Pada pasien dengan ketidakstabilan patela lateral kronis yang telah mengalami dua atau lebih dislokasi patela, ligamentum patellofemoral medial dapat direkonstruksi menggunakan sayatan kecil dengan diseksi in situ. Kekuatan rekonstruksi harus lebih besar daripada kekuatan ligamen asli untuk menangkal faktor predisposisi ketidakstabilan patela. Meskipun teknik ini telah berkembang pesat selama dua dekade terakhir, teknik pembedahan masih perlu ditingkatkan dan penelitian lebih lanjut diperlukan pada isu-isu terkait.
Mempertahankan ketegangan ligamen yang tepat setelah rekonstruksi dan posisi cangkok yang akurat adalah masalah utama dalam rekonstruksi ligamen patellofemoral medial. Dalam beberapa kasus, rekonstruksi ligamentum patellofemoral medial perlu dikombinasikan dengan teknik bedah lain untuk mengatasi masalah seperti displasia talus, malalignment, dan patela tinggi.
Perawatan bedah ketidakstabilan patela lateral kronis dibagi antara prosedur tulang dan jaringan lunak, yang pertama termasuk gerakan proksimal atau distal tuberositas tibialis anterior dan rekonstruksi luncuran, dan yang terakhir, terutama rekonstruksi ligamen patellofemoral medial dan pemendekan pita pendukung medial. Sejumlah studi anatomi dan biomekanik telah menunjukkan bahwa ligamentum patellofemoral medial terutama berfungsi untuk membatasi dislokasi lateral patela selama 0-30 derajat fleksi lutut.
Juga telah ditunjukkan bahwa defisiensi ligamentum patellofemoral medial adalah faktor risiko paling penting untuk ketidakstabilan patela lateral kronis. Oleh karena itu, secara teoritis, pengobatan utama untuk ketidakstabilan patela lateral kronis adalah rekonstruksi ligamen patellofemoral medial. Sejak munculnya rekonstruksi ligamen patellofemoral medial pada tahun 1990-an, sekarang telah menjadi pengobatan pilihan untuk kasus-kasus dengan setidaknya dua dislokasi patela sebelumnya.
Meskipun pengobatan ketidakstabilan patela telah mengalami kemajuan pesat dalam dua dekade terakhir, teknik bedah masih perlu perbaikan lebih lanjut. Selain itu, tingginya tingkat komplikasi setelah rekonstruksi ligamen patellofemoral medial (26%) sangat memprihatinkan bagi para ahli bedah. Mengikuti panduan dalam artikel ini akan membantu meningkatkan hasil setelah rekonstruksi ligamen patellofemoral medial.
Rekonstruksi anatomi ligamen patellofemoral medial vs rekonstruksi non-anatomi
Posisi penyisipan sangat penting untuk pemulihan fungsi setelah rekonstruksi ligamen, dan ini juga penting dalam kasus rekonstruksi ligamen patellofemoral medial. Namun, ada kekurangan penelitian tentang penempatan sisipan yang optimal, dan kebutuhan untuk rekonstruksi anatomi ligamen patellofemoral medial masih kontroversial. Signifikansi klinis dari terowongan femoralis non-anatomis dalam rekonstruksi ligamen patellofemoral medial juga kontroversial.
Rekonstruksi perlekatan ligamen normal pada tulang paha
Perlunya rekonstruksi perlekatan ligamen femoralis normal telah dikonfirmasi oleh beberapa penelitian. Elias dkk. melakukan eksperimen biomekanik dengan menggunakan model lutut terkomputerisasi untuk menyelidiki efek rekonstruksi pada gaya interaksi patellofemoral dan distribusi tekanan. Bollier dkk. menemukan bahwa posisi anterior terowongan femoralis dapat mengakibatkan kelebihan beban tulang rawan patela medial, yang menyebabkan osteoartritis patellofemoral dan nyeri. Camp dkk. menemukan bahwa kelainan adhesi femoralis non-anatomis yang diidentifikasi dengan pencitraan merupakan faktor risiko kegagalan bedah. Para peneliti menemukan 80% risiko dislokasi dalam waktu empat tahun setelah pembedahan pada pasien dengan perlekatan cangkok yang tidak normal ke ujung femoralis.
Thaunat dan Erasmus menyarankan bahwa ketika terowongan femoralis terlalu dekat dengan ujung proksimal tungkai, perpanjangan tungkai cenderung memicu relaksasi cangkok dan fleksi tungkai menyebabkan ketegangan cangkok, yang dimanifestasikan oleh rasa sakit pada aspek anterior lutut dan keterbatasan fleksi tungkai. Meskipun cangkok yang digunakan untuk rekonstruksi ligamen patellofemoral medial lebih kuat daripada ligamen normal, peningkatan ketegangan cangkok yang berlebihan akibat fleksi lutut dapat menyebabkan kegagalan fiksasi dan bahkan dislokasi patela berulang.
Sebaliknya, jika terowongan femoralis terlalu dekat dengan ujung distal tungkai, cangkok akan tegang dalam ekstensi dan rileks dalam fleksi. Smirk merekomendasikan untuk menghindari simpul trokanterik sebagai titik awal untuk fiksasi cangkok, karena fiksasi di sana dapat mengakibatkan terlalu banyak ketegangan cangkok dalam fleksi dan terlalu banyak kelemahan cangkok dalam ekstensi. Berdasarkan studi klinis dan eksperimental di atas, para peneliti menyimpulkan bahwa terowongan femoralis harus diarahkan semirip mungkin dengan anatomi aslinya.
Mrlegari dkk. melakukan studi laboratorium biomekanik dengan menggunakan lutut kadaver dan menemukan bahwa penggunaan titik perlekatan anatomi yang abnormal juga memungkinkan cangkok untuk menyesuaikan diri dengan lintasan anatomi normal dan mempertahankan tekanan normal pada sendi patellofemoral dibandingkan dengan titik perlekatan anatomi normal. Tidak ada korelasi. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa perbedaan antara titik fiksasi aktual dan titik fiksasi anatomi kecil dan oleh karena itu tidak menyebabkan perbedaan klinis yang signifikan, atau mungkin periode tindak lanjut yang singkat dan beberapa pasien mengembangkan osteoartritis sendi patellofemoral di kemudian hari.
Ostermeier dkk. membandingkan rekonstruksi ligamen patellofemoral medial statis dengan rekonstruksi non-anatomis dinamis (menggunakan ligamentum kolateral medial sebagai katrol) dan menemukan bahwa rekonstruksi dinamis memiliki dampak yang jauh lebih kecil pada patela dan lebih sedikit ketegangan cangkok daripada rekonstruksi statis. deie dkk. menemukan bahwa rekonstruksi non-anatomis dinamis ligamentum patellofemoral medial secara klinis lebih efektif dan mencegah kekambuhan dislokasi.
Signifikansi klinis dari lokasi perlekatan patela
Ada relatif sedikit penelitian tentang rekonstruksi anatomi ligamentum patellofemoral medial di lokasi perlekatan patela, tetapi Kang et al. menyarankan bahwa perlekatan patela harus dibagi menjadi dua bundel, inferior dan superior. Farr dkk. menyarankan penggunaan semitendinosus sebagai cangkok untuk meniru perlekatan anatomi ligamentum patellofemoral medial ke area patela yang lebih besar.
MOchizuki menemukan bahwa semitendinosus bukanlah pengganti yang sempurna untuk ligamentum patellofemoral medial karena bundel serat proksimalnya terkait dengan otot femoralis medial dan serat distalnya melekat pada bagian tengah ligamentum patela daripada langsung ke patela. Kontraksi otot femoralis medial meningkatkan ketegangan ligamen kolateral patellofemoral medial dan dengan demikian mempertahankan stabilitas patellofemoral selama fleksi lutut. Rekonstruksi ligamen patellofemoral medial pada patela dalam kasus ini adalah rekonstruksi non-anatomis. Tidaklah tepat untuk mengebor lubang di patela untuk membuat titik perlekatan untuk ligamen yang tidak ada untuk memulihkan rekonstruksi anatomis.
Pilihan titik pemasangan
Servien dkk. menyimpulkan bahwa rekonstruksi anatomi ligamen patellofemoral medial sulit dilakukan. Para peneliti menganalisis terowongan femoralis pada 29 pasien dan hanya 20 (69%) pasien yang diposisikan dengan baik dengan analisis film polos.
Dalam sebuah studi laboratorium tahun 2007, Schottle dkk. pertama kali mengidentifikasi titik-titik perlekatan anatomi tulang paha pada radiografi lateral: 1 mm anterior ke garis singgung kortikal posterior, 2,5 mm distal ke garis tegak lurus di awal kondilus femoralis medial, dan proksimal ke garis tegak lurus yang ditelusuri melalui bagian paling posterior garis Blumensaat (1 mm anterior ke garis singgung ke korteks femoralis posterior (garis referensi), 2,5 mm distal ke garis tegak lurus yang ditelusuri melalui bagian awal kondilus femoralis medial, dan proksimal ke garis tegak lurus yang ditelusuri melalui bagian paling posterior dari garis Blumensaat). Dalam sebuah studi oleh Redfern et al.
Radiografi lateral lutut. Titik biru adalah titik perlekatan anatomi cangkok ke tulang paha seperti yang ditunjukkan oleh Schüttle et al. dan garis merah digunakan sebagai referensi untuk menemukan titik perlekatan femoralis; titik merah adalah titik perlekatan cangkok ke patela seperti yang ditunjukkan oleh Barnett et al. dan garis kuning digunakan sebagai referensi untuk menemukan titik perlekatan patela. Titik biru adalah titik perlekatan anatomi cangkok ke tulang paha seperti yang ditunjukkan oleh Barnett et al. Jika jarak anterior-posterior antara kondilus femoralis medial dianggap 100% (ditunjukkan oleh panah kuning), maka titik perlekatan cangkok terletak 40% di posterior, 50% di distal dan 60% di anterior. C Posisi terowongan femoralis yang tidak normal Pandangan lateral lutut setelah rekonstruksi ligamen patellofemoral medial. Pasien ini mengalami nyeri lutut anterior yang parah dan ketidakstabilan patela medial pasca operasi.
Meskipun penanda pencitraan ini sangat dapat direproduksi, kurva korteks femoralis lateral posterior bervariasi tergantung pada situasi penahan berat badan. Oleh karena itu, Stephen menyimpulkan bahwa kurva kortikal femoralis posterior tidak secara konsisten memprediksi lokasi yang tepat dari perlekatan cangkok ke tulang paha. Untuk menghindari keterbatasan ini, Stephen dkk. mengkorelasikan titik perlekatan cangkok dengan dimensi kondilus femoralis medial dengan menggunakan dimensi morfologi sendi yang dinormalisasi: jika jarak anterior-posterior antara kondilus femoralis medial dianggap 100%, maka titik perlekatan cangkok terletak 40% di posterior, 50% di distal dan 60% di anterior.
Penanda pencitraan ini dapat digunakan sebagai bantuan untuk menemukan titik perlekatan secara akurat secara intraoperatif dan sebagai alat untuk menilai rasa sakit dan gangguan fungsional pasien yang sedang berlangsung pasca operasi. Namun demikian, lokasi intraoperatif titik perlekatan cangkok pada C-arm adalah perkiraan kasar dan tidak dapat digunakan sebagai kriteria tunggal untuk lokasi titik perlekatan cangkok. Lokasi akhirnya didasarkan pada pemahaman yang akurat mengenai anatomi yang relevan. Sekali lagi, sayatan bedah yang lebih besar dibuat untuk mempersiapkan diri memahami anatominya. Hanya dengan demikian, lokasi perlekatan anatomi yang tepat dari cangkok dapat secara akurat digenggam dan prosedur dilakukan dengan kepastian yang lengkap.
Bbarnett et al. mengusulkan penggunaan landmark pencitraan anatomi untuk posisi anatomi cangkok pada patela. Lokasi perlekatan cangkok menempati 33% dari total panjang patela dan terletak di persimpangan 1/3 proksimal dan 2/3 distal dari sumbu longitudinal patela.
Perlu juga dicatat bahwa ligamen kolateral patellofemoral medial memiliki variabilitas individual pada awal tulang paha dan pada titik perlekatan ke patela. Siebold menyarankan bahwa titik perlekatan cangkok ke patela femur dapat diposisikan secara arthroscopically menggunakan pendekatan ekstra-artikular dari sendi lutut. Hal ini menghilangkan pengaruh variabel individual pada titik perlekatan cangkok dan secara teoritis mencegah komplikasi pasca operasi.
Ligamen kolateral patellofemoral medial non-isometrik yang ideal
Konsep isometrik berasal dari literatur yang berkaitan dengan operasi ACL pada tahun 1960-an. Hal ini didasarkan pada gagasan bahwa ligamen tidak akan meregang secara signifikan selama rentang gerak normal lutut, yaitu panjangnya akan tetap sama, sehingga menghindari kegagalan fiksasi karena peregangan yang berlebihan, tetapi konsep ini terbukti salah dalam praktik klinis. Saat ini, rekonstruksi ACL tidak lagi tentang rekonstruksi isometrik, tetapi tentang memulihkan anatomi dan fungsi normal ligamen. Jika pengalaman yang diperoleh dari rekonstruksi ACL diterapkan pada rekonstruksi ligamentum patellofemoral medial, tujuannya haruslah untuk memulihkan anatomi dan fungsi normal daripada isometrik absolut. Oleh karena itu, pengetahuan tentang anatomi yang relevan dan fungsi normal ligamen patellofemoral medial sangat penting.
Ligamentum patellofemoral medial dianggap oleh sebagian besar orang sebagai isometrik dalam rentang gerak lutut, dan Smirk et al. mengevaluasi isotonisitas lutut dari 0 ° hingga 120 ° fleksi dalam studi anatomi 25 spesimen kadaver yang dibalsem. Para peneliti mendefinisikan perubahan ligamen kurang dari 5 mm sebagai isometrik dan menunjukkan bahwa ligamentum patellofemoral medial tetap isometrik hanya dari 0° hingga 70°. Dalam studi lain yang mengevaluasi isometrik, Steensen et al. menemukan kisaran 5,4 mm dalam perubahan panjang ligamen patellofemoral untuk gerakan lutut dari 0 ° hingga 90 ° fleksi dan 7,2 mm untuk perubahan dari 0 ° hingga 120 °.
Victor menemukan bahwa ligamentum patellofemoral medial tidak isometrik di antara dua bundel: bundel proksimal tegang ketika lutut dalam ekstensi dan bundel distal tegang ketika lutut ditekuk pada 30 °. Sebaliknya, Stephen menemukan bahwa ligamentum patellofemoral medial normal bersifat isometrik dari 0° hingga 110° lutut. Variabilitas dalam hasil studi ini mungkin disebabkan oleh pendekatan eksperimental mereka, karena semua eksperimen dilakukan pada spesimen lutut kadaver normal.
Studi sebelumnya tentang ligamen anterior cruciatum lutut menemukan bahwa perubahan kecil pada titik asal dan titik terminasi dapat merupakan perubahan besar dalam panjang ligamen selama gerakan lutut. Hal ini juga berlaku untuk ligamentum patellofemoral medial, karena Steensen et al. menemukan bahwa mengubah ligamentum patellofemoral pada asal femoralis memengaruhi panjangnya selama gerakan lutut. Mengubah ligamen patellofemoral pada titik perlekatan kurang berpengaruh pada perubahan panjang.
Dalam sebuah studi klinis, Tateishi dkk. menunjukkan bahwa perubahan posisi asal femoralis selama rekonstruksi ligamentum patellofemoral dapat mempengaruhi perubahan panjang cangkok. Para peneliti selanjutnya menunjukkan bahwa lokasi pusat terowongan femoralis menentukan pola perubahan panjang cangkok. Jika posisi titik perlekatan femoralis memiliki pengaruh yang kuat pada pola perubahan panjang cangkok, dan jika pola perubahan panjang cangkok terkait erat dengan prognosis, maka posisi terowongan femoralis sangat penting untuk mencapai hasil pasca operasi yang baik.
Erasmus menunjukkan bahwa ketinggian patela memainkan peran penting dalam isometrik ligamen patellofemoral medial, dengan semakin tinggi posisi patela semakin signifikan non-isometriknya. Pada pasien dengan patela tinggi yang signifikan, tuberositas tibialis harus dipindahkan ke distal ke tungkai. Dengan cara ini, tingkat ligamen patellofemoral medial non-isometrik berkurang dan ketegangan cangkok dapat dikelola secara akurat, seperti yang ditunjukkan oleh studi klinis Tateishi, yang menunjukkan bahwa isometrikitas cangkok berkorelasi dengan derajat patela tinggi.
Triantafillopoulos dkk. menggunakan otot semitendinosus sebagai cangkok dan menggunakan dua luncuran yang berbeda untuk fiksasi femoralis dinamis – interval medial dan sepertiga posterior ligamen kolateral medial. Perubahan rata-rata panjang graft dari fleksi 0° ke 90° adalah 4 mm dengan septum medial sebagai glide dan 1 mm dengan ligamentum patellofemoral medial sebagai glide. meskipun septum medial kurang isometrik sebagai glide, namun relatif lebih stabil dan membantu menjaga stabilitas patellofemoral.
Parker dkk. melakukan studi perbandingan dinamika patellofemoral setelah rekonstruksi isometrik versus rekonstruksi anatomi pada spesimen kadaver dan menemukan bahwa spesimen dalam kelompok rekonstruksi isometrik tidak kembali ke dinamika patellofemoral normal pada sudut fleksi apa pun. Sebaliknya, lutut yang direkonstruksi secara anatomis menunjukkan lintasan gerakan patellofemoral yang sama dari 0° hingga 28° fleksi seperti normal. Tidak ada pendekatan yang mempertahankan lintasan patela normal dalam fleksi lutut yang lebih besar. Namun, rekonstruksi ligamen patellofemoral medial non-isometrik lebih efektif daripada rekonstruksi isometrik dalam mempertahankan dinamika patellofemoral.
Sifat non-isometrik dari cangkok harus serupa dengan ligamen patellofemoral medial normal. Untuk mencapai hal ini, Thaunat dan Rrasmus menyarankan bahwa cangkok harus isometrik dari 0° hingga 30° fleksi lutut. Ini adalah jarak non-isometrik ideal. Karena kecenderungan dislokasi patela paling besar dari 0° hingga 30° fleksi, kemungkinan dislokasi patela berkurang. Efek relaksasi cangkok berkurang dengan meningkatnya fleksi lutut.
Rekonstruksi CT 3D lutut dalam fleksi 0°, 30°, 60°90° dan 120° ditunjukkan dari A-E. Titik merah adalah titik perlekatan anatomi ligamen patellofemoral medial ke tulang paha, seperti yang ditunjukkan oleh Stephen. Garis merah mewakili ligamen patellofemoral medial normal dan garis biru mewakili posisi ligamen patellofemoral medial setelah rekonstruksi cangkok.B Panah biru pada gambar menunjukkan posisi terowongan femoralis anterior yang abnormal pada pasien dengan nyeri lutut yang parah dan ketidakstabilan patela medial setelah rekonstruksi. Panjang cangkok adalah jarak antara titik perlekatan femoralis dan titik perlekatan patela. Menurut definisi isometrik Smirk dan Morris (perbedaan panjang kurang dari 5 mm), ligamen patellofemoral medial normal adalah isometrik dari 0° hingga 30° fleksi lutut, seperti yang dapat dilihat dari inset kanan bawah. Namun demikian, saat fleksi lutut meningkat, cangkok secara bertahap mengendur. Cangkok terpanjang pada 30° fleksi lutut. Oleh karena itu, lutut harus difiksasi dalam 30° fleksi dengan menggunakan titik perlekatan anatomis sebagai titik awal.
Fiksasi cangkok pada lintasan garis biru mempertahankan isotonisitasnya sepanjang rentang gerak lutut, tetapi kurang efektif secara klinis. Fiksasi cangkok pada posisi ini memungkinkan kekuatan lokal yang lebih besar untuk menangkal ketidakstabilan, tetapi tekanan lokal yang berlebihan juga dapat memperburuk displasia tulang rawan patela medial dan pada akhirnya memperburuk kondisi tersebut. Hal di atas dapat digunakan untuk menjelaskan nyeri lutut anterior pasca operasi pada pasien. Oleh karena itu, dalam kasus dengan stabilitas patela lateral, cangkok harus dijaga agar tetap isotonik hanya dalam 0° hingga 30° fleksi lutut.
Pentingnya tegangan cangkok
Selain terowongan femoralis, yang memainkan peran penting dalam hasil rekonstruksi ligamentum patellofemoral, ketegangan cangkok adalah faktor penting lainnya. Thaunat dkk. melaporkan dua kasus gerakan lutut yang terbatas karena ketegangan cangkok yang berlebihan, satu pasien tidak dapat meluruskan lutut dan yang lainnya tidak dapat melenturkannya. Jika tegangan cangkok terlalu tinggi, hal itu dapat menyebabkan subluksasi patela medial selama fiksasi lutut.
Mengingat risiko tinggi kerusakan permukaan artikular medial yang terkait, bantalan berat yang berlebihan pada permukaan artikular patellofemoral medial dihindari selama rekonstruksi. Lebih jauh lagi, pengencangan cangkok yang berlebihan menyebabkan ketegangan yang berlebihan, yang pada gilirannya menyebabkan kegagalan fiksasi. Khususnya pada pasien yang juga telah menjalani pelepasan ligamen lateral, ketegangan cangkok yang berlebihan dapat menyebabkan subluksasi patela medial yang berasal dari medis. Namun demikian, tegangan cangkok yang terlalu sedikit dapat menyebabkan pembatasan medial yang terlalu sedikit dan dengan demikian menyebabkan ketidakstabilan berulang lateral.
Ligamentum patellofemoral medial normal tidak tegang tanpa adanya gaya lateral yang bekerja pada patela, sehingga analisis konseptual dari apa yang disebut ketegangan cangkok tidak tepat. Ketegangan pada cangkok akan membatasi gerakan lutut. Tujuan rekonstruksi ligamen patellofemoral medial adalah untuk mengganti ligamen yang robek dengan cangkok yang lebih kuat sambil mempertahankan ketegangan yang mirip dengan ligamen normal. Dalam kasus di mana anatomi talus normal, akan lebih mudah untuk menerapkan tegangan yang sesuai pada cangkok. Pada kasus displasia luncur yang lebih parah, kurangnya penanda anatomi intraoperatif untuk menemukan pusat patela membuatnya lebih sulit untuk menentukan ketegangan cangkok dan ada kecenderungan untuk terlalu mengencangkannya.
Dalam studi biomekanik terkontrol menggunakan spesimen lutut, Beck dkk. menemukan bahwa tegangan cangkok yang rendah (2N) menstabilkan patela tanpa meningkatkan tekanan pada unit patellofemoral medial. Ketegangan yang berlebihan membatasi gerakan patela lateral dan meningkatkan tekanan patellofemoral medial. Salah satu cara untuk mendapatkan tegangan optimal cangkok dari sudut pandang praktis adalah dengan menggunakan patela kontralateral sebagai referensi. Secara intraoperatif, derajat perpindahan patela dibandingkan antara kedua sisi. Pada pasien dengan gejala di kedua sisi, perpindahan transversal lateral patela dianggap normal bila kurang dari setengah lebar patela.
Isu kontroversial dan penting lainnya adalah derajat fleksi lutut ketika graft diregangkan. Thaunat merekomendasikan agar cangkok dikencangkan dalam fleksi lutut penuh dan untuk mencapai hal ini, mereka meregangkan patela secara proksimal dengan pengait tulang sehingga ligamen patela berada di bawah tekanan lebih dari cangkok selama kontraksi paha depan.
Farr mengencangkan cangkok pada 30 ° fleksi lutut, menghasilkan kelemahan ligamen pada fleksi lutut dan ketegangan ligamen pada ekstensi lutut penuh; Yoo menyarankan bahwa sudut optimal fiksasi cangkok adalah 30 °, sementara LeGrand merekomendasikan fiksasi pada 45 ° hingga 60 ° fleksi lutut untuk memastikan bahwa atella luncur patela akan terlibat dalam trochle. Tidak ada pembatasan gerakan lutut dan tidak ada efek buruk pada perpindahan lateral patela dari 0° hingga 30° fleksi lutut. Cangkok hanya boleh dikencangkan apabila patela bergeser ke lateral.
Pengaruh ketidakstabilan patela pada hasil klinis
Dislokasi patela lateral kebiasaan adalah komplikasi utama setelah rekonstruksi ligamen patellofemoral medial. Sejauh ini belum dapat diidentifikasi kegagalan fiksasi cangkok akibat robekan cangkok, kelemahan atau faktor ketidakstabilan lainnya. Ketidakstabilan lateral lutut bersifat multifaktorial, dengan kegagalan fiksasi ligamentum patellofemoral medial selain luncuran yang tidak berkembang dengan baik dan tidak selaras (misalnya tuberositas tibialis ke jarak depresi luncuran lebih besar dari 20 mm, sudut kemiringan patela lebih besar dari 20 °) dan patela tinggi. Dengan adanya faktor-faktor risiko ini, rekonstruksi ligamen patellofemoral medial mungkin tidak cukup untuk mencapai hasil klinis yang baik, dan oleh karena itu faktor-faktor risiko ini perlu dihilangkan ketika melakukan rekonstruksi ligamen patellofemoral medial.
Wagner dkk. menemukan bahwa displasia talus yang parah sangat terkait dengan hasil klinis yang buruk. Wagner menyarankan bahwa rekonstruksi plastik glide harus dipertimbangkan pada pasien dengan displasia glide yang parah. Namun, kesimpulannya didasarkan pada satu laporan kasus (Tingkat Bukti IV), sementara dalam laporan kasus lain Steinner et al. menyimpulkan bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara glide dysplasia dan rekonstruksi ligamen patellofemoral medial.
Faktor risiko lain untuk ketidakstabilan patela (cacat jaringan lunak medial, patela tinggi, dll.) lebih penting dalam rekonstruksi ligamen patellofemoral medial daripada displasia talus patela. Koreksi faktor risiko ini dapat mengurangi bahaya displasia talar dan meningkatkan stabilitas. Karena tingginya tingkat komplikasi yang terkait dengan rekonstruksi glide, ini hanya diindikasikan pada pasien dengan displasia glide yang parah dan di mana prosedur bedah lainnya tidak dapat memastikan stabilitas patellofemoral. Oleh karena itu, ini hanya boleh digunakan sebagai tindakan bedah remedial.
Wagner menemukan bahwa koeksistensi patela yang tinggi pada sekitar 58% pasien, 70% di antaranya memiliki indeks patela antara 1,2 dan 1,3, mungkin menjadi alasan utama kegagalan ini untuk mempengaruhi hasil klinis. Indeks patellofemoral dari tuberositas tibialis, yang membutuhkan perpindahan distal dari patela tinggi, masih belum diketahui.
Wagner menemukan bahwa tuberositas tibialis yang abnormal terhadap jarak depresi luncur dapat menyebabkan hasil klinis yang buruk dan oleh karena itu menyarankan agar posisi tuberositas tibialis diubah untuk mengembalikan jarak depresi luncur tuberositas tibialis yang normal (sekitar 12 mm). Tujuan utamanya adalah mengurangi pembebanan cangkok.
Rekonstruksi ligamentum patellofemoral medial saja diindikasikan oleh dislokasi patela lateral berulang dengan tuberositas tibialis ke jarak depresi talar 20 mm, tes aprehensi positif setelah 30 ° fleksi lutut, indeks Caton-Deschamps patela kurang dari 1,2 dan displasia talar Grade A.
Kesimpulan
Pendekatan saat ini untuk dislokasi patela lateral rekuren adalah merekonstruksi ligamen ligamentum patellofemoral medial melalui sayatan kecil, dengan cangkok yang lebih kuat untuk menahan faktor risiko yang tidak dikoreksi yang menjadi predisposisi ketidakstabilan patela. Rekonstruksi ligamen patellofemoral medial adalah kompleks dan membutuhkan pengalaman yang luas untuk menghindari komplikasi yang timbul dari posisi terowongan femoralis yang tidak normal atau ketegangan cangkok yang tidak memadai. Titik perlekatan cangkok yang tepat ke tulang paha dan tegangan yang sesuai adalah penentu hasil pascaoperasi.
Selain itu, dalam beberapa kasus, rekonstruksi ligamen patellofemoral medial perlu dikombinasikan dengan langkah bedah lainnya untuk menghilangkan faktor risiko lain untuk ketidakstabilan patela, seperti displasia luncur, keselarasan abnormal, dan patela tinggi. Pemahaman tentang anatomi dan fungsi ligamen patellofemoral medial sangat penting untuk memastikan hasil jangka panjang yang baik setelah operasi.