Untuk menyelidiki sejauh mana rekonstruksi biologis segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral dapat diterapkan pada cacat setelah reseksi tumor periacetabular. Metode Pengukuran anatomi femur proksimal dilakukan pada 13 kadaver beku segar laki-laki. Sebanyak 6 indeks digunakan, termasuk diameter kepala femoralis, jarak dari puncak kepala femoralis ke pangkal leher femoralis, jarak dari puncak trokanter femoralis ke osteotomi, jarak vertikal antara puncak trokanter femoralis dan batas medial leher femoralis, panjang dari puncak kepala femoralis ke titik tengah garis osteotomi di bawah trokanter yang lebih rendah, dan lebar anterior dan posterior trokanter. 5 pasang segmen osteotomi femoral proksimal diukur setelah intersepsi. Data dari 13 osteotomi femoralis proksimal dikumpulkan dan dianalisis dengan cara yang seragam, dengan uji Mann-Whitney U digunakan untuk membandingkan setiap parameter dari kiri ke kanan. Korelasi Spearmen digunakan untuk menganalisis tingkat korelasi antara setiap parameter dan panjang tubuh.
Hasil: Tidak ada perbedaan statistik antara sisi kiri dan kanan dari setiap parameter yang diukur (p>0,05). Median (jarak interkuartil) dari setiap pengukuran adalah 49 mm (48-52,7 mm), 62,4 mm (60-27,2 mm), 83,5 mm (75-87 mm), 58,5 mm (54,5-60,9 mm), 102 mm (96-105,2 mm) dan 48 mm (46,5-51 mm). Semua parameter berkorelasi positif dengan panjang tubuh (P<0,05)< i="">.
Kesimpulan: Segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral secara biologis dapat merekonstruksi defek panggul pasca reseksi tumor dalam rentang tertentu. Namun demikian, ukuran defek reseksi pasca-tumor dan lebar serta tinggi segmen osteotomi femoralis proksimal dari ramus harus dinilai.
Rekonstruksi panggul setelah reseksi tumor selalu menjadi tantangan karena ukuran cacat yang besar, kedekatannya dengan organ panggul, pembuluh darah dan saraf, dan tingginya tingkat komplikasi pasca operasi. Ada banyak metode rekonstruksi setelah reseksi keganasan panggul, termasuk fusi femoral-iliaka dan femoral-siatic, inaktivasi in vitro dan reimplantasi reseksi tulang tumor panggul, rekonstruksi dengan cangkok tulang allograft yang besar, prostesis tipe pelana, dan prostesis pelvis yang dikelompokkan. Baru-baru ini, Biau et al [1] melaporkan rekonstruksi biologis segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral dan aplikasi penggantian pinggul buatan umum untuk keganasan periacetabular, tetapi pengukuran anatomi segmen osteotomi tidak dilaporkan. Dalam studi ini, studi anatomi segmen osteotomi femoralis proksimal dilakukan untuk menyelidiki penerapan metode rekonstruksi ini.
I. Anatomi kasar dan metode pengambilan sampel
Tiga belas kadaver beku segar dikumpulkan untuk analisis anatomi dan kuantitatif oleh Departemen Anatomi dan Penelitian di Universitas Nanjing. Tinggi median adalah 169,8 cm (jarak antar kuartil, 168 hingga 175,7 cm). Spesimen femoralis proksimal ini tidak memiliki riwayat trauma, deformitas atau penyakit. Semua kadaver disimpan dalam keadaan beku dan dicairkan semalaman sehari sebelum pembedahan.5 Pengukuran dilakukan setelah osteotomi lengkap segmen femoralis proksimal dengan menggunakan gergaji pendulum.8 Pengukuran dilakukan secara in situ setelah pembedahan dan pemaparan spesimen femoralis proksimal. Garis osteotomi ditunjukkan pada Gambar 1. Garis osteotomi pertama datar pada tepi bawah trokanter yang lebih rendah dan tegak lurus terhadap sumbu longitudinal femur. Garis osteotomi kedua terletak pada titik 1/3 bagian tengah dan luar garis osteotomi pertama hingga ke bagian atas trokanter mayor.
Pengukuran in situ dilakukan dengan pin Kirschner pertama ditempatkan di persimpangan 1/3 eksternal dan eksternal dari garis osteotomi pertama dan pin Kirschner kedua ditempatkan di ujung garis osteotomi kedua di puncak trokanter mayor (Gbr. 2). Pengukuran in situ dan pasca-osteotomi dilakukan setelah osteotomi dan pengukuran diposisikan dengan pin Kirschner seperti dijelaskan di atas, memungkinkan pemilihan titik awal dan akhir untuk pengukuran. Pengukuran dilakukan oleh peneliti yang sama dan tidak ada kesalahan antar-pengukur. Kesepakatan intra-pengukur baik (κ = 0,93). Penelitian ini telah disetujui oleh komite etika Universitas Nanjing.
II. Parameter pengukuran
Parameter yang diukur adalah diameter kepala femoralis (Diameter Kepala Femoralis, DFH), jarak antara Apex Kepala Femoralis dan Garis Bawah Leher Femoralis (DAB), jarak dari apex trochanter femoralis ke osteotomi (Jarak antara Apex Kepala Femoralis dan Garis Bawah Leher Femoralis, DAB), jarak antara Apex Kepala Femoralis dan Garis Bawah Leher Femoralis (DAB), dan jarak antara Apex Kepala Femoralis dan Leher Femoralis. Jarak antara Apex Trochanter Besar dan Garis Osteotomi di bawah Trochanter Kecil (DAO), Jarak Apex Trochanter Besar tegak lurus dengan tepi medial Leher Femoralis (DAB), Jarak Apex Trochanter Besar tegak lurus dengan Garis Osteotomi di bawah Trochanter Kecil (DAO) Trochanter tegak lurus terhadap Tepi Medial Leher Femoralis, DAM), Panjang antara Apex Trochanter Besar dan Titik Tengah Garis Osteotomi di bawah Trochanter Kecil Garis Osteotomi di bawah Trochanter Kecil (LAM), Lebar Trochanter Besar Anterior ke Posterior (WG). Semua pengukuran dalam milimeter.
5 pasang osteotomi femoralis proksimal diukur setelah pengangkatan lengkap. Pengukuran in situ DAB, DAO, DAM dan LAM ditunjukkan pada Gambar 2-A. Pengukuran in situ DFH dan WG ditunjukkan pada Gambar 2-B. Semua pengukuran dilakukan oleh pengamat yang sama. Hasil dari dua set pengukuran dikumpulkan dan dianalisis.
III. Metode statistik
Berbagai parameter yang diukur dinyatakan dengan median (jarak antar kuartil). Nilai setiap parameter untuk femur proksimal di sisi kanan dan kiri dicampur bersama untuk menghitung median, jarak interkuartil, nilai maksimum dan minimum. Uji Mann-Whitney U digunakan untuk membandingkan parameter antara sisi kanan dan kiri. Korelasi Spearmen digunakan untuk menganalisis tingkat korelasi antara setiap parameter dan panjang tubuh. paket perangkat lunak spss 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) digunakan untuk analisis statistik dari hasil. p<0.05 dianggap signifikan secara statistik. < p="">
IV. HASIL
Tidak ada perbandingan yang signifikan secara statistik antara sisi kiri dan kanan segmen osteotomi femoralis proksimal (Tabel 1) (p>0,05). DFH, DAB, DAO, DAM, LAM dan WG berkorelasi positif dengan panjang (p<0,05)< i=""> (Tabel 2).
Dari keenam parameter ini, ada tiga parameter yang penting: DAM, WG dan LAM, dengan DAM yang menunjukkan ketinggian segmen osteotomi femoralis proksimal untuk mengakomodasi cup asetabular artifisial. Dalam studi ini, median (jarak interkuartil), nilai maksimum dan minimum DAM masing-masing adalah 58,5 mm (54,5-60,9 mm), 63,7 mm dan 41 mm, dan bila dibandingkan dengan data dari cup asetabular buatan Lidacom, semua 13 pasang osteotomi femoralis proksimal memiliki ketinggian ini untuk mengakomodasi cup buatan. Nilai maksimum, maksimum dan minimum masing-masing adalah 102 mm (96-105,2 mm), 109 mm dan 87 mm.
Dalam perencanaan pra-operasi, panjang LAM harus sama atau lebih besar dari panjang defek pelvis setelah reseksi tumor ganas di bawah batas-batas pembedahan yang ketat. wg mewakili lebar osteotomi agar sesuai dengan cup asetabular dengan diameter yang berbeda. Nilai median (jarak interkuartil), maksimum dan minimum masing-masing adalah 48 mm (46,5-51 mm), 52,5 mm, dan 45 mm. Dibandingkan dengan data cangkir asetabular buatan yang disediakan oleh Litacom dan data cangkir asetabular kawat titanium Trilogy yang disediakan oleh Zimmer, kurang dari separuh pasien yang cocok untuk perawatan bedah rekonstruktif ini.
Data dari perusahaan lain seperti Stryer atau DePuy tidak tersedia untuk studi ini. Oleh karena itu, perbandingan data segmen osteotomi dengan cangkir asetabular buatan mereka tidak dilakukan. Namun demikian, pada sebagian besar acetabular cup artifisial, tingginya kurang lebih sama dengan setengah dari diameter luar. Dibandingkan dengan data yang diukur dalam penelitian ini, diameter luar cup asetabular buatan harus kurang dari 52,5 mm (nilai maksimum WG).
V. PEMBAHASAN
Rekonstruksi cacat panggul setelah reseksi tumor ganas di sekitar acetabulum adalah tugas yang sulit dan menantang dalam pengobatan tumor tulang. Ahli onkologi ortopedi yang didedikasikan untuk pengobatan tumor panggul telah mengusulkan berbagai pendekatan untuk rekonstruksi panggul. Ini termasuk fusi sitiofemoral atau pseudarthrosis, fusi iliofemoral atau pseudarthrosis; pencangkokan tulang tuberous autologous dengan inaktivasi suhu tinggi; rekonstruksi dengan cangkok tulang allograft besar; rekonstruksi dengan prostesis tulang allograft komposit; rekonstruksi prostetik khusus; rekonstruksi prostesis tipe pelana; rekonstruksi dengan prostesis polos yang disemen tanpa rekonstruksi biologis; prostesis khusus dengan perpindahan pinggul atau Penggunaan prostesis tipe pelana modular; penggunaan pengangkatan pinggul dan prostesis hemi-pelvis modular. Setiap jenis rekonstruksi memiliki kelebihan dan kekurangan dan tidak cocok untuk semua pasien.
Sebagai alternatif, rekonstruksi biologis dari defek pelvis dengan segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral yang dikombinasikan dengan penggantian pinggul buatan konvensional untuk keganasan periacetabular, seperti yang diusulkan oleh Puget dan Utheza dan baru-baru ini dilaporkan oleh Biau et al, dapat menjadi pilihan penting. Metode rekonstruksi panggul ini melibatkan osteotomi femur proksimal ipsilateral, diikuti dengan pembalikan segmen osteotomi pada defek panggul setelah reseksi keganasan, fiksasi segmen osteotomi ke tulang kemaluan dan tulang iliaka dengan pelat rekonstruksi, rekonstruksi asetabulum di bagian tebal segmen osteotomi, dan penggantian simultan dengan prostesis pinggul buatan normal. Keuntungan dari metode ini adalah bahwa metode ini memberikan dasar untuk rekonstruksi biologis dengan menyatukan segmen osteotomi dengan tulang kemaluan dan iliaka setelah operasi, menghindari komplikasi seperti penolakan, fraktur allograft dan diskontinuitas tulang jangka panjang antara allograft dan tulang inang karena penerapan potongan besar tulang allograft. Namun, studi anatomi segmen osteotomi femoralis proksimal belum dilaporkan dalam literatur.
Dalam studi ini, pengukuran segmen osteotomi femoralis proksimal dianalisis untuk menyelidiki penerapan metode rekonstruksi ini.
Dalam penelitian ini, enam parameter diukur pada 13 pasang osteotomi femoralis proksimal, dan tidak ada perbedaan statistik antara sisi kiri dan kanan dari keenam parameter tersebut (p>0,05). Tiga dari parameter ini penting dalam studi ini. DAM dan WG masing-masing mewakili lebar dan tinggi segmen osteotomi untuk mengakomodasi cup asetabular artifisial, dan LAM mewakili panjang segmen osteotomi yang diperlukan untuk merekonstruksi defek pelvis setelah reseksi keganasan periacetabular. Keenam parameter yang diukur berkorelasi positif dengan panjang tubuh (p<0,05)< i="">. Panjang segmen osteotomi femoralis proksimal dan lebar serta tinggi ridge osteotomi meningkat seiring dengan tinggi badan, dan kemungkinan penggunaan metode rekonstruksi ini meningkat pada pasien yang lebih tinggi.
Rekonstruksi diperlukan untuk mengembalikan fungsi penahan berat badan longitudinal anatomis setelah reseksi keganasan periacetabular. Tanpa rekonstruksi, pasien kehilangan sebagian besar mobilitasnya dan juga mengakibatkan ketidaksetaraan tungkai bawah bilateral. Oleh karena itu, rekonstruksi cacat panggul setelah reseksi tumor selalu menjadi perhatian utama bagi ahli onkologi tulang. Batas-batas reseksi tumor adalah elemen penting lainnya. Untuk tumor ganas dengan diagnosis yang jelas, batas pembedahan yang memadai mengurangi kemungkinan kekambuhan tumor dan metastasis. Semakin memadai perbatasannya, semakin rendah kemungkinan kekambuhan tumor dan metastasis. Namun demikian, semakin luas batas yang dicapai selama reseksi tumor pelvis, semakin besar cacatnya.
Panjang dari puncak kepala femoralis ke titik tengah garis osteotomi inferior trokanter yang lebih rendah (LAM) adalah parameter yang sangat penting dalam penerapan segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral untuk rekonstruksi biologis defek panggul dan dalam penerapan prostesis pinggul buatan umum untuk pengobatan defek tumor periacetabular. Dalam penelitian ini, median (jarak interkuartil), nilai maksimum dan minimum LAM masing-masing adalah 102 mm (96-105,2 mm), 109 mm dan 87 mm. hasil ini menunjukkan bahwa panjang defek atau panjang segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral adalah sekitar 10 cm pada setengah dari pasien dalam penelitian ini. Batas bedah tumor harus ditentukan secara tepat dan data pencitraan yang lengkap harus dievaluasi secara rinci sebelum pembedahan. Ukuran segmen osteotomi femoralis proksimal harus sama atau lebih besar dari ukuran defek periacetabular setelah reseksi tumor.
Cup asetabular artifisial normal dipasang di atas segmen osteotomi yang dibalik, yang mengharuskan segmen osteotomi menjadi lebar dan cukup tinggi untuk mengakomodasi cup asetabular. Punggung segmen osteotomi menyediakan ruang lebar untuk mengakomodasi cup asetabular dengan diameter yang sesuai. Dalam studi ini, median (jarak interkuartil), nilai maksimum dan minimum WG masing-masing adalah 48 mm (46,5-51 mm), 52,5 mm dan 45 mm, dan kurang dari separuh pasien dapat direkonstruksi dengan menggunakan metode ini jika dibandingkan dengan data dari Lidacom dan Zimmer di Cina. Namun demikian, data mengenai diameter dan tinggi cup dari perusahaan lain seperti Stryker dan Depuy tidak tersedia dalam penelitian ini.
Dalam studi oleh Biau dkk., mereka melaporkan diameter median 40 mm (kisaran, 40-48 mm) untuk cangkir asetabular yang mereka terapkan. Mereka menyarankan bahwa ruang terbatas di daerah trokanter mayor tidak memungkinkan untuk aplikasi cangkir asetabular yang lebih besar dan bahwa sebagian besar kasus di mana kegagalan rekonstruksi terjadi dengan cangkir berdiameter lebih kecil. Masalah lainnya adalah ketika kikir asetabular diaplikasikan pada segmen osteotomi yang dibalik untuk kontur asetabular baru, diameter anterior-posterior pada leher femoralis dapat berkurang lebih banyak lagi seiring dengan semakin dalamnya soket asetabular yang baru. Lebih jauh lagi, tepi segmen osteotomi bisa rusak dan hancur oleh kikir asetabular. Oleh karena itu, lebar sebenarnya dari ridge segmen osteotomi mungkin kurang dari lebar ridge pada segmen osteotomi pada saat pengukuran. Dalam hal ini, hanya cup asetabular dengan diameter luar yang lebih kecil yang bisa diterapkan.
Pilihan lain adalah dengan menerapkan pelat rekonstruksi pengunci ketika memperbaiki segmen osteotomi, yang meningkatkan lebar dan tinggi segmen osteotomi sambil memperbaikinya secara anterior dan posterior, memfasilitasi perlekatan semen dan penerapan cangkir asetabular yang lebih besar atau cincin penguat. Dalam studi ini, DAM mewakili ketinggian ridge tebal segmen osteotomi, yaitu ketinggian untuk mengakomodasi cup asetabular artifisial. Nilai median (jarak interkuartil), maksimum dan minimumnya masing-masing 58,5 mm (54,5-60,9 mm), 63,7 mm dan 41 mm, yang cukup untuk mengakomodasi cup asetabular artifisial jika dibandingkan dengan data yang diberikan oleh Lidacom dan Zimmer di Cina untuk cup asetabular artifisial umum. Sedangkan untuk cup perusahaan lain, ketinggian bagian osteotomi femoralis proksimal tidak mempengaruhi penempatan cup karena ketinggian sebagian besar cup adalah setengah dari diameter luar.
Rekonstruksi biologis defek pelvis setelah reseksi tumor ganas dengan menggunakan segmen osteotomi femoralis proksimal ipsilateral dapat menjadi pilihan pengobatan. Namun demikian, karena ukuran defek pelvis pasca reseksi tumor, panjang segmen osteotomi yang dapat memberikan rekonstruksi tulang, dan lebar serta tinggi ridge osteotomi, metode rekonstruksi ini mungkin hanya cocok untuk sebagian pasien. Penilaian pra operasi yang akurat mengenai ukuran defek peri-acetabular pasca reseksi tumor, serta panjang segmen osteotomi dan lebar serta tinggi ridge osteotomi, sangat penting untuk penerapan metode rekonstruksi ini.