I. Dasar embriologis dan anatomis dari reseksi mesenterika lengkap
Dari sudut pandang embriologis, mesenterium kolon dan rektal adalah sisa-sisa “mesenterium punggung” embrio, di antaranya usus besar dibungkus dan ditangguhkan dari dinding perut posterior selama perkembangan intrauterin, Treves menemukan bahwa mesenterium punggung kolon kiri dan kanan “dipasang” ke dinding perut posterior, dan kemudian mesenterium kolon kiri dan kanan “menghilang” oleh “fusi” dengan peritoneum posterior. Sebaliknya, mesenterium transversal dan sigmoid bertahan hingga dewasa, dan karena itu ia menyimpulkan bahwa mesenterium kolon dewasa “terputus-putus”. Karena alasan ini, kolon asendens dan kolon desendens juga dijelaskan dalam sebagian besar buku teks embriologi dan anatomi saat ini sebagai organ “retroperitoneal” atau “interperitoneal”, sedangkan kolon transversal dan sigmoid disebut sebagai organ “intraperitoneal”.
Sebaliknya, dalam praktik pembedahan, bahkan membebaskan sisi kiri atau kanan kolon memungkinkan akses ke bidang anatomi alami antara kolon dan retroperitoneum, dan melengkapi pembebasan mesenterika kolon secara lengkap untuk mencapai reseksi lengkap dari suplai darah, kelenjar getah bening, dan struktur jaringan adiposa yang terkandung di dalamnya. Pandangan serupa dipegang oleh para sarjana Jepang dalam buku “Illustrated Surgery: Menafsirkan Esensi Pembedahan dari Anatomi Membran”.
Dalam praktik bedahnya, Toldt menemukan bahwa mesenterium kolon kiri dan kanan bertahan di masa dewasa dan bahwa mesenterium kolon kiri dan kanan dipisahkan dari dinding perut posterior oleh bidang jaringan yang terus menerus, yang disebutnya sebagai lamina propria, atau fasia Toldt, seperti yang kemudian disebut. Kemudian, Congdon dan Zuckerandle dkk. juga menegaskan bahwa pandangan ini lebih dekat dengan apa yang sebenarnya terlihat dalam pembedahan daripada temuan Treves dkk.
Pada tahun 2014, Culligan et al. Mengkonfirmasi keberadaan fasia Toldt antara lapisan sel mesotelial lobus posterior mesenterium kolon kanan dan kiri dan peritoneum posterior dengan studi mikroskopis elektron dari mesenterium kolon; dan akhirnya, dengan mempelajari anatomi bedah dan histologi, mereka mengusulkan bahwa mesenterium kolon kanan dan kiri kontinu dan utuh, mesenterium usus halus kontinu dengan mesenterium kolon, dan mesenterium sigmoid kontinu dengan mesenterium rektal. Mesenterium kolorektal “benar-benar ekstraperitoneal” melalui perlekatan fasia Toldt ke peritoneum posterior.
Namun demikian, pandangan Toldt jarang disebutkan, sedangkan pandangan Treves masih ditemukan dalam literatur anatomi dan histoblastologi. Sangat mudah untuk melihat bahwa konsep “mesenterium kolon” bervariasi dari perspektif embriologis, anatomis atau bedah.
Hal yang sama berlaku untuk konsep mesenterium rektal. Dalam anatomi, rektum bagian bawah dan tengah didefinisikan sebagai organ ekstraperitoneal, sehingga tidak ada konsep mesenterium rektum. Dalam praktik pembedahan, mesenterium rektum adalah struktur seperti laras yang dibungkus oleh lapisan viseral fasia intrinsik rektum, yang meliputi pembuluh darah, saraf, dan jaringan limfatik rektum. Bidang anatomi mesenterium rektum ini berkesinambungan dengan bidang Toldt.
II. Kebutuhan bedah tumor untuk reseksi mesenterika lengkap
TME dengan circumferential resectionmargin (CRM) telah menjadi pendekatan bedah standar untuk kanker rektum, dan penelitian telah menunjukkan bahwa TME dapat secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien bahkan tanpa radioterapi. Menurut statistik asing pada tahun 2011, pembedahan TME mengurangi tingkat kekambuhan lokal dari 30% menjadi 5%-8%, dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan dari 48%-50% menjadi 68%-74% untuk semua stadium.
Pada tahun 2009, Hohenberger dkk [1] di Jerman mempelajari 1438 kasus kanker usus besar dan menemukan bahwa spesimen yang direseksi CME lebih kompatibel secara onkologis dan mengurangi tingkat kekambuhan kanker usus besar selama 5 tahun dari 6,5% menjadi 3,6% dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 82,1% menjadi 89,1%. Oleh karena itu, diyakini bahwa CME dan TME adalah satu dan sama, dan CME merupakan perluasan dan pengembangan dari TME.
West dkk, di sisi lain, mengevaluasi 399 spesimen pembedahan kanker usus besar dari perspektif pemeriksaan patologis dan menemukan bahwa spesimen yang diperoleh dengan pembedahan pada bidang mesenterika usus besar memiliki area mesenterika yang direseksi secara signifikan lebih besar dan jarak margin mesenterika dari lamina propria daripada spesimen di mana bidang pembedahan mengganggu lapisan mesenterika usus besar atau memasuki lamina propria (yaitu, cacat mesenterika kolon yang tidak lengkap); dan yang pertama memiliki tingkat kelangsungan hidup pasca operasi 5 tahun yang jauh lebih tinggi daripada yang terakhir, terutama pada pasien stadium III. terutama pada pasien stadium III.
Disarankan bahwa akses intraoperatif ke bidang mesenterika kolon yang benar untuk mendapatkan reseksi mesenterium kolon yang lebih lengkap dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan kanker usus besar. Selain itu, konsep CME itu sendiri menekankan tidak hanya integritas tingkat mesenterika, tetapi juga pembersihan kelenjar getah bening pusat. Penelitian telah menemukan bahwa metastasis kelenjar getah bening sentral pada kanker usus besar dapat berkisar antara 5% hingga 11%, dan 0,8% kelenjar getah bening sentral dapat dilompati.
Semua studi ini mengkonfirmasi perlunya CME dari aspek patologis. Selain itu, Faerden et al. mengkonfirmasi perlunya CME dari teori mikrometastasis limfatik: mikrometastasis kurang dari 2 mm dan kelompok sel tumor bebas kurang dari 0,2 mm dapat ada di kelenjar getah bening mesenterium kolon, sementara satu hingga lima mikrometastasis kadang-kadang dapat hadir dalam spesimen tumor tunggal. Secara teoritis, ini menjelaskan manfaat kelangsungan hidup CME untuk pasien dengan kanker usus besar stadium II.
Meskipun studi oleh West dkk. menunjukkan bahwa CME menghasilkan lebih banyak pembersihan limfatik dibandingkan dengan hemikolektomi kanan radikal konvensional untuk kanker kolon hemikolektomi kanan. Namun, apakah CME memberikan manfaat kelangsungan hidup yang lebih besar dibandingkan dengan hemikolektomi kanan radikal konvensional untuk kanker kolon kanan belum terjawab. Hanya beberapa studi kasus kecil yang menunjukkan bahwa hal ini dapat secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup, terutama manfaat kelangsungan hidup jangka panjang pasien yang positif kelenjar getah bening. Pada tahun 2012, West dkk. menggabungkan studi Jerman dan Jepang yang membandingkan operasi CME dan D3, sekali lagi menunjukkan bahwa CME memiliki lebih banyak pembersihan limfatik, tetapi tidak ada studi lebih lanjut yang dilakukan pada kelangsungan hidup jangka panjangnya.
Selain itu, hasil Hohenberger telah dipertanyakan oleh para sarjana di dalam dan luar negeri: temuannya menunjukkan bahwa TME merupakan faktor independen yang mempengaruhi prognosis kanker rektum, dan hasil penelitian yang tersedia untuk CME dibandingkan dengan TME belum memungkinkan kesimpulan ini; penelitian Hohenberger tidak menunjukkan apakah pembedahan dilakukan oleh kelompok ahli bedah yang sama dan tidak melakukan analisis multifaktorial; dan studinya Studi Hohenberger tidak menunjukkan apakah prosedur dilakukan oleh kelompok ahli bedah yang sama dan tidak melakukan analisis multifaktorial; dan studinya mencakup periode yang terlalu lama di mana terapi neoadjuvant muncul, mengabaikan dampak potensial dari penelitian ini. Lebih banyak bukti berbasis bukti diperlukan untuk mendukung kemanjuran jangka panjang CME.
Hasil dari studi kasus massal retrospektif Denmark baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 4 tahun adalah 85,8% (95% CI: 81,4-90,1) pada kelompok CME dan 75,9% (P=0,0010) pada kelompok reseksi konvensional. 0010) pada kelompok kontrol reseksi konvensional; analisis regresi Cox multivariat menunjukkan bahwa CME adalah prediktor yang signifikan dan independen untuk kelangsungan hidup bebas penyakit yang lebih tinggi untuk semua pasien, dan temuan ini juga berlaku untuk pasien dengan UICC stadium II dan III; bersama-sama, data di atas dapat disimpulkan bahwa CME pada pasien dengan adenokarsinoma kolon stadium I-III terkait erat dengan kelangsungan hidup bebas penyakit yang lebih tinggi daripada kolektomi konvensional dan dapat meningkatkan prognosis pasien kanker usus besar [12]. Dipercaya bahwa dengan hasil penelitian yang lebih berkualitas tinggi, evaluasi CME yang lebih relevan akan tersedia.
III. Reseksi mesenterika yang akurat dan lengkap dalam bedah kolorektal laparoskopi
Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan sistem kamera definisi tinggi dan 3D telah memungkinkan diseksi yang lebih baik dan vaskularisasi telanjang, dan akurasi pembedahan telah meningkat; serangkaian teknik utama untuk reseksi mesenterika lengkap laparoskopi juga telah ditetapkan secara bertahap, seperti pendekatan menengah, pendekatan kaudal, dan pengungkapan traksi “tenting”, yang memungkinkan traksi antagonis laparoskopi dan tingkat pengungkapan dan diseksi lebih jelas dan tepat.
Perbaikan teknis dan peralatan ini telah memastikan reseksi laparoskopi lengkap dari mesenterium. Adapun kemanjuran penyelesaian laparoskopi CME, Storli dkk [13] menemukan dalam sebuah studi terkontrol dari 251 kasus laparoskopi versus CME terbuka bahwa tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun pada kelompok laparoskopi adalah 84,5% dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor adalah 77,4%, sebanding dengan CME terbuka, sementara komplikasi lebih rendah daripada operasi terbuka.
Kelayakan CME laparoskopi dan kemanjuran pengobatan tumor radikal pada awalnya dikonfirmasi. Sedangkan untuk kanker rektal, hasil uji coba COLOR II yang diterbitkan pada tahun 2013 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok TME laparoskopi dan kelompok terbuka dalam hal margin peri-annular positif, margin distal, komplikasi pasca operasi dan kematian pasca operasi; sementara dalam studi bertingkat, tingkat CRM positif 9% pada kelompok laparoskopi untuk kanker rektal tingkat rendah lebih baik daripada 22% pada kelompok terbuka [15]. Hasil jangka panjang COLOR II yang dilaporkan tahun ini [16] menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan lokal TME untuk kanker rektum laparoskopi dan terbuka adalah 5%, dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor dan keseluruhan pada kelompok laparoskopi masing-masing adalah 74,8% dan 86,7%, yang secara statistik tidak berbeda signifikan dari 70,8% dan 83,6% pada kelompok terbuka.
IV. Persamaan dan perbedaan dalam reseksi antara CME dan bedah radikal D3
Di Eropa dan Amerika Serikat, kami telah berhati-hati tentang pengobatan radikal D3 kanker kolorektal karena kesulitan pembedahan dan komplikasi pasca operasi, seperti apakah semua kasus stadium dapat memperoleh manfaat lebih dari pengobatan radikal D3, apakah semua ahli bedah memiliki kemampuan untuk melakukannya, dan apakah dapat dilakukan secara laparoskopi, dll. Mana yang lebih baik atau lebih buruk, dan bagaimana memilih antara CME dan pengobatan radikal D3 tradisional untuk kanker usus besar? Apakah reseksi mesenterika lengkap yang diusulkan merupakan tantangan bagi pengobatan radikal D3 konvensional?
Dalam hal indikasi untuk pembedahan, pedoman Masyarakat Jepang untuk Kanker Kolorektal (JSCCR) 2012 untuk pengobatan kanker kolorektal menunjukkan bahwa diseksi kelenjar getah bening D3 harus dilakukan bagi mereka yang dicurigai memiliki metastasis kelenjar getah bening atau yang infiltrasi tumornya mencapai lamina propria ke atas seperti yang dinilai selama pembedahan praoperasi. Di Cina, juga dinyatakan dengan jelas dalam Standar Pengobatan Kanker Kolorektal Kementerian Kesehatan tahun 2010 bahwa diseksi kelenjar getah bening D3 diperlukan untuk kanker usus besar T2 hingga T4, N0 hingga N2 dan M0. Sebaliknya, CME harus dilakukan pada semua kasus.
Ruang lingkup pembersihan limfatik D3 berbeda menurut sistem hemiko-rektal kanan dan kiri. Ruang lingkup diseksi kelenjar getah bening regional yang dilakukan pada kolon yang termasuk dalam sistem arteri mesenterika superior harus mencakup 3 stasiun berikut.
(1) Pembedahan kelenjar getah bening para-usus (stasiun 1), tergantung pada suplai darah vaskular tumor yang sebenarnya, panjang saluran usus yang sesuai di kedua ujungnya harus dihilangkan;
(2) Pembedahan kelenjar getah bening perantara (stasiun 2), pembedahan kelenjar getah bening yang didistribusikan di sepanjang arteri mayor dan minor yang terkait dengan suplai darah tumor;
(3) Diseksi kelenjar getah bening sentral (stasiun 3), membedah kelenjar getah bening di awal arteri kolon dari arteri mesenterika superior yang berhubungan dengan suplai darah tumor. Dalam sistem arteri mesenterika inferior, ruang lingkup diseksi kelenjar getah bening paramedian sama dengan teori sebelumnya, tetapi kelenjar getah bening yang didistribusikan di sepanjang arteri rektum superior, arteri rektum tengah, dan kelenjar getah bening medial pleksus panggul juga diklasifikasikan sebagai kelenjar getah bening paramedian; Ruang lingkup diseksi kelenjar getah bening menengah harus mencakup kelenjar getah bening di sekitar batang arteri mesenterika inferior di rektum selain kelenjar getah bening yang didistribusikan di sepanjang arteri mayor dan minor yang terkait dengan suplai darah; dan diseksi kelenjar getah bening sentral secara khusus mengacu pada Diseksi kelenjar getah bening sentral mengacu pada kelenjar getah bening yang berjalan di sepanjang arteri mesenterika inferior antara awal arteri mesenterika inferior dan awal arteri kolon kiri.
Pada tumor rektal, drainase limfatik ke atas adalah arah utama. Oleh karena itu, pembersihan jaringan limfatik pada akar arteri mesenterika inferior adalah fokus pembersihan limfatik untuk kanker rektal. Untuk kanker rektal rendah dan menengah, pembersihan kelenjar getah bening lateral juga merupakan salah satu poin kontroversial. Karena diseksi kelenjar getah bening lateral sering kali pasti mempengaruhi fungsi urogenital sampai batas tertentu, dan di sisi lain, dengan perkembangan pengobatan terpadu seperti radioterapi dan kemoterapi, dan penerapan prinsip TME, hanya sebagian kecil pasien yang benar-benar mendapat manfaat dari diseksi kelenjar getah bening lateral, oleh karena itu, diseksi kelenjar getah bening lateral saat ini tidak dianggap sebagai ruang lingkup rutin diseksi kanker rektal radikal di Tiongkok, Eropa dan Amerika Serikat. Sebaliknya, di Jepang, diseksi kelenjar getah bening lateral secara rutin dilakukan ketika melakukan pembedahan radikal D3 untuk kanker rektum progresif rendah hingga menengah.
Dan CME dalam operasi membutuhkan, selain reseksi mesenterika kolon lengkap, sebenarnya juga mencakup ligasi tinggi pembuluh darah yang sesuai dan pembersihan limfatik yang memadai yang diperlukan untuk pengobatan radikal D3 seperti yang disebutkan di atas. Misalnya, dalam kasus hemikolektomi kanan, diperlukan pembersihan kelenjar getah bening lengkap dari ileum, kolon kanan, dan akar pembuluh darah kolon tengah; tumor fleksur hati kolon ditemukan memiliki tingkat kelenjar getah bening positif masing-masing 5% dan 4% di kepala pankreas dan sisi lekukan lambung yang lebih besar.
Oleh karena itu, perlu juga membedah arteri kanan omentum lambung untuk membersihkan kelenjar getah bening kelompok 6 dan mengangkat omentum lambung di sepanjang lengkung vaskular omentum lambung 10-15 cm dari tumor; pada beberapa kanker fleksur hati kolon, metastasis limfatik dapat mencapai tingkat arteri kolon tengah, dalam hal ini, perlu dilakukan hemikolektomi kanan yang diperpanjang dan meligasi arteri kolon tengah pada akarnya; Drainase limfatik utama kolon transversal terletak di sebelah arteri kolon tengah, tetapi mungkin juga terletak di sebelah arteri ileokolik atau arteri kolon kiri, oleh karena itu, kelenjar getah bening di daerah yang disebutkan di atas harus dipertimbangkan untuk dibersihkan selama operasi tumor kolon transversal.
Dalam prakteknya, para sarjana kami sebenarnya mengusulkan gagasan “reseksi lengkap fasia Toldt kanan dan fasia duodenum anterior kepala pankreas” pada awal tahun 1996, tetapi konsep CME tidak diusulkan pada waktu itu. Demikian juga, pada awal tahun 2001, beberapa sarjana Cina menyelesaikan operasi kanker usus besar radikal laparoskopi dengan menggunakan konsep CME, tetapi tidak dirangkum dan dipublikasikan melalui studi klinis berkualitas tinggi.
Dengan demikian, tidak ada konflik substansial antara konsep CME dan bedah radikal D3 konvensional dalam banyak aspek, dan dibandingkan dengan bedah radikal D3 konvensional, CME hanya lebih menekankan pada.
(1) membedah di sepanjang akar pembuluh darah yang mengalirkan tumor dan memaksimalkan pembersihan kelenjar getah bening;
(2) Menemukan dan mempertahankan bidang bedah anatomi embriologis untuk memastikan fasia viseral yang halus dan utuh tanpa cacat;
(3) Berdasarkan arah pembuluh suplai darah kolon, tingkat reseksi mungkin lebih besar. Kita dapat menganggap bahwa CME bukanlah teknik baru, tetapi konsep baru. Tentu saja, sejauh menyangkut pembedahan itu sendiri, yang terpenting adalah menguasai indikasi pembedahan, dan apakah akan melakukan pembedahan radikal D3 dapat diputuskan sesuai dengan stadium TNM, sedangkan CME mencerminkan kebutuhan akan pembedahan yang tepat.