I. Kata Pengantar
”Konsensus Ahli tentang Diagnosis dan Pengobatan Glioma Ganas pada Sistem Saraf Pusat di Tiongkok” telah diterima dengan baik sejak diterbitkan pada bulan Oktober 2009. Untuk memenuhi kebutuhan dokter dan pasien, pada bulan September 2011, kelompok penulis berkonsultasi dan mengubah istilah “konsensus” menjadi “pedoman” dan menambahkan konten berikut ini: glioma astrositik sel berbulu, neuroepithelioma displastik embrionik, ganglioneuroma, glioma sel ganglion, glioma grade II WHO (misalnya, glioma difus), dan glioma pada sistem saraf pusat. Glioma, glioma grade II WHO (misalnya astrositoma difus, oligodendroglioma, dan meningioma ventrikel), gliomatosis grade III dan IV WHO, medulloblastoma, dan tumor neuroektodermal supratentorial. Ahli neuropatologi, spesialis neuroimaging, dan spesialis rehabilitasi telah ditambahkan ke dalam daftar penulis. Proses penulisan “konsensus” dipertahankan: 1) para ahli multidisiplin mengusulkan pertanyaan dan ruang lingkup “pedoman”. 2) para ahli informasi mencari literatur untuk mencari bukti berdasarkan pertanyaan, dengan penekanan pada literatur Tiongkok di samping literatur asing. 3) para ahli tim penulis membaca literatur Para ahli akan berkonsultasi mengenai masalah tertentu, menilai kualitas bukti, mencapai tingkat rekomendasi, dan, dengan mempertimbangkan konteks nasional dan situasi aktual Tiongkok, menulis rekomendasi. Sebuah rekomendasi ditulis, dengan mempertimbangkan konteks Tiongkok dan situasi yang sebenarnya. Draf akhir dikoordinasikan dan difinalisasi oleh ketua tim penulis.
II. Tinjauan umum dan prinsip-prinsip manajemen
Glioma adalah tumor intrakranial primer yang paling umum dan diklasifikasikan sebagai grade I-IV dalam klasifikasi tumor sistem saraf pusat oleh WHO (2007). Glioma tingkat rendah (WHO grade I-II) umumnya mencakup astrositoma sel berbulu, astrositoma kuning pleomorfik, dan astrositoma sel raksasa saluran ventrikel. Ada juga tumor neuron glial campuran seperti ganglioglioma dan tumor neuroepitel displastik embrionik. Selama 30 tahun terakhir, insiden tumor otak ganas telah meningkat setiap tahunnya. Menurut US Brain Tumour Registry, glioma ganas menyumbang sekitar 70% dari tumor otak ganas primer. Di antara glioma ganas, astrositoma mesenkim (WHO grade III) dan glioblastoma multiforme (GBM, WHO grade IV) adalah yang paling umum, dengan GBM menyumbang sekitar 50% dari semua glioma.
Patogenesis glioma tidak diketahui; dua faktor risiko yang diidentifikasi sejauh ini adalah paparan radiasi pengion dosis tinggi dan mutasi genetik pada gen dengan epistasis tinggi yang terkait dengan sindrom langka. Oleh karena itu, penelitian mengenai patogenesis glioma berfokus pada penghapusan alel heterozigot dan varian genetik gen, perbaikan ketidakcocokan DNA, gangguan pada jalur pensinyalan seluler (misalnya reseptor faktor pertumbuhan epidermal dan jalur faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit), mutasi pada jalur PI3K/Akt/PTEN, Ras dan P53/RB1, serta sel punca tumor.
Manifestasi klinis glioma meliputi peningkatan tekanan intrakranial (misalnya, sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian dan kesadaran) dan kelainan neurologis (misalnya, epilepsi, defisit motorik dan/atau sensorik). Diagnosis pencitraan awal glioma terutama bergantung pada pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT). Spektroskopi resonansi magnetik (MRS), tomografi emisi positron (PET), dan tomografi emisi foton tunggal (SPECT) dapat membantu membedakan kekambuhan tumor dari nekrosis radiasi. Pada akhirnya, spesimen tumor diperoleh melalui reseksi tumor atau biopsi dan diagnosis patologis definitif dibuat. Perubahan morfologi adalah dasar diagnosis patologis dan penanda biologis molekuler penting dalam menentukan subtipe molekuler, pengobatan individual dan prognosis klinis, seperti protein asam fibriler glial, isocitrate dehydrogenase 1, dan antigen Ki-67 (bukti level I).
Pengobatan glioma adalah kombinasi dari pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Pembedahan menganjurkan pengangkatan tumor yang aman dan maksimal (bukti Grade II). Radioterapi membunuh atau menekan sel-sel tumor yang tersisa dan memperpanjang kelangsungan hidup (bukti Level II). Sejumlah teknik radioterapi baru telah meningkatkan efektivitas radioterapi. Temozolomide (TMZ) yang diaplikasikan secara paralel dengan radioterapi selama 6 kali terapi setelah pembedahan telah menjadi standar perawatan untuk GBM yang baru didiagnosis dan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien (bukti level I). Tingkat metilasi O6-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT) endogen dan delesi heterozigot kromosom 1p/19q dapat digunakan sebagai prediktor sensitivitas kemoterapi dan prognosis yang baik untuk GBM dan oligodendroglioma (bukti tingkat II). Mereka yang mengalami mutasi isocitrate dehydrogenase 1 memiliki prognosis yang lebih baik daripada tipe liar (bukti level I).
Telah ada kemajuan dalam pencitraan saraf dan pengobatan glioma, tetapi prognosis glioma belum memuaskan. Pengobatan glioma memerlukan kolaborasi multidisiplin antara bedah saraf, radioterapi, onkologi, patologi dan rehabilitasi, mengikuti pengobatan berbasis bukti, pengobatan individual dan komprehensif, standarisasi dan optimalisasi protokol pengobatan dengan tujuan untuk memaksimalkan manfaat terapeutik, memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan, serta meningkatkan kualitas kelangsungan hidup.
III. Pencitraan diagnostik
Pemindaian MRI dengan penyempurnaan sangat dianjurkan untuk diagnosis glioma, dilengkapi dengan CT. Pemindaian MRI dengan peningkatan dan fitur-fitur khusus seperti spektroskopi resonansi magnetik (MRS) tidak hanya dapat membedakan glioma dari lesi non-tumor, tetapi juga membantu untuk menilai glioma, menentukan tingkat invasi glioma, dan membantu untuk Hal ini juga dapat membantu dalam pemilihan area untuk biopsi stereotaktik tumor dan memfasilitasi reseksi dan penilaian prognostik glioma (bukti level III).
Glioma tingkat rendah biasanya menunjukkan sinyal yang sedikit rendah pada T1W dan sinyal yang sedikit tinggi pada T2W dan FLAIR pada MRI polos, tanpa ada atau sedikit peningkatan heterogen pada pemindaian yang disempurnakan; bagian yang solid dari astrositoma sel berbulu, astrositoma mukin sel berbulu dan astrositoma kuning pleomorfik seringkali meningkat secara signifikan; meninges yang berdekatan dengan astrositoma kuning pleomorfik seringkali terlibat dan meningkat secara signifikan, dengan sekitar 70% menunjukkan “Komponen kistik ganglioglioma dan ganglioglioma rendah pada T1W dan tinggi pada T2W; komponen padat sedikit rendah pada T1W dan sedikit tinggi pada T2W, dengan berbagai tingkat peningkatan pada T1W. Meningioma ventrikel menunjukkan peningkatan heterogen yang moderat. Sekitar 80% oligodendroglioma menunjukkan kalsifikasi nodular, bercak atau berkelompok. Pemeriksaan CT berguna untuk mendeteksi kalsifikasi di dalam tumor, yang berguna untuk diagnosis pra operasi. Glioma tingkat tinggi biasanya merupakan lesi dengan sinyal campuran pada pemindaian MRI, dengan sinyal iso atau rendah T1W dan sinyal tinggi T2W yang heterogen, dan tumor ini sering kali menyebar di sepanjang kumpulan serat materi putih. Gliomatosis biasanya tidak membesar atau sedikit bercak. Mayoritas medulloblastoma sangat homogen, dengan beberapa yang menunjukkan peningkatan sedang, sedangkan PNET heterogen, dengan peningkatan “seperti cincin” yang tidak teratur, dan dapat terlihat menyebar di sepanjang saluran ventrikel.
Fitur khusus MRI (MRS, DWI, DTI, PWI dan BOLD), PET dan SPECT direkomendasikan untuk diagnosis banding, penilaian pra operasi, evaluasi hasil dan tindak lanjut pasca operasi.
Diagnosis patologis dan penanda biologi molekuler
Diagnosis patologis dan penilaian glioma sangat dianjurkan sesuai dengan klasifikasi tumor sistem saraf pusat WHO (2007). Penanda biologi molekuler untuk glioma, jika sesuai, digunakan untuk mendukung pengobatan, pengamatan hasil dan prognosis pasien glioma: deteksi mutasi IDH1 dan delesi heterozigot kromosom 1p/19q pada glioma tingkat rendah penting untuk prognosis klinis (bukti tingkat I). Glioma dengan diferensiasi astrositik dan 60%-70% tumor oligodendroglial positif mengandung protein asam fibriler glial (bukti Kelas I). Faktor transkripsi nuklir spesifik oligodendrosit berguna untuk mengidentifikasi oligodendroglioma dan glioma yang berasal dari astrositik. Amplifikasi reseptor faktor pertumbuhan epidermal dan mutasi varian III sangat penting dalam diagnosis GBM primer. Indeks proliferasi Ki-67 berkaitan erat dengan tingkat diferensiasi, infiltrasi atau metastasis dan prognosis tumor dan merupakan salah satu indikator referensi penting untuk menentukan prognosis tumor (bukti Level I). Protein nuklir spesifik neuron penting dalam menentukan komponen neuron dari suatu tumor dan terutama digunakan dalam diagnosis dan diagnosis banding tumor neuron glial dan neuroblastoma.
Berdasarkan penanda biologis molekuler yang terkait dengan jalur pensinyalan, medulloblastoma dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa subtipe molekuler, seperti tipe Wnt, Shh dan non-Wnt/Shh. Pengetikan ini penting untuk pengembangan klinis rejimen pengobatan yang optimal dan untuk menentukan prognosis (bukti Level II).
Tujuh prinsip penilaian glioma sangat direkomendasikan (bukti tingkat I): kepadatan sel tumor; pleomorfisme atau atipia sel tumor, termasuk komponen yang berdiferensiasi dan tidak berdiferensiasi; heterogenitas atau atipia inti sel tumor yang tinggi, dengan adanya multinukleus dan meganukleus; aktivitas fisi nuklir yang tinggi; hiperplasia sel endotel pembuluh darah (adanya angiodisplasia glomeruloid); nekrosis (nekrosis pseudoganglionik) dan indeks proliferasi Ki-67 yang meningkat. Karena ciri-ciri yang heterogen dalam glioma, diagnosis patologis glioma harus dibuat berdasarkan perolehan spesimen jaringan tumor yang maksimal.
V. Perawatan bedah
Reseksi tumor yang aman dan maksimal sangat disarankan sebagai prinsip dasar pembedahan (bukti level II). Keselamatan didefinisikan sebagai status neurologis pasca operasi > KPS > 70 poin. Reseksi tumor parsial, biopsi tengkorak, atau biopsi tusuk stereotaktik (atau terarah) untuk mengklarifikasi diagnosis histopatologi tumor direkomendasikan bagi mereka yang tidak dapat dengan aman melakukan reseksi tumor secara keseluruhan, sebagaimana mestinya. Tingkat reseksi tumor dikaitkan dengan waktu kelangsungan hidup pasien dan sensitivitas terhadap radioterapi dan kemoterapi, dll. (bukti level I).
Sangat disarankan bahwa untuk glioma yang terbatas pada lobus otak, reseksi tumor yang aman secara maksimal harus dilakukan (bukti level II). Berdasarkan pola pertumbuhan yang membengkak dan infiltratif serta karakteristik suplai darah dari glioma, teknik bedah saraf mikroskopis direkomendasikan, dengan menggunakan sulkus serebral dan gyrus sebagai batas dan reseksi anatomis di sepanjang saluran serat materi putih pada batas tumor untuk mendapatkan reseksi tumor yang maksimal dengan kerusakan jaringan dan neurologis yang minimal serta diagnosis histopatologis yang jelas. Reseksi tumor parsial, biopsi kranial atau biopsi tusuk stereotaktik (atau dipandu) direkomendasikan untuk glioma ganas dan gliomatosis dengan pertumbuhan infiltratif yang menyebar pada belahan otak yang dominan, lesi yang menginvasi belahan otak bilateral, pasien usia lanjut (>65 tahun), status neurologis pra operasi yang buruk (KPS <70), dan lokasi intraserebral atau batang otak yang dalam, jika diperlukan. Reseksi tumor parsial menawarkan keuntungan kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada biopsi saja. Biopsi terutama diindikasikan untuk lesi yang berdekatan dengan area fungsional atau cukup dalam sehingga tidak dapat dioperasi secara klinis. Jenis utama biopsi meliputi biopsi stereotaktik (atau dipandu) dan biopsi bedah terbuka. Biopsi stereotaktik (atau dipandu) diindikasikan untuk lesi yang terletak lebih dalam, sedangkan kraniotomi diindikasikan untuk lesi yang terletak di permukaan atau dekat dengan/di dalam korteks fungsional atau batang otak.
Peninjauan ulang MRI <72 jam setelah pembedahan sangat disarankan untuk menilai tingkat reseksi glioma menggunakan analisis volumetrik kuantitatif pencitraan sebelum dan sesudah pembedahan. T1W-enhanced MRI untuk glioma ganas tingkat tinggi adalah "standar emas" yang saat ini diterima untuk pencitraan diagnostik; T2W atau FLAIR MRI direkomendasikan untuk glioma ganas tingkat rendah, dan CT scan serta peningkatannya direkomendasikan <72 jam pasca operasi pada unit yang tidak memiliki MRI.
Neuronavigasi konvensional, neuronavigasi fungsional, teknik pemantauan neurofisiologis intraoperatif (misalnya, lokalisasi fungsional kortikal dan stimulasi subkortikal untuk lokalisasi saluran konduksi saraf), dan neuronavigasi gambar waktu nyata MRI intraoperatif (bukti level II) direkomendasikan. Bedah mikro dengan panduan fluoroskopi, pencitraan ultrasonografi intraoperatif waktu nyata untuk lokalisasi, DTI pra operasi dan intraoperatif untuk memperjelas anatomi spasial tumor dalam kaitannya dengan bundel saraf tepi, dan MRI fungsional BOLD pra operasi dan intraoperatif untuk lokalisasi fungsional kortikal dapat direkomendasikan.
VI. Radioterapi
Sinar-X eksternal 6-10 MV fraksional konvensional (1,8-2,0 Gy/dosis, 5 kali/minggu) sangat dianjurkan; radioterapi stereotaktik dan brakiterapi stereotaktik/antar-jaringan tidak dianjurkan sebagai modalitas pengobatan awal pasca operasi (bukti level II); penggunaan radioterapi konformal 3D atau teknik radioterapi dengan modulasi intensitas dianjurkan; area target harus diuraikan dengan mengacu pada data pencitraan pra operasi dan pasca operasi, dengan MR sebagai yang utama Direkomendasikan bahwa fusi gambar CT/MR harus digunakan untuk perencanaan perawatan di unit yang mampu melakukannya.
Insiden perkembangan semu glioma setelah TMZ dengan radioterapi bersamaan meningkat dan waktu perkembangan semu menjadi lebih lama, sehingga sulit dibedakan dari kekambuhan dan nekrosis radiasi, yang dapat diidentifikasi dengan bantuan MRS, PET/CT atau biopsi.
Glioma tingkat tinggi (termasuk GBM, astrositoma mesenkim, oligodendroglioma mesenkim, dan oligodendroglioma mesenkim): Radioterapi direkomendasikan untuk dimulai sedini mungkin setelah pembedahan - dosis standar iradiasi tumor terlokalisasi adalah 60 Gy. GTV adalah tumor residual dan/atau rongga operasi pada gambar MRI T1 yang disempurnakan pasca operasi. Untuk GBM, radioterapi TMZ simultan yang diikuti dengan 6 rangkaian kemoterapi TMZ tambahan sangat disarankan (lihat Kemoterapi GBM).
Gliomatosis: iradiasi tumor lokal dengan dosis 50-60 Gy atau iradiasi seluruh otak dengan dosis 40-45 Gy. GTV adalah area sinyal abnormal pada gambar MRI FLAIR atau gambar berbobot T2. CTV adalah area sinyal abnormal pada gambar MRI FLAIR atau gambar berbobot T2 + iradiasi eksternal 2-3 cm.
Glioma tingkat rendah: direkomendasikan untuk reseksi tumor lengkap dengan observasi rutin jika faktor prognostik berisiko rendah (≤2 poin); radioterapi dini harus diberikan jika faktor prognostik berisiko tinggi (3-5 poin). Radioterapi dini direkomendasikan bagi mereka yang memiliki sisa tumor setelah pembedahan; GTV adalah area dengan sinyal abnormal pada gambar MRI FLAIR atau T2-weighted; CTV adalah GTV atau/dan 1 hingga 2 cm pertumbuhan pada batas rongga operasi. 45 hingga 54 Gy dosis total dan 1,8 hingga 2,0 Gy dosis fraksional sangat dianjurkan untuk glioma tingkat rendah (bukti level I).
Meningioma ventrikel: observasi direkomendasikan untuk reseksi bedah total; radioterapi seluruh otak pasca operasi untuk meningioma ventrikel yang direseksi sebagian atau mesenkim; iradiasi sumsum tulang belakang dapat ditunda jika MRI sumsum tulang belakang dan pemeriksaan sel desidua cairan serebrospinal negatif, dan iradiasi sumsum tulang belakang total harus ditambahkan jika salah satu dari pemeriksaan ini positif. GTV adalah area anatomi invasi tumor pra operasi dan area abnormalitas sinyal MRI pasca operasi; CTV adalah area 1 hingga 2 cm dari pertumbuhan GTV. Gy, semuanya dengan dosis yang difraksinasi sebesar 1,8-2 Gy.
Medulloblastoma: Selain MRI yang disempurnakan untuk otak <72 jam setelah operasi, MRI yang disempurnakan untuk sumsum tulang belakang direkomendasikan 2-3 minggu setelah operasi atau sebelum terapi radiasi, dan sitologi cairan otak harus dilakukan >2 minggu setelah operasi jika perlu. Pasien harus ditangani secara terpisah sesuai dengan risiko kekambuhan (kelompok risiko umum dan kelompok risiko tinggi). Iradiasi sumsum tulang belakang total seluruh otak (CSI) + dorongan fossa kranial posterior Kelompok risiko umum: CSI dosis 30-36 Gy, dorongan fossa kranial posterior hingga 55,8 Gy; atau CS I dosis 23,4 Gy, dorongan fossa kranial posterior hingga 55,8 Gy, kemoterapi simultan dengan VCR dan kemoterapi kombinasi setelah radioterapi; Kelompok risiko tinggi: CSI dosis 36 Gy, dorongan fossa kranial posterior hingga 55,8 Gy, kemoterapi kombinasi setelah radioterapi.
Pada anak yang lebih muda, kurang dari 3 tahun, kemoterapi biasanya merupakan pengobatan tambahan utama dan radioterapi konvensional tidak direkomendasikan.
VII. Kemoterapi
Glioma tingkat tinggi: Radioterapi TMZ pasca-operasi secara simultan dengan TMZ oral 75 mg/m2 selama 42 hari sangat dianjurkan untuk pasien dengan GBM yang baru didiagnosis. Empat minggu setelah selesainya radioterapi, pengobatan TMZ dengan dosis 150 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut selama 28 hari, atau jika dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dosisnya ditingkatkan menjadi 200 mg/m2 untuk 6 rangkaian kemoterapi pada kemoterapi berikutnya (bukti level I). ACNU (atau agen alkilasi lainnya BCNU, CCNU) yang dikombinasikan dengan VM26 juga dapat digunakan, jika diperlukan (bukti tingkat I). Untuk pasien dengan glioma mesenkim yang baru didiagnosis, radioterapi yang dikombinasikan dengan TMZ (seperti GBM) atau nitrosourea seperti rejimen ACNU atau PCV (lomustine + methylbenzhydryl + vincristine) direkomendasikan. Pengujian status metilasi daerah promotor MGMT, mutasi isocitrate dehydrogenase 1/2 dan defisiensi 1p/19q (bukti level II) direkomendasikan untuk pasien dengan glioma tingkat tinggi di unit-unit yang tersedia.
Glioma tingkat rendah: bagi mereka yang menjalani reseksi total, mereka yang tidak memiliki faktor risiko tinggi dapat diobservasi; bagi mereka yang memiliki faktor risiko tinggi, radioterapi dan kemoterapi direkomendasikan. Radioterapi dan kemoterapi direkomendasikan bagi mereka yang memiliki residu. TMZ direkomendasikan sebagai obat kemoterapi pilihan untuk pengobatan adjuvan pada glioma tingkat rendah. Merekomendasikan pengujian untuk penghapusan 1p19q pada pasien dengan glioma tingkat rendah di unit-unit yang tersedia; kemoterapi dapat diberikan terlebih dahulu jika terjadi penghapusan gabungan (bukti level II). Mereka yang mengalami mutasi isocitrate dehydrogenase 1 memiliki prognosis yang lebih baik daripada tipe liar (bukti level I).
Glioma pediatrik: kemoterapi pasca operasi direkomendasikan untuk pasien dengan glioma tingkat rendah, terutama pada bayi dan anak-anak yang tidak dapat diobati dengan radioterapi; rejimen utama adalah vinkristin + karboplatin, 6-thioguanin + prokarbazin + lomustin + vinkristin (rejimen TPCV), cisplatin + etoposide dosis rendah dan TMZ. Kemoterapi rejimen PCV (vinkristin, CCNU, dan prednison) direkomendasikan untuk pasien dengan glioma tingkat tinggi. Metilasi daerah promotor MGMT direkomendasikan untuk pengujian sebelum kemoterapi untuk glioma masa kanak-kanak di unit-unit yang tersedia.
Meningioma ventrikel dan meningioma ventrikel mesenkim: Kemoterapi untuk pasien dewasa dengan meningioma ventrikel primer masih kontroversial dan studi medis berbasis bukti masih kurang. Kemoterapi direkomendasikan untuk kasus yang berulang. Untuk pasien dengan meningioma ventrikel mesenkim, kemoterapi dapat diberikan setelah pembedahan dan terapi radiasi. Regimen kemoterapi utama meliputi: kemoterapi kombinasi berbasis platinum dan kemoterapi berbasis etoposide dan nitrosourea.
Medulloblastoma: Untuk anak dengan risiko rata-rata, kemoterapi direkomendasikan setelah pembedahan dan radioterapi (tetapi bukan sebagai pengganti radioterapi) dengan rejimen kemoterapi kombinasi vinkristin + cisplatin + CCNU atau vinkristin + cisplatin + siklofosfamid atau vinkristin + VP16 + karboplatin (siklofosfamid). Untuk anak-anak yang dinilai berisiko tinggi, kemoterapi setelah pembedahan dan radioterapi direkomendasikan dan rejimen kemoterapi pilihan: kombinasi vinkristin + cisplatin + CCNU. Kemoterapi pasca-operasi saja direkomendasikan untuk pasien berusia <3 tahun. Kemoterapi kejut dosis tinggi dapat menunda atau menghindari komplikasi jangka pendek dan jangka panjang yang terkait dengan radioterapi pasca-operasi pada bayi dan anak-anak. Untuk pasien dewasa, setelah pembedahan dan radioterapi, rejimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah CCNU, vinkristin, dan prednison.
VIII. Pengobatan dan tindak lanjut tumor berulang
Penanganan tumor berulang harus dipertimbangkan berdasarkan lokasi kekambuhan, ukuran tumor, tekanan intrakranial, kondisi umum pasien, dan penanganan sebelumnya. Jika pasien dalam kondisi umum yang baik, perawatan bedah direkomendasikan untuk tumor berulang lokal dengan efek pendudukan yang jelas. Radioterapi dan/atau kemoterapi dapat direkomendasikan untuk pasien yang tidak cocok untuk operasi ulang, atau kemoterapi jika radioterapi sebelumnya tidak cocok untuk penyinaran ulang. Untuk pasien dengan glioma tingkat tinggi yang belum menerima kemoterapi TMZ pada pengobatan awal, rejimen kemoterapi TMZ standar masih direkomendasikan setelah kambuh. Regimen intensitas dosis TMZ, TMZ yang dikombinasikan dengan obat platinum, dan irinotecan yang dikombinasikan dengan bevacizumab, dapat direkomendasikan untuk pengobatan glioma tingkat tinggi yang kambuh. Pasien dengan glioma tingkat tinggi yang berulang dapat direkomendasikan untuk berbagai terapi investigasi, termasuk terapi yang ditargetkan secara molekuler, terapi gen, imunoterapi, dll.
Tinjauan klinis dasar pasien sangat dianjurkan, termasuk kondisi umum, status kognitif dan kejiwaan, tanda-tanda neurologis dan pemeriksaan fisik, tes laboratorium yang diperlukan, dan tinjauan pencitraan. Selama masa tindak lanjut, tanda-tanda yang diakibatkan oleh tumor atau yang terkait dengan pengobatan harus dipantau dan ditangani, termasuk penggunaan steroid dan efek sampingnya, penggunaan obat anti-epilepsi dan efek sampingnya, serta efek samping jangka pendek dan jangka panjang radioterapi dan kemoterapi.
Tidak ada bukti tingkat tinggi dari pengobatan berbasis bukti untuk menentukan durasi dan interval tindak lanjut. Umumnya, glioma tingkat rendah harus ditindaklanjuti setiap 3-6 bulan selama 5 tahun; setelah itu, setidaknya setahun sekali. Glioma tingkat tinggi harus ditindaklanjuti 2-6 minggu setelah akhir radioterapi, dan setiap 1-3 bulan selama 2-3 tahun setelahnya, dan interval tindak lanjut dapat diperpanjang setelahnya. Interval tindak lanjut juga harus disesuaikan oleh dokter sesuai dengan histopatologi tumor, luasnya reseksi dan sisa tumor, adanya gejala baru, apakah pasien telah berpartisipasi dalam uji klinis, kepatuhan dan status kesehatan pasien.
Rehabilitasi
Disfungsi yang disebabkan oleh kerusakan sistem saraf pusat akibat glioma sistem saraf pusat termasuk koma, nyeri, epilepsi, disfungsi motorik, disfungsi sensorik, depresi, kecemasan, disfungsi bicara dan menelan, gangguan kognitif, gangguan penglihatan, gangguan kejiwaan, gangguan buang air besar dan kecil, berkurangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, berkurangnya partisipasi sosial dan rendahnya kepuasan hidup. Terapi rehabilitasi diperlukan dan penting untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup pasien secara efektif. Disarankan agar gangguan fungsional dinilai dengan menggunakan instrumen, skala, dan teknik penilaian fungsional yang digunakan secara internasional. Metode perawatan rehabilitasi didasarkan pada kombinasi program individual, termasuk fisioterapi yang direkomendasikan (bukti Level II), terapi okupasi (bukti Level II), terapi wicara yang sangat direkomendasikan, terapi gangguan kognitif (bukti Level I), teknik rehabilitasi, terapi anti-kelenturan, keperawatan rehabilitasi, dukungan nutrisi, terapi rekreasi, analgesia, psikoterapi, dan pengobatan tradisional Tiongkok, dan dapat dikombinasikan dengan perawatan farmakologis yang relevan.
Sangat disarankan agar model rehabilitasi tersier untuk gangguan saraf pusat, yang saat ini sedang digalakkan di Tiongkok, dapat diterapkan pada rehabilitasi pasien glioma. "Rehabilitasi primer" mengacu pada rehabilitasi awal di ruang gawat darurat atau departemen bedah saraf di rumah sakit; "rehabilitasi sekunder" mengacu pada rehabilitasi di bangsal rehabilitasi atau pusat rehabilitasi; "rehabilitasi tersier " mengacu pada rehabilitasi lanjutan di masyarakat atau di rumah (bukti Tingkat I).