Dengan pembentukan stadium bedah, pengembangan metode rekonstruksi dan peningkatan bertahap kemoterapi yang efektif, pengobatan tumor tulang ganas pada ekstremitas telah membuat kemajuan besar dalam beberapa tahun terakhir, dan pengobatan telah berevolusi dari pendekatan berbasis amputasi di masa lalu ke perawatan bedah saat ini berdasarkan terapi pelestarian anggota tubuh (1). Dari Juli 1997 hingga Juli 2005, kami merawat 167 pasien osteosarkoma ekstremitas bawah dengan terapi preservasi ekstremitas, dan semua pasien diobati dengan praoperasi. Setelah kemoterapi standar praoperasi, semua pasien menjalani reseksi ekstensif dan rekonstruksi prostetik berbasis tumor, dan 100 di antaranya ditindaklanjuti. Makalah ini melaporkan informasi berikut tentang tindak lanjut pasien, ringkasan hasil pembedahan dan komplikasi terkait. 1. Data klinis 1.1 Informasi umum Terdapat 56 kasus pria dan 44 kasus wanita dalam kelompok ini. Usia berkisar antara 13 hingga 57 tahun. Lokasi: femur proksimal pada 5 kasus, femur distal pada 57 kasus, dan tibia proksimal pada 38 kasus. Pemeriksaan praoperasi rutin termasuk film polos sinar-X dari anggota tubuh yang terkena, CT dan MRI, CT paru-paru, dan pemindaian tulang seluruh tubuh. Di antara mereka, 3 kasus memiliki Ennecking stadium IIA, 85 kasus memiliki IIB dan 12 kasus memiliki III. Semua pasien menjalani kemoterapi neoadjuvan dan kemoterapi pasca operasi, dua siklus kemoterapi sebelum operasi dan tiga sampai lima siklus kemoterapi setelah operasi tergantung pada tingkat nekrosis spesimen tumor. Agen kemoterapi utama adalah adriamisin, cisplatin, metotreksat dosis tinggi dan isosiklofosfamid, termasuk adriamisin 60-80 mg/m2, cisplatin 100-120 mg/m2, metotreksat 8-12 g/m2, dan isosiklofosfamid 12,5 g/m2, yang mana cisplatin diberikan melalui kanula arteri. Cisplatin diberikan melalui kanula arteri, dan obat lainnya diberikan secara intravena. 1.2 Metode pembedahan Sebelum operasi, data anatomi diukur menurut film polos sinar-X dan prostesis buatan disesuaikan. Menurut CT dan MRI, tingkat keterlibatan lesi ditentukan, dan bidang osteotomi adalah 3-5 cm dari tepi tumor, dan pendekatan lateral sebagian besar digunakan untuk reseksi tumor dan rekonstruksi sendi buatan pada tulang paha bagian atas, dengan pemisahan longitudinal otot tensor fasia yang luas untuk mengungkapkan trokanter mayor, pemisahan dan reseksi di sepanjang jaringan normal di sekitar pembengkakan, dan setelah dislokasi sendi, bidang osteotomi dinilai pra operasi untuk memotong tulang punggung dan menyelesaikan reseksi tumor, diikuti oleh implantasi prostesis. Setelah dislokasi sendi, tumor sepenuhnya direseksi dengan memotong tulang punggung sesuai dengan bidang osteotomi pra operasi, dan kemudian prostesis diimplantasikan dan rekonstruksi otot gluteus medius secara rutin dilakukan. Rekonstruksi prostesis reseksi tumor femoralis bagian bawah sering dilakukan dengan menggunakan sayatan lutut melengkung medial, masuk di sepanjang celah antara otot femoralis medial dan otot jahitan, reseksi tumor ke anterior di dalam otot rektus femoris normal, memisahkan di sepanjang tumor femoralis tengah di luar jaringan normal, dengan memperhatikan untuk melindungi vena arteri femoralis, dan reseksi tumor bersama dengan otot normal di sekitarnya; memotong ligamen kolateral medial dan lateral, ligamen cruciatum dan meniskus, dislokasi sendi lutut; menarik tulang paha, memotong tulang paha Tulang paha ditarik, otot-otot yang melekat pada aspek posterior tulang paha dipotong, batang femoralis dipisahkan ke atas, dan batang juga dipotong sesuai dengan bidang osteotomi pra operasi, dan prostesis femoralis bawah dan dataran tinggi tibialis diimplantasikan. Operasi pengawetan tibialis atas sering dilakukan dengan menggunakan sayatan lutut medial, masuk di sepanjang batas inferior otot femoralis medial ke tulang paha, memotong kapsul sendi, memotong periosteum medial tuberositas tibialis, mempertahankan kontinuitas ligamen patela dan fasia di bawahnya, memutar patela secara lateral bersama dengan tendon patela, memotong ligamen kolateral medial dan lateral, ligamentum cruciatum dan meniskus, dan dislokasi sendi lutut. Tumor segmen tibialis atas dipisahkan, tumor dan jaringan normal di sekitarnya diangkat bersama-sama, tibia dipotong sesuai dengan ruang lingkup pra operasi, kondilus femoralis diawetkan dan prostesis femoralis lateral dipasang, dan prostesis segmen tibialis atas dipasang dan diatur ulang. Untuk pasien yang membutuhkan inaktivasi dan reimplantasi segmen tulang parsial, tumor direseksi secara ekstensif, dan segmen tulang yang akan ditanamkan kembali digergaji dan semua jaringan tumor pada tulang tumor dihilangkan, kemudian diobati dengan 20% saline hipertonik selama 20 menit, alkohol 95% selama 20 menit, dan dinonaktifkan selama total 40 menit. 17 dari 100 pasien dalam kelompok ini menggunakan metode ini dalam kombinasi dengan prostesis buatan untuk merekonstruksi cacat tulang, dan 21 pasien menggunakan tulang allograft untuk merekonstruksi cacat tulang. Sisanya, 62 pasien direkonstruksi dengan prostesis buatan. Dalam kelompok ini, 71 kasus prostesis domestik (Perusahaan Chunli Zhengda) dan 29 kasus prostesis impor (Perusahaan LINK, Jerman) digunakan. Sistem penilaian pelestarian anggota tubuh MSTS 93 (Musculoskeletal Tumor Society 93) digunakan untuk mengevaluasi fungsi pasien tindak lanjut setelah operasi.(2) Sistem penilaian mencakup 6 item: nyeri, fungsi keseluruhan, penerimaan, dukungan, fungsi berjalan, dan gaya berjalan, dengan total 30 poin dari 5 poin untuk setiap item. Studi retrospektif saat ini memberikan skor 24-30 untuk fungsi yang sangat baik, 18-23 untuk fungsi yang baik, 12-17 untuk fungsi sedang, dan kurang dari 12 untuk fungsi yang buruk. Persentase biasanya digunakan untuk mengekspresikan hasil skor fungsional (skor pasien dibagi 30 poin). Semua pasien ditindaklanjuti selama 1-8 tahun, dengan median waktu tindak lanjut 3,5 tahun. Tingkat kelangsungan hidup 3 tahun adalah 81,8% dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 65%. 6 pasien mengalami fraktur prostesis dari 4 bulan sampai 12 bulan setelah operasi (2 dengan prostesis impor dan 4 dengan prostesis domestik); 13 pasien mengalami infeksi prostesis yang tertunda (12 dengan prostesis domestik dan 1 dengan prostesis impor); 2 pasien mengalami pelonggaran prostesis; 5 pasien mengalami graft-host bone junction tidak terjadi kekambuhan lokal pada 7 pasien dalam waktu 0. 5 sampai 2 tahun setelah operasi, 4 di antaranya adalah kekambuhan tumor jaringan lunak dan menjalani eksisi ulang tumor, setelah itu tumor terkontrol dengan baik dan tidak terjadi kekambuhan; 3 pasien lainnya menjalani amputasi. Tidak ada fraktur kelelahan pada tulang cangkok yang terjadi pada kelompok ini. Semua pasien mulai menggerakkan sendi secara aktif dan melatih otot paha depan 1 minggu setelah operasi; 2 minggu kemudian, mereka mulai berjalan di atas tanah dengan bantuan kruk, dan fungsi sendi baik; enam bulan kemudian, skor rekonstruksi fungsional di atas 23 (2), dan skor keseluruhan dari 100 pasien pada tindak lanjut adalah 23,30 ± 5,17 (77,66 ± 17,22%), dan fungsi anggota tubuh pasien sangat baik 62%, baik 27%, sedang 7%, buruk 4%, dan tingkat yang sangat baik adalah Tingkat yang sangat baik adalah 89%. Perkembangan kemoterapi neoadjuvan telah menciptakan kondisi untuk perawatan pengawetan anggota tubuh, sehingga kemoterapi pra-operasi adalah prasyarat untuk operasi pengawetan anggota tubuh. Kemoterapi pra-operasi dapat menghasilkan demarkasi tumor yang jelas, berkurangnya vaskularisasi, dan peningkatan nekrosis; secara klinis, penyusutan tumor, berkurangnya demam dan peningkatan pergerakan sendi yang berdekatan dapat terlihat; peningkatan kalsifikasi, pengurangan volume tumor, dan edema di sekitarnya dapat dilihat pada pencitraan (3,4). Sebelum tahun 1980, kurang dari 20% pasien dengan tumor tulang ganas menjalani operasi pengawetan anggota tubuh. Tujuan utama dari bedah hemat anggota tubuh adalah untuk memberikan kontrol lokal yang tepat dari tumor primer, tetapi reseksi hemat anggota tubuh harus memastikan bahwa tingkat kekambuhan lokal tidak lebih tinggi daripada amputasi dan menghasilkan hasil fungsional yang baik. Di antara metode rekonstruksi setelah reseksi tumor tulang ganas pada ekstremitas, penggantian prostetik berbasis tumor memiliki hasil fungsional terbaik (5,6). 3.1 Evaluasi fungsional penggantian sendi artifisial berbasis tumor Fungsi pasca operasi bedah pengawetan anggota gerak ditentukan oleh berbagai aspek seperti ukuran tumor, luasnya reseksi, teknik bedah rekonstruksi, desain prostesis, efek latihan rehabilitasi, motivasi subyektif pasien, dan tingkat kerja sama. Untuk sendi panggul, rekonstruksi fungsi abduksi sangat penting untuk fungsi pasca operasi, dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara efek rekonstruksi pinggul bimanual dan rekonstruksi pinggul total pada fungsi pasca operasi (7). Untuk prosthesis komposit femur proksimal memiliki fungsi pasca operasi yang lebih baik daripada prosthesis saja (8). Usia, fraktur patologis dan lokasi prostesis telah dicatat dalam literatur sebagai faktor penting yang mempengaruhi fungsi pasca operasi setelah preservasi tumor periprostetik (9). Penelitian kami menggunakan sistem penilaian rekonstruksi fungsional MSTS 93 [4] untuk menilai fungsi anggota tubuh pada 100 pasien dengan osteosarkoma yang ditindaklanjuti hingga saat ini. Dua dari skor, nyeri dan dukungan, memiliki skor sempurna masing-masing 79% dan 70%, yang berarti bahwa pasien tidak memiliki gejala nyeri pasca operasi dan tidak memerlukan dukungan untuk berjalan. Mayoritas pasien mendapat skor 3 hingga 4 pada empat skor lainnya. Skor fungsional tertinggi adalah 24,67±1,15 untuk femur atas, diikuti oleh 23,65±4,98 untuk femur bawah, dan skor fungsional terendah adalah 22,97±5,6 untuk tibia atas. 67% hingga 83% skor MSTS 93 dilaporkan dalam literatur untuk pasien dengan tumor ekstremitas bawah setelah preservasi ekstremitas menggunakan sendi buatan berbasis tumor (10). Hasil tindak lanjut kami menunjukkan fungsi pasca operasi terbaik pada pasien dengan osteosarkoma femur atas. Dibandingkan dengan metode rekonstruksi lainnya, rekonstruksi prostetik berbasis tumor memiliki fungsi pasca operasi yang lebih memuaskan daripada metode rekonstruksi sebelumnya. 3.2 Analisis kelangsungan hidup prostesis tungkai bawah berbasis tumor Tingkat kelangsungan hidup 3 tahun prostesis berbasis tumor dalam kelompok ini adalah 81,8%, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 65%. Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier untuk kelompok prostesis ini ditunjukkan pada Gambar 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup prostesis termasuk lokasi tumor, persentase osteotomi, jenis kelamin, usia, diameter batang prostesis dan metode rekonstruksi. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk prostesis femoralis atas telah dilaporkan dalam literatur menjadi 63% hingga 90% [11]. Tingkat utuh rekonstruksi prostetik komposit di lokasi ini secara signifikan lebih baik daripada rekonstruksi prostetik sederhana, dengan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun 77% hingga 84% untuk prostesis komposit (11), dibandingkan dengan 65% untuk rekonstruksi prostetik sederhana. Tidak ada komplikasi dengan prostesis yang terjadi pada lima pasien segmen femoralis atas dalam tindak lanjut kami, dan prognosisnya lebih baik. Tingkat utuh 5 tahun prostesis berbasis tumor pada femur distal telah dilaporkan dalam literatur sebagai 66%-83% (12), dan tingkat kelangsungan hidup 3 tahun dan 5 tahun prostesis berbasis tumor pada 57 pasien dengan femur distal yang ditindaklanjuti oleh kelompok ini masing-masing adalah 80,3% dan 69,1%. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari prostesis tibialis atas umumnya 54% hingga 60% (15), yang merupakan tingkat kelangsungan hidup sendi buatan terburuk di antara tiga lokasi umum tumor di ekstremitas bawah, mungkin karena stabilitas prostesis yang buruk dibandingkan dengan segmen femoralis atas dan bawah di satu sisi, dan tingginya insiden komplikasi prostetik karena kesulitan cakupan jaringan lunak di sisi lain. Tingkat kelangsungan hidup 3 tahun dan 5 tahun dari prostesis tibialis atas dalam kelompok kami masing-masing adalah 79% dan 57,1%. Temuan kami menunjukkan bahwa prognosis prostesis berbasis tumor berbeda di berbagai bagian ekstremitas bawah, dengan prognosis terbaik untuk femur atas, diikuti oleh femur bawah, dan prognosis terburuk untuk prostesis tibialis atas. 3.3 Komplikasi prostesis berbasis tumor 3.3.1 Infeksi tertunda pada prostesis Komplikasi ini sebagian besar terjadi sekitar 1 tahun setelah operasi. Pasien berulang kali mengalami kemerahan, bengkak, panas dan nyeri di lokasi pembedahan, yang diperparah dengan berjalan dan lega dengan istirahat, dan akhirnya muncul saluran sinus, dan cairan yang mengalir keluar keruh, tetapi kultur bakteri sebagian besar negatif. Di antara 13 kasus infeksi tertunda prostesis dalam kelompok ini, 12 kasus adalah prostesis dalam negeri dan 1 kasus adalah prostesis impor, menunjukkan bahwa masih ada masalah kualitas prostesis tumor dalam negeri, mungkin terutama karena teknologi pemrosesan. Penyebab utama infeksi tertunda adalah bahwa prostesis buatan mengiritasi jaringan lunak di sekitarnya dan menghasilkan reaksi inflamasi kronis, yang secara bertahap membentuk saluran sinus. Dalam 13 kasus revisi prostesis karena infeksi tertunda, sebagian besar jaringan lunak di sekitar prostesis berwarna hitam, dengan sejumlah besar pertumbuhan jaringan granulasi inflamasi. Dalam empat kasus, revisi prostesis satu tahap dilakukan, dan setelah pengangkatan prostesis, jaringan granulasi inflamasi di sekitar prostesis dihilangkan secara menyeluruh, semen di rongga meduler dihilangkan, berulang kali memerah, direndam dengan yodium encer, dan prostesis dimasukkan kembali setelah autoklaf. Dua di antaranya berhasil, dan tidak ada infeksi ulang yang terjadi pada 3 tahun masa tindak lanjut;
satu kasus diganti dengan prostesis baru dalam satu tahap, dan infeksi ulang terjadi 1 tahun kemudian; kasus lainnya terinfeksi kembali 1,5 tahun setelah operasi. Pada 6 pasien, prostesis diangkat dan diganti sementara dengan semen tulang, dan prostesis baru dimasukkan kembali 1 tahun kemudian, dan 5 di antaranya berhasil. Sisa 3 pasien menjalani amputasi. 3.3.2 Fraktur batang prostesis Dalam dua kasus prostesis lutut dari Link, Jerman, fraktur terjadi pada sambungan antara batang dan kondilus femoralis, yang merupakan masalah dalam desain prostesis, dan desainnya telah diubah. Dalam dua kasus lainnya, fraktur terjadi di persimpangan antara bagian endosteal batang dan segmen ekstraoseus prostesis (akar batang). Jenis fraktur ini terkait dengan kualitas bahan prostetik dan ketebalan batang. Secara umum, diameter akar batang tidak boleh <12 mm di sekitar sendi lutut (13). 2 kasus fraktur terjadi pada poros sendi, yang terkait dengan desain prostesis, dan prostesis yang retak semuanya adalah prostesis femoralis distal, yang mungkin terkait dengan reseksi ekstensif femur distal, ketidakmampuan untuk mempertahankan ligamentum kolateral lateral sendi lutut, dan tekanan berlebihan pada prostesis. 3.3.3 Pelonggaran aseptik batang prostetik Pelonggaran aseptik prostesis adalah komplikasi paling umum dari penggantian prostesis berbasis tumor (14, 15), yang ditandai dengan rasa sakit yang semakin meningkat pada lutut dan temuan radiografi osteolisis dan area tembus cahaya di sekitar batang prostetik. Pelonggaran aseptik prostesis biasanya terjadi 4 sampai 5 tahun setelah operasi. Pada kelompok pasien ini, karena masa follow-up masih pendek, maka prosthetic loosening tidak banyak terjadi. Ada banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya loosening prosthesis: (1) lokasi implantasi, tingkat loosening terendah adalah pada femur proksimal, diikuti oleh humerus proksimal, femur distal dan akhirnya tibia proksimal (16); (2) usia pasien, tingkat kegagalan secara signifikan lebih tinggi pada pasien muda; (3) jumlah jaringan tulang yang dibuang, tingkat loosening secara signifikan lebih tinggi pada mereka dengan lebih dari 40% femur distal yang dibuang daripada mereka dengan kurang dari 40% (17). Dalam kelompok ini, sendi buatan komposit digunakan untuk mereka yang memiliki lebih dari 50% jaringan tulang yang diangkat, sehingga efek dari jumlah jaringan tulang yang tidak diangkat pada pelonggaran prostesis tidak ditunjukkan (18). Tingkat pelonggaran prosthesis yang dipasang dengan semen lebih rendah daripada prosthesis berbasis semen (19, 20). Prostetik kendur terjadi sebagian besar pada kasus di mana pelonggaran prostetik telah terjadi. Hal ini mungkin terutama disebabkan oleh konduksi gravitasi yang terkonsentrasi di persimpangan antara prostesis dan tingkat osteotomi, menyebabkan tulang di persimpangan secara bertahap larut sehingga mengakibatkan prostesis tenggelam. Fraktur setelah penggantian prostesis buatan sering terjadi di ujung batang prostesis, yang terkait dengan malposisi implan batang, prostesis batang lurus, dll. Fraktur sering terjadi pada tulang paha karena kelengkungan fisiologis tulang paha ke depan. Skor rekonstruksi fungsional MSTS 93 rata-rata di atas 23 dalam kelompok kami yang terdiri dari 100 pasien pada enam bulan, dan sendi lutut berbasis tumor mempertahankan fungsi lutut terbaik dibandingkan dengan metode rekonstruksi pengawetan anggota tubuh lainnya, seperti inaktivasi hemiartikular dan reimplantasi. Tingkat kekambuhan lokal kurang dari 7%, menunjukkan bahwa metode pembedahannya masuk akal, tetapi tingkat komplikasinya masih tinggi, dan desain serta pemrosesan sendi prostetik berbasis tumor perlu perbaikan lebih lanjut.