Osteosarkoma dulunya merupakan keganasan tulang yang fatal, menyebabkan kematian pada lebih dari 80% pasien dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis. Dengan meningkatnya kesadaran akan penyakit ini, pilihan pengobatan sekarang tersedia untuk menyembuhkan sekitar 70% pasien dengan tumor tungkai primer tanpa manifestasi metastasis. Secara klasik, osteosarkoma didefinisikan sebagai sarkoma sel spindel yang sangat ganas yang menghasilkan stroma seperti tulang. Sekitar 900 kasus osteosarkoma didiagnosis setiap tahun di seluruh Amerika Serikat, dan ini adalah keganasan primer tulang yang paling umum selain multiple myeloma. Insiden osteosarkoma adalah sekitar 3/10.000 di A.S. Ada lebih dari 10.000 kasus yang terdaftar dalam database osteosarkoma, dan Pusat Onkologi Rumah Sakit Umum Massachusetts (MGH) telah mendiagnosis 670 kasus seperti itu sejak 1972.
Osteosarkoma lebih sering terjadi pada pasien pria dan terutama terjadi pada dekade kedua kehidupan, dengan puncak prevalensi kedua pada akhir masa dewasa, terutama karena osteosarkoma yang terkait dengan penyakit Paget. Penyebab osteosarkoma tidak diketahui (seperti halnya dengan kebanyakan tumor tulang lainnya). Bila ada anggota keluarga yang menderita osteosarkoma, pertimbangan harus diberikan untuk mengetahui apakah ada komponen genetik. Pasien dengan retinoblastoma herediter dan sindrom Li-Fraumeni lebih mungkin mengalami osteosarkoma sebagai komplikasi. Bukti untuk osteosarkoma yang disebabkan oleh virus terletak pada penelitian pada hewan yang menunjukkan bahwa virus spesifik dapat menginduksi berbagai sarkoma tulang pada hewan tertentu. Osteosarkoma yang disebabkan oleh radiasi mencapai 3% dari total dan paling sering terlihat pada pasien dengan jenis tumor lain yang diobati dengan terapi radiasi dan agen alkilasi. Risiko tumor tulang sekunder terlihat pada kenyataan bahwa peningkatan dosis obat dan penggunaan agen alkilasi dalam rejimen kemoterapi berpotensi meningkatkan efek radiasi dan dengan demikian osteosarkoma sekunder. Penerapan radioterapi pada tulang yang diinvasi lebih mungkin menghasilkan sarkoma sekunder daripada jaringan lain.
Predileksi tumor yang tumbuh cepat dan usia pasien menunjukkan bahwa patologi tumor ini terkait erat dengan pertumbuhan dan perkembangan tulang. Osteosarkoma terjadi pada segmen epifisis tulang panjang. Situs yang paling umum adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus, yang merupakan daerah yang paling cepat berkembang pada remaja. Tulang pipih lebih jarang terlibat. Dalam studi kelompok pasien MGH, lokasi yang paling umum adalah lutut (di mana femur distal, 32%; tibia proksimal, 16%).
Osteosarkoma yang sangat ganas harus dikenali sebagai penyakit sistemik, karena sebagian besar memiliki metastasis mikroskopis pada saat diagnosis dibuat. Pasien tanpa metastasis yang mengembangkan metastasis paru baru satu tahun atau lebih setelah kemoterapi dan reseksi bedah memiliki prognosis yang lebih baik daripada mereka yang memiliki metastasis paru pada saat diagnosis. Sekitar 10-20% pasien dengan osteosarkoma memiliki pencitraan metastasis pada saat diagnosis, dan pasien-pasien ini diklasifikasikan sebagai osteosarkoma stadium III menurut kriteria stadium Musculoskeletal Tumor Society (MSTS). Mayoritas pasien (73%) dengan osteosarkoma di MGH memiliki tumor stadium IIB MSTS, dan 12% memiliki metastasis jauh. Lokasi metastasis ini sering terdeteksi oleh CT scan dada dan pemindaian tulang seluruh tubuh. Lokasi metastasis meliputi paru-paru, diikuti oleh tulang dan, yang lebih jarang, organ internal lainnya seperti pleura, perikardium, ginjal, adrenal, kelenjar getah bening dan otak. Sejumlah kecil pasien memiliki metastasis tulang dan paru-paru, dan sebagian besar kematian akibat metastasis disebabkan oleh kegagalan kontrol lesi paru, seperti metastasis yang luas di paru-paru, perdarahan intrapulmonal, pneumotoraks, atau obstruksi vena cava. Sebagian besar pasien yang meninggal akibat metastasis memiliki keterlibatan paru pada saat kematian.
Presentasi Klinis
Pasien biasanya mengalami nyeri dan massa jaringan lunak terlokalisasi. Gejala bisa muncul selama 3 bulan atau lebih dan dimulai setelah cedera tunggal. Trauma tidak dianggap sebagai faktor predisposisi untuk tumor, meskipun banyak peneliti telah berusaha untuk menunjukkan bahwa mikrofraktur setelah trauma dapat menginduksi pembentukan tumor. Gejalanya bisa ringan dan berat, sehingga menyulitkan diagnosis. Nyeri yang menyertai bersifat konstan dan semakin memburuk. Rasa nyeri dapat muncul saat istirahat atau pada malam hari dan tidak terkait dengan aktivitas. Sering kali tidak ada gejala sistemik. Temuan pemeriksaan fisik yang paling penting adalah adanya massa jaringan lunak. Massa jaringan lunak sangat bervariasi ukurannya, tetapi biasanya cukup besar dan teraba. Mungkin terdapat oozing intra-artikular atau fraktur patologis. Tes laboratorium spesifik sering kali abnormal, seperti kadar alkali fosfatase atau laktat dehidrogenase, yang keduanya dapat meningkat pada saat diagnosis. Peningkatan abnormal, terutama laktat dehidrogenase, sering menunjukkan prognosis yang buruk.
Manifestasi pencitraan
Dalam kebanyakan kasus, temuan pencitraan dan informasi klinis dapat membantu memprediksi diagnosis patologis tumor. Presentasi pencitraan khas osteosarkoma menunjukkan lesi agresif yang terletak di epifisis tulang panjang. Tumor mengganggu arsitektur trabekuler normal dengan batas yang tidak terdefinisi dengan baik dan tanpa reaksi tulang yang terlihat dari endosteum. Radiografi daerah osteogenik dengan kepadatan tinggi bercampur dengan daerah osteolitik dengan kepadatan rendah terlihat jelas. Tulang baru periosteal terbentuk dan naik di atas permukaan kortikal dengan formasi segitiga Codman dan penampilan “starburst”. Massa jaringan lunak yang terkait memiliki berbagai tingkat osifikasi, tergantung pada luasnya area osteogenik dan kondrogenik. (Gbr.1)
Presentasi patologis
Osteosarkoma secara klasik didefinisikan sebagai sekelompok tumor yang menghasilkan jaringan mirip tulang neoplastik atau tulang langsung dari stroma sarkomatoid yang sangat ganas dan osteoblas ganas. Tumor sering tampak memiliki mineralisasi sentral yang dikelilingi oleh jaringan tulang yang belum matang, kurang mineralisasi, dan sel-sel tumor sering tampak mesenkim dengan inti yang heterogen dan tempat perlekatan ganda. Tumor mungkin memiliki area diferensiasi ke kondrosit atau fibroblas, tetapi adanya area kecil tulang tumor seperti stroma sudah cukup untuk diagnosis osteosarkoma. (Gbr. 2,3)
Pementasan tumor
Penahapan osteosarkoma sama seperti untuk sarkoma yang sangat ganas lainnya. Diperlukan pemeriksaan histologis dan fisik yang menyeluruh. Studi hematologi, termasuk dehidrogenase laktat dan kadar alkali fosfatase, diperlukan. Selain itu, radiografi polos tulang dan dada di lokasi lesi, pemindaian tulang seluruh tubuh, CT scan dada, dan MRI lokal, yang mungkin merupakan tes yang paling penting untuk menentukan apakah operasi hemat anggota badan dapat dilakukan atau jika amputasi diperlukan untuk mencapai kontrol lokal, diperlukan. Fase T1 koronal menunjukkan sejauh mana invasi intramedullary tumor. Seluruh tulang perlu dipindai untuk menyingkirkan metastasis yang melompat di dalam tulang. Sendi perlu dievaluasi secara hati-hati untuk invasi tumor. Pencitraan dinamis setelah pemberian kontras yang disempurnakan (gadolinium) berguna untuk memahami sejauh mana nekrosis tumor setelah kemoterapi pra operasi.
Klasifikasi tumor
Bagian ini berfokus pada jenis osteosarkoma klasik, sangat ganas, dan sentral, tetapi ada beberapa jenis lainnya. Osteosarkoma dapat diklasifikasikan ke dalam sejumlah subtipe yang berbeda, tergantung pada tingkat keganasan, jumlah lokasi tumor, lokasi tumor dalam tulang, dan penyebab penyakit. Osteosarkoma superfisial dapat dinilai secara histologis sebagai sangat, menengah, atau kurang ganas.
Osteosarkoma parosteal
Osteosarkoma parosteal yang khas hadir sebagai kumpulan fibroblas ganas tingkat rendah secara histologis yang menghasilkan osteogenesis anyaman atau laminasi. Usia onset lebih tua dari osteosarkoma tipikal dan paling sering terlihat antara usia 20-40 tahun. Aspek posterior femur distal adalah tempat yang paling umum dari osteosarkoma parosteal, dan tulang panjang lainnya juga dapat diserang. Tumor adalah lesi basal yang luas yang berasal dari tulang kortikal. Tumor dapat menginvasi tulang kortikal ke dalam rongga meduler pada tahap akhir lesi. Pengobatan didasarkan pada reseksi bedah, dengan tingkat kelangsungan hidup 80-90%. (Gbr.4)
Osteosarkoma periosteal
Osteosarkoma periosteal adalah lesi tulang permukaan yang berasal dari kondrosit yang cukup ganas yang terjadi pada tibia proksimal. Usia onset sama dengan osteosarkoma klasik. Metastasis terjadi lebih sering daripada tumor parakortikal yang kurang ganas tetapi lebih jarang daripada osteosarkoma sentral klasik. Peran kemoterapi ajuvan pada osteosarkoma periosteal tidak jelas, tetapi karena kemungkinan metastasis sekitar 20%, kemoterapi ini digunakan di sebagian besar pusat onkologi.
Osteosarkoma superfisial yang sangat ganas (osteosarkoma parakortikal)
Osteosarkoma yang sangat ganas konvensional juga dapat terjadi pada permukaan tulang dan dapat disalahartikan sebagai osteosarkoma parosteal atau periosteal. Penanganannya sama seperti osteosarkoma konvensional. (Gbr.5)
Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma sekunder terjadi pada pasien dengan penyakit Paget dan terapi radiasi sebelumnya. Osteosarkoma sekunder jarang terlihat pada pasien dengan arsitektur fibrosa yang buruk yang belum diobati dengan radiasi.
Osteosarkoma multisentris
Jenis osteosarkoma ini jarang terjadi, tetapi kadang-kadang pasien didiagnosis dengan beberapa lokasi lesi tumor yang hadir mirip dengan tumor primer. Sulit untuk menentukan apakah sarkoma ini berasal dari beberapa lokasi atau jika mereka harus dianggap metastasis. Dalam semua kasus tersebut, prognosisnya buruk. Osteosarkoma multisentrik juga dapat terjadi di bagian lain tulang dalam beberapa tahun setelah pengobatan lesi pertama.
Osteosarkoma kapiler
Osteosarkoma kapiler muncul pada radiografi polos sebagai lesi osteolitik dengan sejumlah kecil kalsifikasi atau pembentukan tulang tumor. Hal ini mudah membingungkan pada pencitraan dengan banyak lesi jinak, seperti kista tulang aneurisma. Ini adalah kerusakan vaskular yang sangat ganas, disertai dengan sejumlah kecil tumor produksi jaringan seperti tulang. Distribusi usia pasien dan prinsip-prinsip pengobatan sama dengan osteosarkoma klasik yang sangat ganas lainnya. Meskipun osteosarkoma kapiler melebar dianggap sebagai jenis yang lebih agresif, responnya terhadap kemoterapi ajuvan mirip dengan jenis osteosarkoma konvensional lainnya. Memperoleh jaringan yang dibutuhkan untuk diagnosis patologis dengan biopsi tusukan seringkali sulit karena biasanya muncul sebagai jaringan tumor multi-kistik yang kaya akan pembuluh darah dan tidak memiliki area padat.
Faktor prognostik
Tingkat invasi tumor sangat penting dalam menunjukkan prognosis, dan pasien dengan lesi metastasis memiliki prognosis yang buruk. Adanya metastasis merupakan faktor prognostik yang sangat buruk dan hanya ada sedikit peluang kelangsungan hidup jangka panjang jika pasien tidak diobati dengan pembedahan untuk mengangkat lesi. Pengobatan untuk keberadaan metastasis diperlukan untuk memperbaiki prognosis pasien. Pengobatan meliputi pengangkatan metastasis dari paru-paru jika memungkinkan dan penyesuaian rejimen kemoterapi. Kadang-kadang, terapi radiasi untuk metastasis diindikasikan.
Lokasi tumor primer juga merupakan faktor prognostik yang penting, karena tumor pada tulang medial dan ekstremitas proksimal memiliki prognosis yang lebih buruk. Ukuran tumor dianggap sebagai faktor prognostik yang penting. Metastasis lompat, yang mengacu pada lesi lain di tulang yang sama dengan lesi primer, merupakan indikasi prognosis buruk dengan cara yang sama seperti metastasis paru. Fraktur patologis pada saat diagnosis juga merupakan faktor prognostik yang buruk.
Penilaian tingkat nekrosis histologis pada spesimen yang direseksi melalui pembedahan setelah kemoterapi merupakan faktor prognostik untuk efek respons obat yang dicatat dalam banyak penelitian. Responden yang buruk (sering didefinisikan sebagai tingkat nekrosis kurang dari 95%) lebih mungkin untuk mengembangkan metastasis jauh, dan metastasis lebih mungkin terjadi terlepas dari apakah kemoterapi pasca operasi dilanjutkan daripada mereka yang memiliki tingkat nekrosis lebih besar dari 95%. Tingkat respons tumor primer terhadap kemoterapi sebagai faktor prognostik telah dikonfirmasi oleh hasil beberapa penelitian. Beberapa sistem penilaian telah digunakan untuk mengevaluasi tingkat nekrosis pada spesimen tumor yang direseksi melalui pembedahan yang telah menjalani kemoterapi pra operasi. Saat ini, sebagian besar menganggap tingkat respons yang memuaskan sebagai tingkat nekrosis >98% dari tumor primer, sedangkan situasi yang tidak memuaskan adalah adanya jaringan tumor yang masih hidup. Sebagian besar, tetapi tidak semua, pasien memiliki prognosis yang baik ketika mereka memiliki tingkat respons yang baik, sedangkan metastasis sering berkembang ketika tingkat respons histologis tidak memuaskan setelah kemoterapi pra operasi. Penilaian histologis respon kemoterapi memberikan cara untuk melihat di awal proses pengobatan apakah pasien berisiko tinggi untuk kambuh. Tujuan awalnya adalah untuk menambahkan obat baru untuk terapi penyelamatan pada pasien dengan respons kemoterapi yang buruk, dan meskipun aspirasi ini belum terwujud, ini adalah area yang memerlukan penelitian lanjutan.
Pengobatan
Kemoterapi
Pengobatan pasien dengan osteosarkoma mencakup reseksi lengkap dan ekstensif atau amputasi tumor primer, dan kemoterapi adjuvan sistemik. Penggunaan kemoterapi adjuvan sistemik telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam prognosis pasien dengan osteosarkoma (lihat Bab 18 tentang kemoterapi adjuvan untuk osteosarkoma). Studi awal menyimpulkan bahwa kemoterapi efektif untuk mikro-metastasis, sehingga diterapkan setelah amputasi. Regimen termasuk adriamisin, metotreksat dosis tinggi, cisplatin, dan beberapa agen lainnya, dan beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup bebas penyakit dari 10-20% tanpa kemoterapi menjadi 50-65%. Meskipun manfaat kemoterapi pada awalnya tidak diterima secara luas, sebuah studi acak yang membandingkan kemoterapi ajuvan pascaoperasi segera dengan kemoterapi yang tertunda (hanya diterapkan pada pasien yang datang dengan metastasis) telah dilakukan. Hasil dan penelitian lain dengan jelas menunjukkan kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan yang lebih baik pada kelompok eksperimen yang diobati dengan kemoterapi ajuvan.
Penelitian terbaru telah difokuskan pada penerapan kemoterapi pra-operasi (kemoterapi neoadjuvan) sebelum reseksi tumor. Pendekatan ini memiliki beberapa keuntungan, seperti kemampuan untuk menentukan prognosis berdasarkan tingkat respons jaringan yang diperoleh, mengurangi ukuran tumor untuk membuat pembedahan lebih mudah dilakukan, meningkatkan nekrosis tumor, dan mungkin membuat pembedahan hemat anggota tubuh lebih aman menurut pendapat beberapa ahli bedah. Untuk alasan-alasan ini, kemoterapi neoadjuvant telah menjadi rejimen kemoterapi standar di sebagian besar pusat onkologi. Namun demikian, ada beberapa kelemahan potensial, termasuk kemungkinan bahwa beberapa pasien mungkin tidak merespon dengan baik terhadap kemoterapi dan akan mengalami peningkatan sel tumor yang resistan terhadap obat. Sebuah studi oleh Pediatric Oncology Group menunjukkan bahwa kemoterapi pra operasi tidak memiliki keunggulan dibandingkan kemoterapi pasca operasi dalam hal kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas penyakit. Studi ini belum mendapat perhatian yang cukup. Studi lain oleh Kelompok Studi Onkologi Pediatrik dan Kelompok Kanker Anak menunjukkan bahwa menambahkan isocyclophosphamide dan/atau imunostimulan (MTP-PE) ke rejimen adriamycin, MTX dosis tinggi, dan cisplatin efektif dalam meningkatkan kelangsungan hidup; hasil penelitian ini belum dipublikasikan.
Terlepas dari perbaikan dalam rejimen kemoterapi, 20-40% pasien masih akhirnya meninggal akibat osteosarkoma. Penelitian terbaru telah mengkonfirmasi mekanisme di mana beberapa tumor menjadi resisten terhadap pengobatan yang tampaknya efektif. Salah satu alasan utama untuk ini adalah munculnya resistensi terhadap agen kemoterapi, yang membuatnya tidak efektif melawan sel tumor. Ada beberapa mekanisme di mana resistensi multidrug terjadi pada osteosarkoma, salah satunya adalah P-glikoprotein, glikoprotein terikat membran yang dikodekan oleh gen MDR-1 (resistensi multidrug) yang diekspresikan dalam berbagai tumor dan jaringan normal. Ini adalah glikoprotein transporter membran yang bergantung pada adenosin trifosfat yang mampu memompa klasifikasi obat yang berbeda, seperti adriamisin, keluar dari sel. Ada spekulasi bahwa alasan utama respons yang buruk terhadap kemoterapi adalah adanya P-glikoprotein; beberapa penelitian saat ini telah menunjukkan bahwa pasien dengan tumor yang mengekspresikan P-glikoprotein memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan keseluruhan yang jauh lebih rendah daripada pasien yang ekspresi P-glikoproteinnya tidak dapat diukur dalam tumor. Dalam sebuah penelitian, ekspresi P-glikoprotein tidak berkorelasi dengan tingkat nekrosis jaringan dan merupakan faktor prognostik yang lebih penting daripada tingkat nekrosis tumor. agen pembalikan MDR, yang memblokir fungsi P-glikoprotein, dapat memungkinkan akumulasi obat dalam sel untuk mengatasi efek sampingnya. Sayangnya, toksisitas agen pembalik saat ini sangat signifikan, dan perannya dalam studi tumor lainnya tidak signifikan; Namun, mengatasi resistensi obat adalah area yang layak menjadi fokus penelitian saat ini. Mengidentifikasi kemoterapi “nullifier” dan memberi mereka terapi individual untuk menghindari toksisitas obat yang tidak perlu dapat meningkatkan prognosis.
Pembedahan
Kemoterapi pra-operasi dianggap dapat meningkatkan kemungkinan pembedahan hemat anggota tubuh dan membuatnya lebih mudah dilakukan karena ukuran tumor yang berkurang. Namun, hingga saat ini, belum ada studi acak untuk mendukung gagasan ini dan osteosarkoma cenderung mengalami pengurangan volume tumor setelah kemoterapi neoadjuvan karena komposisi stromalnya, meskipun mineralisasi di dalam tumor terlihat. Meskipun demikian, sebagian besar ahli bedah percaya bahwa reseksi osteosarkoma primer setelah kemoterapi lebih aman dari sudut pandang onkologis. sebuah studi oleh Rizzoli Institute menunjukkan hubungan antara batas-batas bedah dan respons terhadap kemoterapi (tingkat nekrosis tumor) dan risiko kekambuhan lokal. Risiko kekambuhan lokal meningkat ketika pasien gagal mencapai reseksi ekstensif dan gagal mencapai respons yang baik terhadap kemoterapi. Sebaliknya, sebuah studi jangka panjang yang belum dipublikasikan baru-baru ini oleh Kelompok Studi Onkologi Anak (DJ Schwartzenruber, MD, AM Goorin, MD, MC Gebhardt, MD, dkk, Washington, DC, data yang tidak dipublikasikan, 1999) menunjukkan bahwa operasi hemat anggota tubuh pada pasien yang tidak menjalani kemoterapi pra-operasi juga mengakibatkan peningkatan risiko kekambuhan lokal. Hasil penelitian (Washington, DC, data yang tidak dipublikasikan, 1999) menunjukkan bahwa kontrol lokal yang baik dari tumor dapat dicapai dengan pembedahan hemat tungkai pada pasien yang belum menjalani kemoterapi pra-operasi. Sebagian besar pusat penelitian sekarang menggunakan kemoterapi pra-operasi untuk mengobati pasien yang siap menjalani pembedahan hemat anggota tubuh.
Teknik rekonstruksi yang lebih baik dan meningkatnya pengalaman serta kepercayaan diri para ahli bedah onkologi telah menyebabkan peningkatan jumlah pembedahan hemat anggota tubuh. Saat ini, sekitar 80% pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas menjalani pembedahan hemat ekstremitas. Mencapai batas negatif jaringan normal di sekitar tumor merupakan prinsip bedah yang penting, tetapi kita tidak tahu persis ketebalan jaringan normal yang diperlukan, dan banyak spesimen memiliki setidaknya satu area bedah yang berdekatan dengan margin reseksi. Apa yang perlu kita ketahui adalah bahwa fungsi anggota tubuh setelah amputasi ekstremitas bawah seringkali sangat baik, terutama pada anak-anak. Kontrol lokal yang memadai sering kali tidak dijamin dalam pembedahan pengawetan ekstremitas, dan kekambuhan lokal sering kali berakibat fatal. Ketika batas-batas reseksi bedah yang luas dapat dicapai, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan keseluruhan adalah sama dengan amputasi dan bedah pengawetan ekstremitas, sebuah temuan yang telah ditunjukkan dalam studi retrospektif pada osteosarkoma femur distal.
Penting untuk memilih pasien yang tepat untuk pembedahan yang mempertahankan anggota tubuh. Prosedur pembedahan yang dipilih tidak boleh mengalahkan tujuan pengobatan onkologis. Meskipun beberapa peneliti telah melaporkan bahwa penyembuhan fraktur patologis dapat dicapai dengan kemoterapi untuk memfasilitasi kinerja operasi hemat anggota tubuh, fraktur patologis mungkin masih menjadi kontraindikasi untuk operasi hemat anggota tubuh. Tidak banyak penelitian tentang pelaksanaan bedah hemat anggota tubuh pada pasien dengan fraktur patologis, dan mayoritas peneliti biasanya memilih amputasi daripada bedah hemat anggota tubuh karena tingkat kekambuhan lokal yang terlalu tinggi yang terkait dengan pengobatan lokal yang terlalu konservatif. Selain itu, pasien yang mengalami fraktur patologis memiliki insiden metastasis sistemik sekunder yang lebih tinggi. Namun demikian, pasien dengan fraktur tanpa perpindahan mungkin merupakan kandidat untuk eksisi lokal jika mereka memiliki respons yang baik terhadap kemoterapi.
Lokasi tertentu, seperti tibia proksimal, lebih sulit untuk melakukan reseksi hemat tungkai karena kesulitan dalam mencapai batas reseksi jaringan lunak yang memadai. Demikian pula, pembedahan limb-sparing pada ekstremitas bawah tidak sesuai untuk pasien yang masih sangat muda dan terbelakang. Hal ini akan mengakibatkan ketidaksetaraan ekstremitas bawah di masa depan, meskipun hal ini dapat relatif dikontraindikasikan oleh fabrikasi sendi artifisial. Kemajuan dalam teknik bedah telah membuat lebih banyak pasien yang cocok untuk bedah hemat ekstremitas, dan beberapa teknik baru sedang digunakan untuk memperbaiki cacat residu setelah reseksi tulang tumor. Kami akan menyinggung secara singkat beberapa di antaranya.
Tulang yang dapat dikorbankan, seperti ulna, fibula, skapula, dan tulang rusuk, tidak memerlukan rekonstruksi tulang setelah reseksi. Pendekatan bedah untuk osteosarkoma di area ini telah dijelaskan dengan baik, dan gangguan fungsional minimal terjadi pascaoperasi. Reseksi bedah osteosarkoma panggul adalah kompleks dan rinciannya tidak akan dibahas di sini. Pendekatan pembedahan adalah reseksi hemipelvis atau reseksi hemipelvis internal. Rekonstruksi tidak diperlukan untuk pengangkatan cabang iliaka atau pubis, sedangkan jika acetabulum terlibat, fungsi akan terganggu secara signifikan setelah reseksi. Rekonstruksi memerlukan allograft atau saddle joint, tetapi tingkat komplikasi pasca operasi relatif tinggi dan fungsi pasca operasi sering kali tidak optimal. Banyak ahli bedah lebih memilih untuk membentuk sendi semu antara femur proksimal dan tulang panggul atau sakrum yang tersisa, terutama ketika sejumlah besar jaringan lunak telah diangkat. Untungnya, osteosarkoma tulang belakang dan sakrum jarang terjadi dan memerlukan perawatan individual dengan kombinasi pembedahan, kemoterapi, dan terapi radiasi.
Sebagian besar konservasi osteosarkoma memerlukan perbaikan integritas struktural sendi bahu atau lutut. Pengalaman klinis telah difokuskan pada penggunaan biomaterial dan perangkat sendi logam. Kedua pendekatan ini memiliki kelebihan dan kekurangan, dan tidak ada studi perbandingan yang meyakinkan tentang pendekatan mana yang lebih baik. Rekonstruksi tulang allograft dapat memberikan permukaan sendi, ligamen, dan titik perlekatan tendon yang direkonstruksi. Prostesis dapat memberikan stabilitas sendi dan fiksasi mekanis segera, sehingga memungkinkan ambulasi dan penggunaan awal. Pilihan prosedur yang tepat untuk pasien tertentu tergantung pada usia pasien, cacat yang akan diperbaiki dan preferensi operator dan pasien itu sendiri.
Fungsi ekstremitas atas humerus proksimal harus dipertahankan bila memungkinkan. Dalam kebanyakan kasus, reseksi intra atau ekstra-artikular yang mempertahankan jaringan normal di sekitar tumor dapat dilakukan. Ini sering berarti hilangnya otot deltoid dan beberapa atau semua tendon rotator cuff. Glenoid skapula atau bagian dari skapula mungkin perlu direseksi, tergantung sepenuhnya pada luasnya invasi lesi. Jika seluruh skapula diangkat (disebut reseksi Tikhoff-Linberg), hasilnya masih lebih baik daripada amputasi selama bundel saraf vaskular dan fungsi tangan normal dipertahankan.
Metode rekonstruksi setelah reseksi intra-artikular meliputi tulang allograft, prostesis logam, atau sendi komposit tulang-prostesis allograft. Keuntungan dari tulang allograft adalah bahwa tulang allograft menyediakan titik-titik perlekatan untuk otot rotator cuff dan otot-otot lainnya; namun, tulang allograft memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Sebuah studi terbaru terhadap 16 pasien menunjukkan skor fungsional 70% dan ketangkasan manual yang dipertahankan, tetapi juga kehilangan fungsi bahu yang signifikan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas olahraga, dislokasi/subluksasi, infeksi, dan insiden fraktur yang lebih tinggi. Para penulis ini tidak lagi menggunakan metode ini untuk rekonstruksi, tetapi beberapa pusat terus melakukannya. Prostesis logam lebih tahan lama, tetapi perbaikan rekonstruksi jaringan lunak terbatas dan manset rotator tidak berfungsi dengan baik. Sebuah studi tindak lanjut pada sampel besar rekonstruksi prostetik menunjukkan bahwa humerus proksimal memiliki fungsi terbaik (26 dari 30 pada sistem penilaian MSTS) dan tingkat komplikasi lokal terendah dibandingkan dengan situs lain. Tingkat revisi adalah 10% (3 dari 29 kasus). Penelitian lain menunjukkan masalah umum dislokasi dan ketidakstabilan bahu, tetapi insiden yang lebih rendah dari pelonggaran rongga semen pada humerus.
Sendi komposit tulang-prostesis allograft menawarkan solusi terbaik di area ini dengan menggabungkan keunggulan keduanya. Fusi bahu harus menjadi metode yang lebih disukai untuk pasien yang menginginkan abduksi, atau untuk pasien yang rotator cuff dan deltoidnya telah diangkat. Cangkok tulang allograft, cangkok fibula autogenous, atau kombinasi cangkok tulang allograft dan fibula dengan ujung vaskularisasi digunakan untuk fusi sendi. Sebuah studi baru-baru ini yang membandingkan fungsi tangan dan lengan bawah yang terkena dampak dengan sisi kontralateral (sehat) setelah metode rekonstruksi ini menemukan tingkat kepuasan pasien yang dapat diterima sehubungan dengan pemeliharaan fungsi ekstremitas distal tingkat tinggi, terutama genggaman dan rotasi lengan bawah.
Ujung distal femur dan ujung proksimal tibia memiliki pengalaman yang cukup banyak dalam reseksi tumor periprostetik. Reseksi ekstensif tumor dan rekonstruksi dinamika lutut dengan pelestarian parsial fungsi paha depan sering dicapai. Arthrofusi lebih jarang dilakukan. Struktur periprostetik harus dievaluasi secara hati-hati untuk menentukan apakah tumor telah menyerang lutut melalui kapsul sendi atau telah menyebabkan fraktur. Jika ragu-ragu, sendi harus dipahami melalui arthrotomy kecil pada awal prosedur dan reseksi ekstra-artikular harus segera dilakukan setelah keterlibatan sendi telah ditentukan.
Pada kebanyakan kasus, metode rekonstruksi meliputi allograft, prostesis logam atau sendi komposit. Keuntungan dari pencangkokan tulang allograft adalah bahwa permukaan sendi yang berdekatan dapat dipertahankan, dan pada anak-anak lempeng epifisis dapat dipertahankan, tetapi tingkat komplikasi pasca operasi lebih tinggi dengan tulang allograft. Tindak lanjut jangka panjang baru-baru ini dari 870 pasien melaporkan tingkat infeksi 10% dan tingkat fraktur 19% setelah operasi allograft. 16% allografts akhirnya membutuhkan artroplasti lutut total dengan interval rata-rata 6 tahun, tetapi tindak lanjut fungsional jangka panjang (skor Mankin) berhasil pada 75% pasien. Pada anak-anak dan remaja, cangkok tulang allograft dapat mengatasi kelemahan prostesis logam, termasuk kebutuhan untuk menghilangkan lempeng epifisis yang tidak terlibat dan umur panjang prostesis logam. Sebuah studi jangka panjang terhadap 104 allograft lutut menunjukkan umur allograft 5 tahun 73% dan tingkat keberhasilan pelestarian anggota tubuh 93%. Allograft femoralis memiliki hasil yang lebih baik daripada cangkok tibialis, dengan masa hidup 5 tahun masing-masing 76% dan 67%. Pada 86 pasien yang bertahan hidup 2 tahun atau lebih, komplikasi yang paling signifikan adalah infeksi pada 15% dan fraktur pada 2%. Kemoterapi bertanggung jawab untuk mempengaruhi penyembuhan tulang yang dicangkokkan dan inang, dan dalam penelitian lain tercatat bahwa 49% pasien dengan osteosarkoma yang diobati dengan kemoterapi ajuvan mengalami non-penyembuhan tulang allograft.
Banyak komplikasi yang membatasi penggunaan prostesis logam. Pada orang dewasa, prostesis logam adalah metode rekonstruksi yang umum digunakan, tetapi seiring dengan meningkatnya kelangsungan hidup pasien dengan osteosarkoma, umur panjang prostesis untuk pasien anak dan remaja harus dipertimbangkan. Desain sekarang menerapkan prostesis standar untuk meningkatkan fungsionalitas sendi buatan, sehingga prostesis yang dibuat khusus lebih jarang digunakan. Meskipun desain baru yang memungkinkan batang yang lebih pas dapat meningkatkan keandalan prostesis, masalah potensial utama tetap melonggarkan prostesis dan kerusakan mekanis. Lapisan hidroksiapatit pada permukaan prostesis efektif dalam menghindari pelonggaran. Dalam sebuah penelitian terhadap 68 kasus prostesis yang direkonstruksi dengan prostesis yang cocok atau dibuat khusus, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 83% dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebesar 67% dilaporkan. 12 prostesis direvisi, 11 di antaranya berhasil. Tingkat revisi tertinggi terlihat pada tumor tibia proksimal (6/13), sedangkan tingkat revisi femur distal hanya 10% (3/31). 11 pasien (13%) mengalami infeksi dan 6 di antaranya memerlukan amputasi. Skor fungsional pascaoperasi (MSTS) juga terendah pada pasien dengan tumor tibia proksimal. Kerugian utama dari aplikasi prostetik di daerah ini adalah ketidakmampuan untuk secara efektif menjangkar tendon hamate ke prostesis.
Rekonstruksi bedah pada anak-anak yang sedang tumbuh Karena sebagian besar osteosarkoma terjadi di sekitar sendi lutut pada anak-anak dan remaja, pertumbuhan dan fungsi anggota tubuh merupakan masalah utama bagi mereka di masa depan. Pada pasien yang diobati dengan cangkok tulang alogenik, isometri tungkai tergantung pada waktu penyembuhan epifisis atau pemanjangan tungkai. Jika tumor terletak di diafisis atau epifisis, ada kemungkinan bahwa epifisis tidak terlibat. Hal ini memerlukan analisis yang cermat dari MRI berkualitas tinggi, tetapi mempertahankan epifisis dapat mempertahankan permukaan artikular dan lempeng pertumbuhan jika memungkinkan. Pertumbuhan epifisis yang diawetkan mungkin tidak normal, tetapi penelitian terbaru pada anak-anak menunjukkan bahwa pemendekan tungkai setelah reseksi transepiphyseal untuk tumor tibialis proksimal kurang dari 3,5 cm dan sering mencapai fungsi normal. Para penulis ini menggunakan fibula dengan ujung vaskularisasi yang dikombinasikan dengan tulang allograft untuk rekonstruksi.
Pendekatan alternatif adalah dengan menggunakan prostesis yang dapat diperpanjang. Ada banyak metode pemanjangan prostetik, dan pengalaman dengan metode ini terbatas, tetapi beberapa tindak lanjut telah menunjukkan bahwa panjang tungkai bawah isometrik dapat dicapai setelah reseksi tumor periprostetik. Pilihan prostesis tergantung pada ahli bedah. Salah satu pendekatannya adalah dengan menggunakan prostesis standar dan secara berkala menyesuaikan panjang bagian tubuh prostesis. Hal ini memerlukan beberapa kali operasi dan akhirnya penggantian prostesis dewasa setelah anak telah berkembang sepenuhnya. Pemanjangan prostesis seringkali sulit karena kebutuhan untuk menghilangkan jaringan parut berserat yang membungkus prostesis. Desain baru sekarang lebih umum digunakan untuk memungkinkan pemanjangan prostesis tanpa operasi.
Plikasi rotasi Prosedur ini sesuai untuk pasien dengan tumor besar pada femur distal pada remaja, tetapi kadang-kadang diindikasikan untuk pasien remaja dengan tumor besar, metastasis lompatan intraosseus atau fraktur patologis, atau untuk pasien yang ingin melanjutkan aktivitas olahraga setelah operasi. Fungsi pasca operasinya identik dengan amputasi di bawah lutut, kecuali profilnya, yang mudah diterima oleh pasien yang dipilih. Masuk akal bagi pasien dan keluarga mereka untuk berbicara dengan pasien yang telah menjalani kyphoplasty rotasi atau setidaknya menonton materi video yang relevan dan berbicara dengan seorang rehabilitator yang berpengalaman. Dalam studi non-acak baru-baru ini terhadap 136 pasien dengan osteosarkoma bebas metastasis, insiden komplikasi bedah lebih rendah dan hasil fungsional pasca operasi (MSTS) lebih baik daripada prosedur hemat anggota tubuh lainnya. Pasien yang menjalani amputasi juga memiliki tingkat komplikasi yang rendah, tetapi mereka yang menjalani plikasi rotasi memiliki fungsi pasca operasi yang lebih baik daripada mereka yang menjalani amputasi atau berbagai prosedur pengawetan anggota tubuh lainnya. Meskipun ahli bedah dan pasien sering lebih memilih metode lain untuk mempertahankan anggota tubuh, plikasi rotasi masih merupakan pilihan yang sangat berguna.
Osteosarkoma Metastatik
Pembedahan hemat-tungkai pada pasien dengan hanya metastasis paru dapat mencapai tingkat kelangsungan hidup sekitar 40%. Kelompok kolaboratif terus meningkatkan pilihan pengobatan untuk osteosarkoma metastatik. Agen kemoterapi baru sedang digunakan dalam uji klinis fase II. Tujuan dari uji coba ini adalah untuk mengevaluasi tingkat respons terhadap tumor dengan obat-obatan seperti etoposide (VP16) dan isocyclophosphamide dosis tinggi dan faktor perangsang koloni granulosit, yang semuanya dapat digunakan dalam pengobatan osteosarcoma metastatik. Pasien-pasien ini juga dapat menjalani reseksi metastasis paru dengan kemoterapi ajuvan, dan semua lesi tumor di tulang dan paru-paru harus diangkat melalui pembedahan. Jika kondisi ini terpenuhi dan pasien sensitif terhadap kemoterapi, ada kemungkinan 30-50% pasien akan mencapai kelangsungan hidup jangka panjang, tergantung pada tingkat invasi tumor. Pasien yang hanya memiliki metastasis paru memiliki prognosis yang lebih baik daripada mereka yang memiliki metastasis tulang.