudo-Cushing, dan pasien mempertahankan ritme kortisol urin yang normal, yang memfasilitasi diferensiasi klinis. 2. Langkah 2 Identifikasi sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH Sindrom Cushing dibagi menjadi sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH dan yang tidak bergantung pada ACTH. Mayoritas sindrom Cushing bergantung pada ACTH (80%), dan pada sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH, sekitar 80% merupakan penyakit Cushing yang bergantung pada hipofisis ACTH. Mayoritas sindrom Cushing yang tidak bergantung pada ACTH disebabkan oleh adenoma adrenal, dan huniannya dapat diklarifikasi dengan pemindaian CT atau MRI. Pengukuran ACTH plasma merupakan metode penting untuk menentukan lokasi lesi pada sindrom Cushing. Sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH yang khas memiliki ACTH plasma yang meningkat atau normal, dengan sedikit atau tanpa penurunan. Sindrom Cushing yang tidak bergantung pada ACTH mengalami penurunan kadar ACTH. Diagnosis sindrom Cushing yang tidak bergantung pada ACTH dipertimbangkan jika ACTH plasma kurang dari 10 pg/ml, asalkan sindrom Cushing telah diidentifikasi dengan jelas, dan sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH jika ACTH plasma lebih besar dari 20 pg/ml. Secara umum, ketika kadar ACTH sangat tinggi (>500 pg/ml), kecenderungannya adalah untuk mendukung diagnosis yang heterogen. Antara 10 dan 20 pg / ml diferensiasi lebih lanjut diperlukan dengan menggunakan tes lain seperti tes stimulasi CRH. Selain itu, ACTH terurai dengan sangat cepat dalam spesimen darah, sehingga spesimen harus disimpan pada suhu -20 ° C dan waktu antara pengambilan dan pengujian harus dijaga sesingkat mungkin untuk mengurangi kemungkinan hasil negatif palsu.
3 Langkah 3 Identifikasi sumber ACTH
3.1. Uji penekanan deksametason dosis tinggi (HDDST)
Tes penekanan deksametason dosis tinggi dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit Cushing dari sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi tumor ektopik ACTH. Pada sekitar 80-90% pasien dengan penyakit Cushing, sekresi ACTH dapat ditekan dengan deksametason dosis tinggi, sedangkan beberapa tumor ektopik seperti tumor karsinoid pada bronkus, pankreas, dan timus, serta karsinoma tiroid medula sebagian besar tidak dapat ditekan dengan deksametason. Selain itu, produksi kortisol yang berlebihan secara autokrin yang disebabkan oleh tumor adrenal biasanya tidak dihambat oleh pengujian deksametason dosis tinggi. Tes deksametason dosis tinggi dapat dilakukan dengan menggunakan metode standar 2 hari, yang pada dasarnya sama dengan tes penekanan deksametason dosis rendah, kecuali bahwa setiap dosis oral deksametason adalah 2 mg. Karena metode 2 hari tidak praktis, tes deksametason semalam 8 mg atau tes penekanan deksametason dosis tinggi intravena (deksametason 4-7 mg) telah diusulkan. Jika hasil tes menunjukkan penekanan kadar kortisol bebas urin lebih dari 90%, hal ini menunjukkan diagnosis penyakit Cushing [13].
3.2. Tes stimulasi CRH
Teori di balik tes stimulasi CRH adalah bahwa adenoma ACTH hipofisis masih merespons CRH dan injeksi CRH menyebabkan peningkatan ACTH plasma dan kortisol, sedangkan adenoma adrenal dan tumor ACTH ektopik sebagian besar tidak, sehingga tes ini dapat digunakan untuk diagnosis banding sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH. Terdapat tumpang tindih yang cukup besar antara subjek normal dan pasien dengan penyakit Cushing dalam menanggapi tes stimulasi CRH, sehingga tes ini tidak cukup untuk mengkonfirmasi diagnosis penyakit Cushing, tetapi dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab sindrom Cushing. Sebelum tes, ACTH dan kortisol basal harus diukur, diikuti dengan injeksi CRH 1ug/kg atau 100ug, dan darah harus dikumpulkan pada 15, 30, 60, 90 dan 120 menit setelah pemberian untuk mengukur kadar ACTH dan kortisol. Peningkatan 50% atau lebih pada ACTH dan 20% atau lebih pada kortisol merupakan indikasi diagnosis penyakit Cushing. Jika ACTH tidak meningkat lebih dari 50% dari nilai basal atau jika kortisol darah tidak meningkat lebih dari 20%, diagnosis sindrom Cushing ektopik atau yang berasal dari adrenal disarankan. Jika peningkatan ACTH melebihi 100% atau peningkatan kortisol darah melebihi 50%, diagnosis sindrom Cushing ektopik dapat dikesampingkan. keakuratan tes dapat ditingkatkan secara signifikan dengan menggabungkan tes stimulasi CRH dengan pengambilan sampel darah bilateral dari sinus subxiphoid (BIPSS).
3.3. Pemindaian MRI pada area sadel
Pemindaian MRI pada daerah pelana pada pasien dengan sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH dapat menunjukkan adenoma hipofisis pada sekitar 60% pasien. Jika temuan endokrin konsisten dengan perubahan penyakit Cushing dan pemindaian MRI pada daerah pelana menunjukkan adenoma hipofisis, maka diagnosis penyakit Cushing pada dasarnya sudah jelas dan pengujian patologis pasca operasi dapat memperjelas apakah tumor tersebut merupakan jenis yang mengeluarkan ACTH. Sebagian besar penyakit Cushing adalah mikroadenoma hipofisis, yang muncul pada MRI sebagai sinyal rendah di dalam kelenjar hipofisis. Pada MRI polos, sinyal rendah dari adenoma hipofisis berkorelasi dengan waktu relaksasi sinyal di dalam tumor. Pada MRI yang disempurnakan, perbedaan waktu antara peningkatan jaringan hipofisis dan peningkatan adenoma hipofisis tidak hanya diperoleh dengan injeksi penambah, tetapi juga dengan gambar yang disempurnakan dari keduanya. Karena jaringan hipofisis lebih kaya akan aliran darah daripada adenoma hipofisis, peningkatan jaringan hipofisis lebih awal daripada adenoma hipofisis selama peningkatan. Jika urutan peningkatan keduanya dapat dibedakan, lesi dapat ditunjukkan dengan lebih jelas, sehingga meningkatkan diagnosis mikroadenoma hipofisis. Namun, karena MRI yang disempurnakan polos dipindai setelah semua penambah disuntikkan, perbedaan antara keduanya terkadang tidak tertangkap, sedangkan MRI dinamis dipindai saat penambah terus disuntikkan, sehingga menunjukkan perbedaan waktu antara kedua penambah pada waktu yang tepat. Pada pasien dengan diagnosis penyakit Cushing berdasarkan presentasi klinis dan pemeriksaan endokrinologi, penggunaan MRI dinamis dapat meningkatkan tingkat deteksi adenoma hipofisis ketika tidak terdeteksi oleh MRI biasa dan MRI yang disempurnakan.
3.4. Pengambilan sampel darah sinus subxiphoid bilateral (BIPSS)
BIPSS adalah tes invasif yang merupakan tes konfirmasi untuk penyakit Cushing. Ini adalah diagnostik klinis yang sangat penting, terutama dalam diagnosis dan diagnosis banding pasien dengan sindrom Cushing yang tidak dapat dilokalisasi pada pencitraan dan yang mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi penyebabnya dengan teknik endokrin biasa. Vena di sisi kanan dan kiri kelenjar pituitari mengalir kembali ke sinus kavernosus ipsilateral dan kemudian ke arah posterior ke sinus subklavia dan kemudian langsung ke vena jugularis. Karena sinus infundibular menerima darah langsung dari hipofisis ke dalam sinus kavernosus, sampel darah dari area ini memiliki tingkat sekresi hormon hipofisis tertinggi dan merupakan sampel yang ideal untuk memantau perubahan konsentrasi hormon hipofisis. Pada pasien dengan penyakit Cushing, kadar ACTH secara signifikan lebih tinggi pada darah sinus submural daripada darah perifer, sedangkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada sekresi ektopik. Telah disarankan bahwa BIPSS yang dikombinasikan dengan tes stimulasi CRH dapat meningkatkan sensitivitas tes. Ketika rasio ACTH sentral dan perifer basal (IPS:P) ≥2:1, atau setelah tes stimulasi CRH (IPS:P) ≥3:1, ini menunjukkan hipersekresi ACTH yang berasal dari hipofisis, dan jika rasionya menurun, biasanya merupakan sekresi ACTH ektopik. Jika rasio ACTH pada sinus petrosus inferior di satu sisi ≥1,4 dibandingkan dengan sisi kontralateral, maka tumor dianggap terletak sebagian di satu sisi.
Penting untuk dicatat bahwa hasil yang paling dapat diandalkan hanya diperoleh dengan adanya kortisol darah yang tinggi. Karena aksis HPA tidak dihambat pada tingkat kortisol darah normal, ISP:P adalah hasil positif palsu. Oleh karena itu, hasil positif palsu dapat diperoleh pada pasien dengan sindrom Cushing dalam situasi berikut: (1) ketika kortisol diturunkan menjadi normal dengan pengobatan obat. (2) Sindrom Cushing intermiten dalam kondisi sekresi kortisol yang normal. (3) Adanya sekresi CRH ektopik. Oleh karena itu, pada pasien dengan kortisolisme yang kortisol darahnya saat ini normal, pengambilan sampel sinus sublitik harus diulang untuk menentukan hasilnya.
Manajemen perioperatif penyakit Cushing
Setelah diagnosis penyakit Cushing ditegakkan, operasi sinus transfenoidal adalah pengobatan pilihan. Tujuan pembedahan adalah untuk mengangkat tumor secara menyeluruh dan memperbaiki kondisi hiper-AKTemik dan hiperkortisolisme sambil mempertahankan fungsi hipofisis semaksimal mungkin. Pada sejumlah kecil pasien dengan tanda dan gejala kortisolisme yang jelas, di mana temuan endokrin menunjukkan asal hipofisis dan pencitraan area pelana pterygoid gagal menunjukkan tumor, eksplorasi hipofisis trans-pterygoid juga merupakan metode pilihan yang aman, andal, dan efektif.
Seperti prosedur hipofisis transfenoid lainnya, antibiotik oral dan tetes mata kloramfenikol diperlukan selama tiga hari sebelum pembedahan, tetapi tidak seperti prosedur adenoma hipofisis lainnya, pasien dengan penyakit Cushing tidak memerlukan glukokortikoid sebelum dan selama pembedahan untuk memudahkan penilaian hasil prosedur. Sebagian besar adenoma yang ditemukan selama pembedahan bertekstur lembut dan patologi pasca operasi memainkan peran penting dalam memperjelas diagnosis. Untuk mikroadenoma, telah disarankan bahwa selain tumor itu sendiri, sebagian besar hipofisis perineural harus direseksi untuk mengurangi kekambuhan tumor, meskipun hipofungsi sementara pasca operasi kelenjar target dapat terjadi, tetapi hal ini biasanya dipulihkan dengan terapi penggantian. Setelah reseksi sejumlah besar tumor yang mensekresi ACTH, kadar kortisol darah turun dengan cepat di bawah batas bawah normal, atau bahkan tidak terdeteksi, dalam waktu 48 jam pada sebagian besar pasien, sehingga kadar kortisol darah pascabedah menjadi indikator yang dapat diterima untuk keefektifan pembedahan dan prediktor kemungkinan kekambuhan jangka panjang. Saat ini telah diterima secara umum bahwa kadar kortisol darah pasien kurang dari 2ug/dl atau bahkan tidak terdeteksi dalam 72 jam pasca operasi merupakan indikasi keberhasilan operasi dan tingkat kekambuhan 10 tahun dapat kurang dari 10%. UFC 24 jam pasca operasi, tes deksametason dosis rendah juga memberikan penilaian yang baik terhadap status endokrin pasien setelah operasi. Namun, jika pasien pasca operasi terus menunjukkan tidak ada atau penurunan kadar kortisol darah yang tidak signifikan di bawah batas bawah normal, ini merupakan indikasi kemungkinan adanya sisa tumor atau risiko kekambuhan yang tinggi. Pada kasus tumor yang berulang atau residual, operasi ulang tetap menjadi pilihan pertama jika diagnosis sudah jelas.
Pada pasien dengan penyakit Cushing, terapi penggantian glukokortikoid tidak diberikan pada 2-3 hari awal setelah pembedahan untuk mengamati dan mengevaluasi hasil pembedahan. Karena hiperkortisolisme pra operasi yang berkepanjangan dan penurunan kortisol darah yang cepat setelah operasi, pasien dapat mengalami gejala penarikan glukokortikoid, termasuk mual, muntah, peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah dan kelainan mental. Telah diamati bahwa gejala klinis dan parameter hemodinamik tetap relatif stabil bahkan setelah pembedahan ketika kortisol darah turun hingga 5ug/dl. Bila gejalanya ringan, hanya diperlukan pengobatan simtomatik seperti memastikan keseimbangan elektrolit air pasien, memperlambat detak jantung dan menjaga tekanan darah tanpa suplementasi hormon, tetapi bila reaksi putus obat parah, pasien harus diobati dengan suplementasi glukokortikoid dosis tinggi tepat waktu bila terjadi penurunan tekanan darah yang parah atau bahkan syok. Setelah reaksi putus obat yang parah, dosis harus dikurangi menjadi dosis pengganti selama bulan pertama setelah operasi. Karena penekanan aksis HPA yang berkepanjangan, pemulihan pasca operasi berjalan lambat dan biasanya membutuhkan waktu 11-18 bulan agar kortisol mencapai tingkat normal, selama waktu tersebut pasien dapat mengalami komplikasi yang terkait dengan kadar kortisol yang rendah. Jika terjadi situasi stres seperti sakit, pembedahan, dll., dosis glukokortikoid harus ditingkatkan 2-4 kali lipat untuk mencegah krisis adrenal. Karena pembedahan juga mempengaruhi fungsi endokrin lain dari kelenjar hipofisis, fungsi tiroid dan gonad juga harus dievaluasi perioperatif dan terapi penggantian harus diberikan jika perlu. Meskipun perawatan bedah penyakit Cushing memiliki tingkat kesembuhan 65-90%, pasien harus menyadari bahwa “kesembuhan” ini dapat kambuh dan sangat mungkin terjadi, sehingga pemantauan endokrin seumur hidup sangat penting dan diperlukan.