Dengan populasi yang menua dan pola makan yang berubah, insiden Penyakit Arteri Perifer (PAD) meningkat, khususnya pada orang dengan pola makan tinggi kalori, diabetes, hipertensi, hiperlipidaemia dan merokok. Prevalensinya mencapai 70% pada orang yang berusia lebih dari 70 tahun. Sebagian besar PAD tidak bergejala, tetapi iskemia tungkai kritis (CLI) secara khusus mengacu pada bentuk PAD yang paling parah, yaitu nyeri saat istirahat, ulserasi ekstremitas, gangren, dll., yang berlangsung setidaknya 2-4 minggu. lesi patologis utama pada CLI adalah aterosklerosis, oklusi sklerotik arteri tungkai besar dan kecil di berbagai segmen dan bidang. Luasnya lesi setara dengan Rutherford grade 4-6 atau Fontaine stadium III-IV. Dibandingkan dengan PAD tanpa gejala, pasien dengan CLI memiliki tingkat kejadian kardiovaskular yang jauh lebih tinggi dan komplikasi terkait, dengan tingkat kematian alami 15-20% per tahun dan 40% kehilangan anggota tubuh, sehingga CLI harus segera diobati begitu terdiagnosis. Untuk mempertahankan anggota tubuh, revaskularisasi tepat waktu adalah andalan pengobatan untuk CLI. Metode revaskularisasi meliputi pengalihan bypass terbuka tradisional dan angioplasti transluminal perkutan (PTA). Era teknologi endoluminal untuk CLI telah tiba, tetapi apakah teknologi ini benar-benar berada di jalur yang tepat untuk menggantikan pembedahan konvensional sebagai cara utama revaskularisasi? Artikel ini akan mengomentari hal ini. Secara umum, tujuan keseluruhan pengobatan CLI adalah untuk mencapai revaskularisasi arteri dan pelestarian anggota tubuh. Namun demikian, manajemen klinis harus menilai risiko-manfaat dan prognosis pasien, dan tidak semua pasien akan memiliki hasil klinis yang positif sebagai hasil dari bedah vaskular. Dalam beberapa kasus, meskipun revaskularisasi arteri proksimal telah selesai, memberikan suplai darah yang memadai ke jaringan distal, hasilnya dapat dikompromikan oleh cedera reperfusi iskemik, cedera atau penyakit kapiler distal, atau perfusi kapiler yang tidak memadai. 40% pasien akan memerlukan amputasi dan 20% akan meninggal dalam waktu enam bulan jika revaskularisasi CLI gagal. Untuk memastikan penyembuhan luka dan mempertahankan panjang tungkai yang cukup untuk mengakomodasi prostesis, tingkat amputasi harus dipilih dengan sangat hati-hati, dengan kemungkinan ambulasi mandiri untuk amputasi di atas lutut kurang dari 50%, dan prognosis jangka panjang untuk amputasi di bawah lutut menjadi suram, dengan hanya 30% yang bertahan hidup setelah dua tahun. Prognosis yang suram ini terus mengarah pada munculnya opsi pengobatan baru dan efektif, dan ada perdebatan yang sedang berlangsung mengenai strategi pengobatan mana yang lebih tepat untuk CLI: operasi bypass atau teknik endoluminal. Sementara pengalihan bypass arteri vena autologus infrainguinal telah lama dianggap sebagai pengobatan yang paling menguntungkan untuk CLI, perbaikan terbaru dalam bahan teknis, termasuk PTA, telah memungkinkan untuk mengobati pasien yang tidak dapat menjalani pengalihan karena faktor risiko tinggi. Keuntungan dan kerugian dari kedua strategi pengobatan ini baru-baru ini menjadi bahan perdebatan medis yang lebih berbasis bukti. Hasil berbasis bukti untuk pengalihan bypass bedah Beberapa penelitian menunjukkan bahwa operasi terbuka menggunakan vena safena autologus sebagai bahan pengalihan memberikan tingkat patensi jangka panjang terbaik dan dapat menjadi ‘standar emas’ untuk perawatan CLI. Saat ini, uji coba BASIL tetap menjadi satu-satunya perbandingan acak prospektif dari pengobatan CLI terbuka versus endoluminal. 452 pasien dirawat di BASIL dan menjalani lumpektomi endovaskular atau operasi pengalihan, dengan titik akhir tindak lanjut amputasi di atas pergelangan kaki atau kematian yang terjadi. pada 12 bulan, hanya 107/216 kasus (49,5%) dalam kelompok endoluminal yang mempertahankan keberhasilan klinis, dibandingkan dengan 110/195 pada kelompok bedah. (56,4%), sementara kelangsungan hidup bebas amputasi selama enam bulan dan kualitas hidup serupa pada kedua kelompok. Namun demikian, dalam hal hasil jangka panjang, pembedahan secara signifikan meningkatkan masa kelangsungan hidup secara keseluruhan sekitar tujuh bulan bagi pasien yang diperkirakan akan bertahan hidup selama lebih dari dua tahun. Meskipun efikasi yang sangat baik, jumlah pasien yang dapat mentoleransi prosedur invasif ini tetap terbatas dan uji coba BASIL menyimpulkan bahwa hanya pasien-pasien yang memiliki harapan hidup lebih dari dua tahun, yang merupakan kandidat untuk operasi bypass, yang dapat mewujudkan manfaat kelangsungan hidup yang lebih baik daripada operasi endoluminal. Uji coba penelitian klinis serupa yang mengevaluasi pembedahan bypass termasuk PREVENT III, sebuah studi fase 3 multisenter, yang menunjukkan bahwa pasien memiliki tingkat satu tahun patensi fase 1, patensi fase 1 dibantu, patensi fase 2 dan pelestarian anggota tubuh masing-masing sebesar 61%, 77%, 80% dan 88%. studi PREVENT fase III menilai risiko pembedahan berdasarkan usia, komorbiditas, dan indikasi untuk pembedahan Pasien dibagi menjadi tiga kelompok: risiko rendah, sedang dan tinggi. Pada kelompok berisiko tinggi, hasilnya tetap tidak memuaskan. Mengingat data yang ada saat ini, perawatan bedah terbuka CLI umumnya tergantung pada kemampuan pasien untuk mentoleransi prosedur invasif, ketersediaan vena safena autologus, dan harapan hidup pasien. Namun demikian, untuk lingkungan perawatan kesehatan yang kompleks saat ini, masalah biaya juga mulai menjadi faktor dalam keputusan perawatan klinis. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa prosedur bedah terbuka lebih hemat biaya daripada prosedur endoluminal dalam hal jangka panjang. Dengan demikian, pembedahan terbuka menawarkan rasio kelangsungan hidup dan biaya-manfaat yang lebih baik untuk pasien dengan CLI yang memiliki harapan hidup >2 tahun. Hasil berbasis bukti untuk angioplasti endoluminal PTA sebagai teknik invasif minimal cocok untuk pasien tanpa kondisi bedah, atau untuk pasien yang memenuhi syarat dengan harapan hidup kurang dari dua tahun. Meskipun pengobatan endoluminal mengurangi morbiditas pascaoperasi, lama rawat inap dan biaya bedah awal dibandingkan dengan pengalihan bypass, namun masih memberikan patensi tahap pertama yang jauh lebih sedikit daripada bedah terbuka. Misalnya, sebagian besar tingkat patensi tahap pertama untuk PTA pada arteri tibialis tungkai bawah adalah serendah 20-60%. Tentu saja, teknik endovaskular baru dapat menghasilkan tingkat patensi yang lebih tinggi daripada teknik PTA tradisional. Dalam sebuah studi perbandingan prosedur endoluminal dan bedah untuk penyakit oklusif aortoiliaka yang parah, prosedur bedah ditemukan memiliki tingkat patensi tahap pertama yang lebih tinggi pada tiga tahun (89% vs 100%), sementara tingkat patensi tahap kedua serupa (96% vs 96%). kedora dkk. mempresentasikan hasil yang membandingkan stent yang dapat mengembang sendiri dengan pengalihan N-bypass femoralis suprapopliteal, dengan tingkat patensi tahap pertama satu tahun (73,5% vs 74,2%) dan Tingkat patensi tahap kedua (83,9% vs 83,7%) tidak berbeda secara signifikan. Namun, Lepantalo dkk. melaporkan tingkat patensi yang jauh lebih rendah dan tingkat kematian perioperatif 2,7% untuk stent laminasi dibandingkan dengan operasi bypass, yang menyebabkan penghentian prematur uji klinis acak. Penelitian lain telah melaporkan bahwa, meskipun tingkat patensi PTA tahap pertama rendah, tingkat pelestarian anggota tubuh relatif baik dibandingkan dengan operasi bypass, mencapai 74% pada lima tahun dan 84,7% pada delapan tahun. Dalam meta terbaru??? analisis, CLI dengan angioplasti arteri N distal memiliki tingkat patensi tahap pertama, patensi tahap kedua, dan pelestarian anggota tubuh yang lebih rendah pada 36 bulan dibandingkan dengan pengalihan bypass sub-N. Namun demikian, meta-analisis ini juga menunjukkan bahwa masih ada beberapa manfaat klinis dari PTA, karena tingkat pelestarian anggota tubuh selama 3 tahun mencapai 82%, sebanding dengan kelompok bedah. Selain itu, keunggulan pembedahan endovaskular dibandingkan pengalihan bypass ditandai dengan kemungkinan intervensi berulang yang sering dilakukan, yang kurang layak dilakukan. Uji coba stent obat-eluting baru-baru ini (PaRADISE), uji coba klinis terbesar yang dipublikasikan tentang pengobatan CLI hingga saat ini, terutama menerima implantasi stent obat-eluting BTK (di bawah lutut). Hasil pada 3 tahun pasca-operasi cukup menggembirakan, dengan tingkat amputasi hanya 6±2%, tingkat kelangsungan hidup amputasi 68±5% dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 71±5%. Selain itu, PaRADISE menunjukkan peningkatan 13±3,6% dalam tingkat pemeliharaan anggota tubuh selama tiga tahun dibandingkan dengan BASIL. Studi lain menggunakan laser angioplasti berbantuan (Spectranetics, USA) untuk mengobati 145 pasien dengan CLI yang tidak memenuhi syarat untuk operasi. Setelah rotasi laser, PTA dilakukan pada 110 tungkai dan stenting dilakukan pada 70 tungkai. Pascaoperasi, 86% anggota tubuh memiliki kurang dari 50% stenosis residual, dengan tingkat kelangsungan hidup pasien selama 6 bulan dan tingkat pelestarian anggota tubuh masing-masing 92% dan 93%. Literatur terbaru telah menunjukkan bahwa indikasi untuk teknik endoluminal semakin meluas dan telah mulai menantang lesi subtrochanteric yang kompleks dari N femoralis yang sebelumnya dianggap sulit untuk dilakukan secara endolumetrik. Mengingat hasil yang menggembirakan dari pengobatan endoluminal, Conrad dkk. telah mengusulkan konsep pengobatan baru untuk melakukan prosedur endoluminal yang kurang invasif dalam satu tahap dan mempertahankan patensi vaskular berkelanjutan dengan melakukan intervensi sekunder. Pendekatan multi-tahap ini sebagian besar cocok untuk pasien yang sudah lanjut usia dan tidak cocok untuk bedah terbuka. Akibatnya, strategi pengobatan untuk CLI telah bergeser ke arah prosedur stenting paliatif satu tahap yang dikombinasikan dengan intervensi sekunder untuk mempertahankan patensi, sedangkan pembedahan terbuka terbatas pada mereka yang memiliki hasil angioplasti yang diharapkan buruk atau yang tidak memenuhi syarat untuk pengobatan endoluminal. Penanganan penyakit BTK pada CLI Penanganan oklusi pembuluh darah BTK di bawah lutut sering kali rumit. Pembedahan konversi umumnya tidak digunakan pada CLI pada usia paruh baya dan lanjut usia karena peningkatan morbiditas dan mortalitas bedah yang signifikan, tingginya insiden kegagalan cangkok, dan memburuknya kondisi CLI setelah kegagalan. Pelestarian tungkai adalah tujuan utama pengobatan CLI, dan keberhasilan bergantung pada dilatasi semua saluran masuk utama untuk patensi, dan pembukaan satu atau lebih saluran keluar arteri tibialis yang berkomunikasi dengan pembuluh kaki. Baru-baru ini, konsep Angiosome, yang awalnya diusulkan oleh Taylor dan Palmer pada tahun 1987, semakin banyak diterapkan pada pengobatan CLI, dan penerapannya telah meningkatkan tingkat pelestarian anggota tubuh, tingkat penyembuhan, dan kelangsungan hidup bebas penyakit dari amputasi. Taylor dan Palmer kemudian mendefinisikan konsep angiosom secara khusus untuk tungkai bawah, dengan membuka suplai vaskular dan kolateral vaskular spesifik dari angiosome untuk membantu penyembuhan luka atau tunggul amputasi. Namun demikian, terlepas dari penerapan konsep-konsep ini, tingkat patensi BTK tetap rendah, dengan minimal 58% pada 1 tahun. Selain itu, pemasangan stent telah dicadangkan di masa lalu karena tingginya tingkat restenosis pada arteri betis, stenosis residual atau jebakan setelah PTA. pada tahun 2004, Feiring et al. menggunakan stent pada pasien BTK dengan tingkat efisiensi 95%, menghilangkan nyeri iskemik dan membantu penyembuhan jaringan. Penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa balon PTA di BTK dapat mencapai tingkat keberhasilan teknis 77%-100%. Selain itu, balon angioplasti tekanan rendah jarak jauh dan sistem pemandu mikro baru-baru ini telah dikembangkan untuk meningkatkan perjalanan intravaskular dan memperluas jangkauan lesi yang diobati. Penelitian telah menunjukkan bahwa 58 pasien yang diobati dengan balon panjang bertekanan rendah (80 – 120 mm) memiliki tingkat pelestarian anggota tubuh 100% pada 15 bulan. Keterampilan teknis, jenis perangkat, dan titik akses, semuanya memengaruhi tingkat keberhasilan pengobatan endovaskular BTK. Selain itu, manfaat penyembuhan jaringan jangka pendek lebih besar daripada tingkat patensi vaskular jangka panjang. Teknik baru lainnya, seperti cryoballoon dan rekanalisasi dengan bantuan laser, belum sepenuhnya diterima. Ada kecenderungan yang meningkat terhadap penggunaan endarterektomi pada arteri infrapoplitea. Beberapa perusahaan perangkat memproduksi perangkat spinotomi yang diusulkan untuk digunakan pada pembuluh tibialis tungkai bawah dan bahkan pada sirkulasi kaki. Data mengenai tingkat patensi jangka panjang dari alat ini belum diketahui. Teknik dan produk baru untuk angioplasti endoluminal Untuk lesi yang tidak dapat diobati dengan balon normal, misalnya karena kalsifikasi pembuluh darah yang berat, sejumlah balon khusus mungkin diperlukan, termasuk balon pemotong (Boston Scientifi, Natic????? K, Mass) dan generasi baru balon AngioSculpt (AngioScore, Fremont, Calif ) dan VascuTrak 2 (Bard, Tempe, Ariz). Balon pemotong memiliki 3 (balon berdiameter 1,5 hingga 4 mm) atau 4 (balon berdiameter 5 hingga 8 mm) bilah mikroskopis yang dipasang secara longitudinal ke permukaan balon dan dapat memanjang lebih dari 0,127 mm, menciptakan sayatan longitudinal untuk memperluas plak selama ekspansi balon. Kateter balon AngioSculpt menggunakan komposisi paduan nikel-titanium yang dipotong dengan laser, sangat fleksibel untuk membuat tiga penyangga spiral yang mengelilingi balon dan memungkinkan balon mengembang dengan kekuatan di sepanjang tepi lesi. balon VascuTrak 2 memiliki dua kabel pemandu yang ditempatkan di luar balon untuk memberikan tekanan longitudinal pada plak selama ekspansi. Salah satu kelemahan utama dari pembentukan dilatasi balon adalah kemungkinan jebakan di lokasi pembuluh tibialis. Hal ini jarang terjadi dan aplikasi stent dapat berhasil meringankan kelainan hemodinamik akut yang disebabkan oleh jebakan. Saat ini, stent yang paling banyak digunakan untuk segmen betis termasuk stent koroner yang dapat diekspansi balon (stent telanjang atau obat-eluting) dan stent XPERT yang dapat mengembang sendiri (Abbott Vascular, ST Paul, MN). keuntungan utama stent Xpert adalah pilihan untuk menggunakan stent dengan panjang 40 dan 60 mm untuk lesi vaskular betis yang menyebar. Biasanya, pada pasien dengan CLI dengan vaskulopati betis sub-lutut yang parah, stent balon-ekspansi yang dapat diperluas dengan obat dapat membahayakan aliran darah dan meningkatkan risiko trombosis in-stent. Telah terjadi peningkatan yang substansial dalam kecenderungan teknik spinotomi intra-arteri dan ablasi di bidang betis selama 5 tahun terakhir. Perangkat pemintalan plak saat ini adalah, kateter SilverHawk (ev3, Plymouth, MN) atau Jetstream (Pathway Medical Technologies, Inc, Kirkland, WA), Turbo Elite Laser (Spectranetics, Inc. Colorado Springs, CO), Rotablator (Boston Scientific, Natick, MA), atau kateter Diamondback (Cardiovascular Systems Inc, Plymouth, MN). Secara umum, angioplasti dan stenting pada pembuluh darah tungkai bawah memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi yang diharapkan untuk mencapai angioplasti dan stenting dan tidak memerlukan penggunaan agresif teknik-teknik ini, yang hanya digunakan untuk membantu membuka pembuluh darah dalam keadaan tertentu. Bila menggunakan teknik ini, penggunaan alat proteksi emboli tipe filter diperlukan untuk mencegah emboliasi arteri distal selama PTA. Pasien dengan CLI tidak menerima manfaat klinis apa pun jika emboli terjadi pada sirkulasi distal setelah revaskularisasi. Pada pembuluh darah yang bersudut seperti segmen proksimal arteri tibialis anterior, penggunaan alat ini dapat meningkatkan risiko perforasi. Terlepas dari risiko-risiko ini, penggunaan teknik-teknik ini untuk pengobatan penyakit vaskular tibialis N yang berkelanjutan dapat menghindari pemasangan stent karena area lutut, bagaimanapun juga, merupakan zona non-stenting. Konsep mikrosirkulasi CLI Konsep mikrosirkulasi adalah sistem holistik yang mencakup arteri kecil, kapiler, vena kecil, limfatik, dan mikrovaskulatur kutaneus, dan berguna sebagai indikator untuk penilaian penyakit vaskular sistemik, termasuk CLI. Perlu dicatat bahwa pasien dengan CLI sering mengalami oedema, kemungkinan karena gangguan respons vasodilatasi kapiler yang mengakibatkan tekanan kapiler tinggi dan kebocoran cairan berlebih. Setelah menangani revaskularisasi arteri utama, penting untuk fokus pada perlindungan keadaan mikrosirkulasi perifer untuk mengurangi kerusakan akibat iskemia-reperfusi dan untuk melindungi fungsi endotelium. Sel endotel, yang melapisi permukaan intimal, memainkan peran penting dalam mempertahankan fungsi pembuluh darah, dan disfungsi mereka menyebabkan penyakit pembuluh darah yang umum seperti aterosklerosis, peradangan dan trombosis. Dalam kondisi normal, sel endotel berada dalam keadaan istirahat dan memiliki morfologi normal. Ketika aliran darah normal, leukosit dan trombosit berada dalam keadaan sekresi dan tidak melekat. Namun, pada pasien dengan klaudikasio intermiten simtomatik, olahraga dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke area iskemik, dan pengurangan tekanan perfusi akut berikutnya. Sel endotel merespons iskemia dengan menjadi pra-trombotik, mengaktifkan kaskade koagulasi dan adhesi pro-platelet, dan mengeluarkan molekul adhesi yang mendukung akumulasi leukosit, sel darah merah, dan trombosit, yang menyebabkan peningkatan viskositas darah. Selain itu, sementara aktivasi leukosit dan trombosit dapat menyebabkan obstruksi mikrosirkulasi, leukosit yang teraktivasi juga dapat melepaskan zat-zat beracun, termasuk hidrolase protein, radikal oksigen dan leukotrien, yang selanjutnya mendorong kerusakan endotel, sehingga meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan plasma meluap. Akibatnya, sirkulasi terus menerus dari semua partisipan mendorong kerusakan endotel dan meningkatkan permeabilitas vaskular, yang menyebabkan kebocoran cairan, oedema interstitial dan kolaps kapiler lokal, yang selanjutnya memperburuk kerusakan pada sistem hemodinamik kapiler. Disfungsi endotel juga menyebabkan gangguan mekanisme pengaturan ketegangan vaskular yang dimediasi endotel, seperti berkurangnya sintesis oksida nitrat. Kesimpulannya, endotelium adalah faktor pemrakarsa untuk perubahan dalam sistem mikrosirkulasi. Hubungan antara manifestasi makroangiografi dan mikrosirkulasi, dan bagaimana memfasilitasi penyembuhan CLI dengan meningkatkan mikrosirkulasi, masih kurang dipahami dan memerlukan studi lebih lanjut. Kesimpulan Iskemia ekstremitas bawah yang kritis harus ditangani secara agresif dengan revaskularisasi, dan terapi endoluminal semakin banyak digunakan. Namun demikian, tidak ada kesimpulan pasti apakah pengobatan endoluminal selalu lebih disukai, karena angioplasti masih memiliki tingkat patensi jangka panjang yang lebih rendah daripada bypass vena autologus. Kunci keberhasilan pengobatan CLI adalah pengobatan individual, dengan mempertimbangkan usia, komorbiditas, kualitas hidup, harapan hidup dan faktor lainnya.