Hipertensi portal pada sirosis hati dan perdarahan pecahnya varises esofagus dan fundus menyumbang sekitar 20% perdarahan saluran cerna bagian atas, yang merupakan salah satu komplikasi fatal pada pasien sirosis hati. Ini adalah salah satu komplikasi fatal pada pasien sirosis, volume perdarahannya besar dan tingkat kematiannya tinggi, dan tingkat kematian pada perdarahan pertama mencapai 25% atau lebih, bahkan jika pengobatan dengan obat internal untuk sementara dapat diredakan, ada kemungkinan terjadinya perdarahan kembali setiap saat setelah menghentikan pengobatan [1]. Meskipun operasi pembedahan aliran dan operasi shunt dapat secara efektif mengendalikan perdarahan, tetapi bagi mereka yang memiliki fungsi cadangan hati yang tidak mencukupi, trauma bedah dan anestesi pada hati dan seluruh tubuh membuat beberapa pasien tidak dapat ditoleransi [2]. Oleh karena itu, pengobatan invasif minimal hipertensi portal pada sirosis telah menjadi fokus penelitian kontemporer, terutama untuk pengobatan perdarahan varises esofagus yang pecah, asites bandel, dan sindrom Buga yang tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan atau endoskopi, dan pada tingkat yang lebih rendah, untuk pengobatan pasien yang menunggu transplantasi hati, gastropati hipertensi portal, dan lain-lain. 1. Diagnosis hipertensi portal (PHT) Diagnosis PHT terutama meliputi empat aspek: ① diagnosis klinis; ② diagnosis endoskopi; dan ① diagnosis klinis; ② diagnosis endoskopi; ③ diagnosis pencitraan; ④ diagnosis hemodinamik vena porta dan sirkulasi tubuh.1.1 Diagnosis klinis: Untuk pasien PHT, kita harus memperhatikan untuk menanyakan apakah ada hepatitis kronis, schistosomiasis, peminum alkohol dalam jangka waktu lama dan mengonsumsi obat-obatan terkait serta riwayat penyakit lain yang umum. Sirkulasi kolateral portal terbuka, asites dan splenomegali pada saat yang sama, adalah tiga serangkai khas PHT, terutama sirkulasi kolateral terbuka yang merupakan spesifisitas diagnostik yang paling spesifik. Kelainan fungsi hati, fibrosis hati dan sitopenia darah tepi akibat hipersplenisme adalah hal yang umum ditemukan pada pemeriksaan laboratorium. Selain itu, penanda virus hepatitis dan infeksi schistosoma juga penting dalam diagnosis klinis PHT.1.2 Diagnosis Endoskopi: Pengantar Penulis: Guan Jianguo, Pria, Wakil Kepala Dokter, Arah Penelitian: Penyakit Hepatobilier, E-mail: [email protected]胃镜检查发现食管胃底曲张静脉是诊断PHT的直接证据,根据 Perubahan pada lokasi, lebar dan tonus varises dapat digunakan untuk memperkirakan risiko perdarahan. Tanda-tanda risiko perdarahan adalah: (1) tingkat EVII atau lebih tinggi, diameter ≥5mm; (2) vena berwarna ungu-biru; (3) tanda merah seperti eritema, bercak merah ceri, bercak seperti gelembung darah, dan lain-lain. Jika varises pada sambungan esofagus tidak dalam keadaan baik, maka risiko perdarahan dapat diperkirakan. Jika varises pada sambungan fundus esofagogastrik menunjukkan tanda, tanda merah dan pasien gagal hati dengan insiden perdarahan yang tinggi [3]. Varises lambung (GV) dicatat dengan: ① varises di kardia lambung (kardia lambung, Lg-c); ② varises di fundus kardia lambung (kardia lambung + fundus, Lg-cf); ③ varises yang terisolasi (atau seperti tumor) di fundus lambung (fundus lambung (Lg-f); ④ varises yang terisolasi (atau seperti tumor) di fundus lambung (Lg-f). fundus (Lg-f).1.3 Diagnosis pencitraan: Ultrasonografi menunjukkan bahwa diameter internal batang vena porta> 35px dan vena limpa> 25px adalah indikator yang dapat diandalkan untuk diagnosis PHT. Ultrasonografi yang dikombinasikan dengan pencitraan aliran Doppler berwarna dapat menunjukkan bukti pembukaan sirkulasi kolateral tubuh portal, seperti pembukaan kembali vena umbilikalis dan pelebaran vena lambung kiri (koroner). Selain itu, USG dapat mendeteksi tanda-tanda hipertensi portal ekstrahepatik, termasuk trombosis vena portal, degenerasi spongiform vena portal, dan sindrom Budd-Chiari. CT scan dapat dengan jelas menunjukkan tiga serangkai tanda PHT dan memiliki tingkat deteksi yang tinggi pada sebagian besar bukaan vena kolateral; CT scan juga dapat secara akurat menunjukkan tanda-tanda trombosis vena portal atau trombosis tumor, serta sindrom Budd-Chiari, yang juga bermanfaat dalam diagnosis PHT ekstrahepatik. Setelah operasi pirau vena portal-ventrikel, MRI juga dapat membuat penilaian patensi anastomosis yang non-invasif dan efektif. Pencitraan nuklir tidak hanya dapat menentukan ada tidaknya pirau, tetapi juga membedakan dan mengukur pirau intra dan ekstra hati, serta membedakan antara hipertensi portal sirosis dan non sirosis. Rasio jantung / hati pencitraan nuklir dapat menggantikan pemeriksaan traumatis, yang secara langsung mencerminkan tekanan vena portal yang sebenarnya, dan memiliki korelasi yang baik dengan varises esofagus, dan juga dapat digunakan sebagai cara non-traumatis untuk mengukur tekanan portal untuk penilaian prognostik dan evaluasi kemanjuran obat untuk menurunkan tekanan portal [4]. 1.1.4 Angiografi diagnostik perkutan perkutan transeksi portal hepatik (PTP) PTP dan venografi portal arteri dapat memberikan pemahaman yang tepat tentang batang utama vena porta dan cabang-cabangnya. PTP dan venografi portal arteri dapat memahami morfologi batang vena portal dan cabang-cabang bawahannya serta perubahan hemodinamik vena portal selama PHT; dengan jelas menunjukkan pembukaan batang vena portal dan cabang-cabang bawahannya serta sirkulasi kolateral portal, memahami pola percabangan dan arah aliran darah vena porta hati pada semua tingkatan, dan memberikan dasar untuk diagnosis PHT. hemodinamik sirkulasi tubuh pada pasien PHT sangat bermanfaat dalam diagnosisnya [5]. 2.2.2.2 Pengobatan hipertensi portal (PHT) Pengobatan PHT 2.1 Pengobatan hipersplenisme Emboli limpa parsial (PSE) dan ablasi frekuensi radio (RFA) limpa adalah teknik baru yang dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir, yang telah banyak digunakan dalam pengobatan hipertensi portal dengan hipersplenisme. Dasar teoretisnya terletak pada fakta bahwa agen embolisasi mengembol sumsum merah limpa, yang merupakan tempat utama penghancuran eritrosit, dan mempertahankan sumsum putih, yang mengandung sejumlah besar limfosit, sehingga menjaga fungsi kekebalan limpa [6]. Saat ini, meskipun mekanisme PES memperbaiki fungsi hati belum dipahami dengan baik, dua mekanisme, yaitu imunologis dan hemodinamik, secara umum diterima. Ablasi frekuensi radio adalah penggunaan arus frekuensi radio (450-500 kHz) untuk membuat ion-ion di sekitar elektroda berosilasi dan gesekan untuk menghasilkan panas (>50-110 ° C) dengan tujuan menghancurkan lesi. Dari sudut pandang mekanisme imunologi, limpa tidak hanya menghasilkan beberapa zat penghambat untuk menghambat regenerasi hepatosit, tetapi juga limpa mengatur proses inflamasi atau fibrosis, yang menyebabkan peradangan jaringan hati. Mengurangi faktor penghambat limpa pada hati dengan RFA akan meningkatkan fungsi hati. Ultrasonografi Doppler menunjukkan penurunan aliran darah arteri limpa dan peningkatan aliran darah arteri mesenterika hepatik dan superior setelah PSE. Aliran darah vena limpa berkurang secara signifikan, tetapi aliran darah vena porta tidak berubah secara signifikan, menunjukkan bahwa peningkatan suplai darah trofik hepatik mungkin merupakan salah satu alasan perbaikan fungsi hati. Pasien sirosis sebagian besar dikombinasikan dengan berbagai tingkat kerusakan fungsi hati; pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah mudah dikombinasikan dengan infeksi, dan pengobatan PSE dapat menyebabkan infeksi, gagal hati, koma hati, dan perdarahan gastrointestinal. Oleh karena itu, kita tidak boleh secara membabi buta mengejar efek emboli dan meningkatkan derajat emboli, tetapi harus melakukan emboli yang wajar berdasarkan perbedaan individu [7-8]. 2 Pengobatan varises fundus esofagogastrik Manifestasi patologis dari pembentukan sirkulasi kolateral vena di berbagai bagian tubuh karena hipertensi portal yang disebabkan oleh berbagai alasan. Ketika sirosis menyebabkan hipertensi portal total, vena longitudinal kecil menjadi anastomosis kolateral antara vena portal dan sirkulasi tubuh. Varises lambung dibentuk oleh vena innominate di zona fenestrasi proksimal (area 2-75px pada dan di atas persimpangan esofagogastrik, di mana pembuluh darah submukosa disusun dalam barisan memanjang, paralel, dan fenestrasi), karena darah dari vena lambung paling banyak tertahan di area ini saat mengalir ke kerongkongan. Vena innominate yang dalam ini melebar secara nyata dan bergerak secara submukosa selama hipertensi portal, berkembang menjadi varises esofagus atau lambung Iwase H et al. menggunakan ultrasound endoskopi (EUS), angiografi, dan CT untuk membedah pembuluh darah lambung, dan menemukan bahwa terdapat dua jenis anatomi varises lambung: tipe I: hanya terdapat vena varises inkomplit atau ekstramural dengan diameter yang sama; dan tipe II: terdapat banyak vena varises yang kompleks dengan koneksi percabangan samping. Tipe I biasanya muncul dengan varises lambung yang terbatas, sedangkan tipe II biasanya muncul dengan varises lambung yang menyebar Pengobatan varises lambung dengan EVL atau EVS sering kali tidak lengkap dan gagal menyumbat semua varises, terutama pada pasien dengan varises lambung tipe II. Dalam beberapa tahun terakhir, skleroterapi endoskopi (ES) untuk varises esofagogastrik (misalnya, injeksi sianoakrilat) telah dianjurkan. Varises lambung (GV), seperti halnya varises esofagus (EV), merupakan komplikasi serius dari hipertensi portal. Di masa lalu, EV telah dipelajari lebih sering dan mendalam, sedangkan GV lebih jarang dipelajari, dan pemahaman tentang GV jauh lebih dangkal daripada EV. Dalam dekade terakhir, dengan aplikasi klinis skleroterapi endoskopi dan terapi perekat jaringan serta pengenalan gastropati hipertensi portal (PHG), studi tentang GV telah mulai diperhatikan. Saat ini, terapi injeksi lem jaringan dianggap sebagai pilihan pertama untuk pengobatan perdarahan aktif dari varises lambung, dan ini adalah satu-satunya pengobatan yang tersedia dan efektif, yang banyak digunakan baik di dalam maupun di luar negeri, tetapi ada beberapa perdebatan tentang hal itu dalam hal teknik, keamanan, dan kemanjuran jangka panjang [9]. Ligasi varises endoskopi (EVL) adalah pengobatan yang efektif untuk varises esofagus yang pecah dan berdarah pada sirosis [10-11]. Mekanisme kerjanya terutama untuk membuat vena pada ligasi iskemia, pencekikan, oklusi vena, dan pembentukan fibrosis, sehingga membuat varises esofagus menghilang, dan untuk mencapai tujuan hemostasis dan pencegahan perdarahan ulang. Percutaneous transhepatic fundus oesophagogastric vein embolization (PTVE) adalah prosedur transhepatik perkutan di mana vena porta ditembus melalui hati, dan kateter 5F dimasukkan ke dalam vena mesenterika superior atau vena limpa untuk pencitraan dan pengukuran tekanan portal. Berdasarkan hasil venografi portal, kateter arteri yang sesuai dimasukkan ke dalam vena koroner lambung atau vena lambung pendek untuk melakukan venografi selektif dan melakukan emboli vena varises. Namun, tingkat perdarahan ulang dari metode ini baru-baru ini juga mencapai 15%, sehingga perlu dilakukan berulang kali untuk mencapai kemanjuran yang tepat [12]. 2.2.3 Transjugular intrahepatik porto-systemic stent shunt (TIPSS) Indikasi paling awal untuk TIPSS adalah kondisi umum pasien yang tidak sesuai dengan operasi pirau. Penggunaan TIPSS secara klinis pada pirau bedah dimulai sejak tahun 1982, tetapi TIPSS mengalami tingkat obstruksi saluran yang tinggi. Hingga tahun 1988, Richer pertama kali menerapkan kerangka penyangga logam ke klinik, TIPS muncul lagi, dengan tingkat keberhasilan 93,3%, dan tingkat perdarahan ulang 30 hari hanya 6,7%. 75% ~ 90% pasien dengan asites persisten menghilang setelah TIPSS atau membuat pengobatan obat menjadi efektif. Faktor utama yang mempengaruhi kemanjuran jangka panjang adalah stenosis saluran shunt atau obstruksi stent, di antaranya TIPSS masih belum dapat menggantikan operasi shunt tradisional dan operasi shunt ketika tindakan untuk mengatasi masalah tersebut adalah stenosis segmen vena hepatik yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari lapisan endotel pada saluran shunt. penerapan TIPSS pada pasien yang menunggu transplantasi hati semakin memperluas indikasi TIPSS, yang memungkinkan pasien untuk menjalani masa tunggu dengan aman dan meningkatkan proses pemulihan setelah transplantasi. Teknologi TIPSS telah cukup matang, arah pengembangan di masa depan harus meningkatkan kemanjuran jangka menengah dan jangka panjang: (1) untuk memecahkan masalah kerusakan lebih lanjut pada fungsi hati oleh shunt, terutama ensefalopati hati; (2) untuk mempelajari mekanisme stenosis dan penyumbatan shunt, dan mencari metode pencegahan dan solusi [13-14]; (3) untuk lebih memperluas penerapan TIPSS sebelum operasi definitif, dan mempelajari kombinasi TIPSS dengan pengobatan intervensi atau konvensional lainnya. Ketika limpa besar pada pasien dengan hipersplenisme, LS tidak hanya sulit secara teknis, dengan eksposur yang buruk pada bidang bedah, tidak tepat untuk mengendalikan perdarahan, dan sulit untuk menangani hilus limpa, tetapi juga memiliki tingkat komplikasi bedah yang tinggi dan tingkat bukaan peralihan yang tinggi, dan oleh karena itu dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap LS. Penerapan splenektomi laparoskopi berbantuan tangan (HLS) memungkinkan traksi tangan langsung dan pemisahan melalui perangkat berbantuan tangan, pemaparan bidang bedah yang lebih baik, lebih singkat daripada operasi konvensional, perdarahan intraoperatif yang lebih sedikit, tidak ada komplikasi intraoperatif dan pasca operasi serius lainnya pada pasien, dan tidak ada kekambuhan varises. Dapat diprediksi bahwa penerapan teknologi laparoskopi pada hipertensi portal akan memiliki prospek yang sangat luas [15]. 3. Prospek Singkatnya, ada berbagai metode pengobatan untuk hipertensi portal, dan terapi yang paling tepat untuk kasus tertentu harus dipilih dengan cermat berdasarkan penguasaan yang cermat terhadap fungsi hati dan dinamika hematologisnya, dan sesuai dengan kondisi spesifik dan kelayakan pengobatan [16]. Bedah invasif minimal adalah teknologi baru yang dipandu oleh konsep baru, bukan disiplin ilmu yang berdiri sendiri atau disiplin ilmu baru. Hal ini tidak bertentangan dengan pembedahan tradisional, tetapi merupakan pelengkap dan pengembangan dari pembedahan tradisional, dan harus mengikuti prinsip-prinsip dasar pembedahan tradisional.