[Ikhtisar] Perdarahan Postpartum (PPH) didefinisikan sebagai kehilangan darah >500ml dalam waktu 24 jam setelah persalinan janin. jika perdarahan postpartum >1000ml dan tidak membaik dalam waktu 30-60 menit setelah perawatan konvensional, atau jika kondisinya memburuk, maka dianggap sebagai Perdarahan Postpartum Intractable (IPH). Perdarahan). Jika tidak diobati, hal ini dapat menyebabkan kematian ibu. Insiden perdarahan pascapersalinan adalah 2%-3%, kehilangan darah ≥500ml-1000ml adalah 4%-11%, kehilangan darah >1000ml adalah <1%, dan insiden perdarahan pascapersalinan yang tidak dapat diatasi adalah sekitar 1,8‰. Perdarahan pascapersalinan adalah komplikasi serius selama persalinan, dan merupakan penyebab pertama kematian ibu di Cina. Perawatan darurat diperlukan bila perdarahan pascapersalinan >1000ml. Diagnosis dan pengobatan yang cepat dapat menyelamatkan nyawa ibu.
Kriteria diagnostik
1. Manifestasi klinis
Perdarahan vagina >500ml setelah persalinan; penyebab perdarahan pascapersalinan harus ditentukan berdasarkan riwayat medis (cara persalinan, adanya komplikasi obstetrik dan komorbiditas medis dan bedah), gejala, estimasi kehilangan darah, dan pemeriksaan (termasuk pemeriksaan vagina dan umum). Perdarahan internal (misalnya, hematoma ligamentum luas) harus disingkirkan bila ada peningkatan denyut jantung dan penurunan tekanan darah yang tidak dapat dijelaskan setelah melahirkan.
2. Pemeriksaan fisik
Hal ini dapat membantu menemukan penyebab perdarahan pascapersalinan.
(1) Pemeriksaan vagina dapat mengungkapkan apakah laserasi serviks cukup dalam untuk mencapai kubah vagina atau apakah ada hematoma jalan lahir.
(2) Pemeriksaan menunjukkan adanya massa di fossa rektum skiatik dan apakah ada perubahan warna kulit dan ekimosis pada perineum.
(3) Kelainan yang ditemukan pada akhir pemeriksaan vagina; badan rahim yang lunak dianggap kurangnya kontraksi; jika fundus meningkat pertimbangkan adanya kumpulan darah dalam rongga rahim.
3. Investigasi tambahan
(1) Hitung darah rutin: hemoglobin, trombosit, leukosit, golongan darah dan pencocokan silang.
(2) Koagulasi rutin; PT, APTT, TT, fibrinogen, ATIII, dll.
(3) Fungsi hati dan ginjal, dielektrik, analisis gas darah.
(4) Elektrokardiogram, rontgen dada di samping tempat tidur.
4. Klasifikasi dan diagnosis
(1) Kurangnya kontraksi uterus (atonia uteri), yang menyumbang 70-90% kasus dan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan pascapersalinan.
(2) Faktor plasenta (faktor plasenta): umumnya impaksi plasenta, adhesi plasenta, implantasi plasenta atau retensio plasenta parsial.
(3) Laserasi jalan lahir lunak (laserasi jalan lahir): umum terjadi pada persalinan bedah pervaginam, persalinan bayi besar, persalinan darurat, elastisitas jaringan jalan lahir lunak yang buruk dan tenaga kerja yang berlebihan.
(4) cacat koagulasi: umum terjadi pada komplikasi obstetrik seperti solusio plasenta, lahir mati, emboli cairan ketuban dan pre-eklampsia berat.
5. Diagnosis banding
Diferensiasi utama adalah etiologi.
(1) Ruptur uteri: riwayat persalinan obstruktif, riwayat oksitosin intravena intrauterin atau forsep, perdarahan setelah persalinan pervaginam pertama; perdarahan internal adalah penyebab utama, kecurigaan dini, pemeriksaan vagina rutin dini untuk diagnosis definitif dini.
(2) Emboli cairan ketuban: 80% terjadi selama atau setelah persalinan, dengan tanda-tanda klinis gagal napas dan gangguan peredaran darah kardiopulmoner atau reaksi alergi; diagnosis dipastikan jika ditemukan epitel keratinisasi dalam darah perifer. Dalam kasus emboli cairan ketuban yang tertunda tanpa gagal napas tetapi dengan perdarahan vagina tanpa pembekuan darah dan DIC (+), perlakukan sebagai disfungsi koagulasi.
[Protokol pengobatan].
Prinsip pengobatan: ikuti lini kedua dan ketiga keadaan darurat untuk perdarahan postpartum >1000ml, lanjutkan pengobatan anti-syok dan etiologi untuk penyebab perdarahan, perbaiki DIC, gunakan antimikroba, dan lindungi fungsi organ kritis.
1. Perawatan darurat
(1) Berdasarkan perawatan darurat, meminta bantuan sambil dengan cepat membangun akses vena ganda, secara aktif mengisi kembali volume darah, rehidrasi dengan cepat secara intravena, kristal terlebih dahulu dan kemudian koloid; menjaga jalan nafas tetap terbuka, memberikan oksigen dengan masker; memantau volume perdarahan dan tanda-tanda vital, pemantauan dinamis rutinitas darah, fungsi hati dan ginjal, koagulasi, dan pencocokan silang darah. Pencarian aktif untuk penyebab dan manajemen.
(2) Perawatan darurat sekunder: (kehilangan darah >1000ml)
Perawatan anti-syok: transfusi darah dan plasma beku segar, pemberian oksigen, pemantauan perdarahan dan tanda-tanda vital, output urin, saturasi oksigen, pemantauan koagulasi dinamis, pemantauan tekanan vena sentral jika perlu. Juga mengobati menurut etiologi berikut.
2. Pengobatan etiologi
(1) Pengobatan kontraksi yang lemah.
Pijat rahim, pijat perut, metode pijat vagina.
Kontraksi uterus 10u-20u ditambahkan ke larutan kristaloid 500ml untuk pemeliharaan dengan infus intravena, misoprostol 400-600u diberikan melalui mulut atau rektovaginal; karboprost aminotriol (Ximperia) 250ug diberikan di dalam tubuh uterus, leher rahim atau injeksi intramuskular dalam, diulang jika perlu. total tidak melebihi 2000ug dalam 24 jam.
Hidrosalping serviks atau tamponade strip kasa; hidrosalping serviks: untuk perdarahan setelah persalinan pervaginam, tamponade strip kasa serviks untuk perdarahan selama operasi caesar (tamponade serviks sepanjang 1,5-2m, lebar 7-8cm, dilepas dalam 24-72 jam).
Jahitan B-Lynch, yang mudah dan aman dan lebih disukai dalam kasus perdarahan kontraktil yang lemah pada operasi caesar.
Ligasi pembuluh darah uterus transabdominal.
(2) Cedera pada jalan lahir
Insisi dan penjahitan hematoma lokal.
(3) Faktor-faktor plasenta
Pelepasan dengan tangan bebas, kuretase segera jika tidak lengkap, jangan menarik dengan keras jika dicurigai adanya implantasi plasenta; 2 involusi uterus, kembalikan uterus terlebih dahulu, kemudian lepaskan plasenta.
(4) Gangguan koagulasi
Mengisi kembali faktor koagulasi, plasma beku segar, darah segar, presipitasi dingin, kompleks protrombin, trombosit, dll.
3. Perawatan darurat tersier (kehilangan darah >1500ml)
(1) Embolisasi arteri skeletal internal.
Indikasi.
Berbagai perdarahan pascapersalinan refrakter yang gagal merespons pengobatan konservatif; perdarahan pascapersalinan ≥ 1000ml, mereka yang memiliki kecenderungan perdarahan meskipun telah diobati secara konservatif; laserasi jalan lahir yang parah, hematoma besar di jalan lahir.
Kontraindikasi.
Pasien dengan DIC yang dikombinasikan dengan perdarahan dari organ lain; pasien dengan tanda-tanda vital yang sangat tidak stabil yang tidak boleh dipindahkan.
(2) Histerektomi subtotal atau total.
Indikasi.
Berbagai perdarahan pascapersalinan refrakter yang gagal merespons pengobatan konservatif (misalnya plasenta implan, kontraksi yang lemah, ruptur uteri, plasenta praevia yang agresif, infeksi rongga uterus); pasien yang terlambat untuk dipindahkan atau yang kondisinya tidak cocok untuk dipindahkan; tidak ada kondisi untuk embolisasi arteri intra-skeletal.
(3) Perawatan intensif: perawatan terpadu di bangsal ICU dan kerja sama multidisiplin untuk melindungi fungsi organ vital.
4.Transfer dalam keadaan darurat
(1) Prinsip resusitasi lokal, tidak ada transportasi, dapat mencari bantuan.
(2) Perdarahan postpartum ≥ 1000ml, mereka yang masih memiliki kecenderungan perdarahan setelah perawatan konservatif, tidak ada kondisi lokal embolisasi arteri intra-skeletal, dalam mempertahankan volume darah dan ventilasi pernapasan, tanda-tanda vital memungkinkan transfer jarak pendek, dengan transportasi, dan kontak yang baik dengan rumah sakit yang lebih tinggi sebelum transfer.
[Penilaian efikasi].
Setelah kegawatdaruratan sekunder dan tersier, perdarahan pervaginam ibu berhenti, tanda-tanda vital stabil dan DIC normal.