Di negara kita, sirosis hati yang disebabkan oleh berbagai sebab merupakan penyakit yang umum terjadi, terutama sirosis pasca hepatitis, angka kejadiannya masih sangat tinggi, dengan perkembangan sirosis, pasien akan mengalami hipertensi portal, yang akan menyebabkan pecahnya dan perdarahan varises fundus esofagus, yang mengancam jiwa. Oleh karena itu, pengobatan hipertensi portal sangat penting. Saat ini, pengobatan bedah meliputi pengobatan bedah dan pengobatan intervensi. Yang pertama mencakup berbagai jenis operasi shunt dan operasi intervensi antara vena portal, transplantasi hati, dan yang terakhir mencakup shunt portosystemic intrahepatik transjugular, emboli vena koroner lambung dengan intervensi, emboli vena limpa, dan sebagainya. Dalam makalah ini, isu-isu yang berkaitan dengan perawatan bedah hipertensi portal ditinjau sebagai berikut. I. Tinjauan Umum Aliran darah vena portal kembali ke hati, ketika kembalinya aliran darah vena portal tersumbat, tekanan vena portal dan cabang-cabangnya meningkat secara patologis, yang disebut hipertensi portal. Manifestasi klinis utama hipertensi portal termasuk splenomegali dan hipersplenisme, varises perikardial dan ruptur serta perdarahan, asites, perut hipertensi portal, peritonitis spontan, dan sebagainya. Perawatan bedah modern untuk hipertensi portal dimulai pada 1950-an, dan dari 1950-an hingga 1960-an, berbagai metode bedah dicoba, termasuk operasi shunt dan gangguan aliran, dan beberapa pengalaman klinis terakumulasi; dari tahun 1970-an hingga 1980-an, terutama perdebatan tentang kelebihan dan kekurangan operasi shunt dan gangguan aliran, yang memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, dan salah satu dari mereka tidak dapat menggantikan yang lain; setelah tahun 1980-an, beberapa pengobatan baru telah dikembangkan, seperti hipertensi vena hepatik intervensi. Setelah tahun 1980-an, beberapa metode pengobatan baru telah dikembangkan, seperti shunt vena porta hepatik intervensi, transplantasi hati, splenektomi laparoskopi, dan operasi pemutusan aliran. Kedua, cara memotong aliran serta kelebihan dan kekurangannya Memotong aliran umumnya mengacu pada pemotongan pembuluh darah varises di sekitar kardia, yang biasanya mencakup splenektomi. Pada tahun 1967, Hassab mengusulkan splenektomi dan de-vaskularisasi perikardia, yaitu operasi Hassab: termasuk splenektomi, pembedahan pembuluh darah perikardia, ligasi arteri lambung kiri, pemutusan saraf vagus, piloroplasti. Prosedur ini merupakan cara yang lebih awal untuk memotong aliran dan mendapatkan hasil tertentu, tetapi memerlukan reseksi saraf vagus dan pyloroplasty, yang mengganggu fungsi lambung pada periode pasca operasi. Pada periode yang sama, Sugiura dari Jepang mengusulkan prosedur Sugiura, yaitu gabungan amputasi aliran transthoracic-abdominal: diseksi transthoracic semua pembuluh darah kolateral esofagus di bawah vena paru bagian bawah, transeksi esofagus dan kemudian anastomosis, splenektomi transthoracic, diseksi semua pembuluh darah kolateral esofagus dari bagian atas lambung ke diafragma, pemutusan saraf vagus, piloroplasti, dan pengawetan batang vena lambung kiri dan vena paraesofagus. Operasi selesai, dan efek hemostatiknya baik. Namun, karena sayatan gabungan thoraco-abdomen, operasi ini sangat traumatis, dan karena sayatan kerongkongan atau fundus lambung, mudah untuk mencemari rongga dada dan perut, yang menyebabkan infeksi serius, dan rentan terhadap kebocoran anastomosis dan stenosis esofagus, dll. Angka kematian dari operasi ini juga tinggi. Sejak saat itu, ada operasi Sugiura yang dimodifikasi: tidak lagi melakukan operasi transthoracic, yaitu menyelesaikan splenektomi melalui perut, dan menggunakan anastomosis untuk menyelesaikan anastomosis melintang kerongkongan pada 2 cm di atas kardia, dan masih mempertahankan batang utama vena lambung kiri dan vena kolateral esofagus. Ahli bedah dalam negeri biasanya tidak melakukan pyloroplasty saat melakukan Sugiura yang dimodifikasi. Pada tahun 1981, Prof. Qiu Fazu melakukan penelitian mendalam tentang prosedur Hassab dan hipertensi portal, dan mengedepankan pentingnya cabang vena koroner esofagus yang tinggi, cabang vena esofagus ektopik yang tinggi, dan vena lambung retrosternal dalam pengobatan hipertensi portal, dan menunjukkan bahwa pembuluh darah ini harus dipotong secara menyeluruh saat menyapih, dan menekankan pada pembedahan pembuluh darah esofagus bagian bawah pada area 6-8 cm, sehingga membentuk dasar operasi kardiovaskular kami. Hal ini menyebabkan terbentuknya diseksi pembuluh darah peripankreas kami, yang telah terbukti dapat diandalkan dalam haemostasis dan dengan sedikit komplikasi, dan secara bertahap telah menjadi operasi diseksi standar di Cina. Diseksi gabungan sebenarnya adalah Sugiura yang dimodifikasi atau berdasarkan diseksi vaskular perikardia, memblokir aliran darah abnormal di esofagus bagian bawah, fundus muskularis lambung, dan lapisan submukosa, yang merupakan diseksi esofagus melintang dan anastomosis yang dilakukan dengan anastomosis 2 cm di atas kardia esofagus bagian bawah, yang selanjutnya meningkatkan ketelitian pembedahan dan memiliki kemanjuran jangka panjang yang lebih baik dalam mencegah kekambuhan dan/atau pecahnya varises esofagus serta perdarahan. Namun, tekanan vena porta di sisi lambung mungkin lebih tinggi setelah prosedur ini, yang dapat memperburuk atau menginduksi gastropati hipertensi portal, selain itu, komplikasi seperti kebocoran esofagus dan stenosis esofagus mungkin terjadi setelah prosedur ini. Yang Shen, seorang sarjana di Cina, mengusulkan diseksi vaskular peripankreatik selektif. Poin utama dari operasi ini adalah untuk mempertahankan batang utama vena lambung kiri dan vena paraesofagus saat memutuskan alirannya, dan hanya memotong cabang perforasi pembuluh darah ini ke dalam fundus lambung dan bagian bawah kerongkongan, dengan tujuan untuk membuat sebagian aliran darah vena lambung kiri mengalir ke vena kava melalui vena paraesofagus dan kemudian kembali ke vena kava melalui vena cava hemiqi, sehingga dapat mengurangi tekanan portal. Prosedur ini secara teoritis membantu meningkatkan tekanan portal, tetapi apakah hal ini cenderung menyebabkan regenerasi vaskular, atau varises atau vena peri-esofagus yang memburuk pada diafragma, yang pada gilirannya dapat menyebabkan perdarahan, masih perlu diteliti lebih lanjut. Kesimpulannya, kewajaran dari pemutusan aliran darah ditunjukkan oleh fakta bahwa pertama, tindakan ini secara langsung memotong varises perifer dan bekerja langsung pada area yang mengalami perdarahan, dengan efek hemostatik yang tepat dan operasi pembedahan yang relatif sederhana. Kedua, setelah memotong aliran, cabang lalu lintas vena cava inter-portal dari perikardia tersumbat, dan aliran darah vena portal akan meningkat, yang memastikan suplai darah yang cukup ke hati, yang kondusif untuk peningkatan dan pemeliharaan fungsi hati, dan bermanfaat untuk pencegahan dan pengobatan ensefalopati hati. Tentu saja, kekurangan dari prosedur ini adalah nyeri tekanan vena portal biasanya meningkat lebih lanjut setelah alirannya terputus, yang dapat memengaruhi refluks di daerah pembuluh darah mesenterika dan dapat memperburuk asites. Pada saat yang sama, terdapat risiko eksaserbasi gastropati hipertensi portal. Selain itu, vena limpa rentan terhadap trombosis setelah prosedur penyapihan, yang pada gilirannya berpotensi terbawa ke vena portal dan vena mesenterika superior, dan pada kasus yang parah, dapat menyebabkan memar dan nekrosis yang mengancam jiwa pada usus kecil. Pendarahan ulang pasca operasi juga merupakan masalah utama pada operasi pemutusan aliran. Setelah penyapihan, tekanan pada vena porta meningkat, yang dapat mengakibatkan pembentukan kembali sirkulasi kolateral dan akibatnya perdarahan varises yang baru. Jika penyapihan tidak sempurna, dengan cabang varises yang terlewatkan, atau jika ada cabang lalu lintas vena di lapisan otot dan atau submukosa dinding lambung, tekanan di pembuluh darah ini akan lebih tinggi, sehingga lebih mungkin menyebabkan perdarahan ulang. Oleh karena itu, operasi shunt harus benar-benar memotong pembuluh darah cabang lalu lintas di area operasi, dan telah mencapai efek perdarahan ulang yang lebih sedikit. Ketiga, metode operasi shunt serta kelebihan dan kekurangannya Operasi shunt lebih banyak diterapkan di luar negeri, dan metode operasi utamanya adalah sebagai berikut. Shunt portal: termasuk shunt lateral rongga portal, shunt sisi ujung rongga portal, shunt H antar portal, dll. Dua cara pertama adalah membuat vena portal menjadi shunt, dan cara kedua adalah membuat vena portal menjadi shunt. Dua cara pertama adalah membuat darah portal mengalir kembali ke vena cava dengan cepat, dengan pengurangan tekanan portal yang signifikan dan efek hemostatik yang baik, tetapi secara serius akan mengurangi suplai darah portal, yang menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada fungsi hepatosit dan kerusakan fungsi hati, selain itu, sejumlah besar darah portal langsung masuk ke dalam sirkulasi tubuh, dan kejadian ensefalopati hepatik meningkat dan serius. Yang terakhir ini sebenarnya dimungkinkan pada shunt jembatan, yang dapat membatasi ukuran port shunt di tempat penghubung, sehingga mencapai keseimbangan antara menurunkan tekanan portal dan memastikan suplai darah ke hati, yang lebih menguntungkan daripada dua cara pertama. Shunt vena splenorenalis proksimal: limpa diangkat, dan ujung vena limpa yang patah disambungkan dengan vena renalis kiri. Prosedur ini mengangkat limpa, yang dapat mengobati hipersplenisme, menyambungkan sebagian aliran darah vena porta ke vena kava, yang mengurangi tekanan portal, dan mencapai efek meredakan hipertensi portal di daerah gastrosplenik dan mengobati varises peripankreas serta perdarahan. Namun, anastomosisnya kecil dan rentan terhadap trombosis, sehingga mempengaruhi efek pirau. Shunt splenorenal distal, juga dikenal sebagai operasi Warren, berjarak sekitar 1 cm dari awal vena porta, memotong vena limpa, ligasi proksimal, anastomosis distal dengan vena ginjal kiri, dan pada saat yang sama, memotong dan meligasi vena mesenterika inferior, memotong vena kecil di antara vena limpa dan pankreas. Ini adalah operasi shunt selektif, yang dapat mengurangi tekanan vena porta di daerah gastrosplenik dan mencapai tujuan mengobati perdarahan varises perikardial. Memotong pembuluh darah antara pankreas dan vena limpa disebabkan oleh adanya cabang lalu lintas sistem vena mesenterika superior dan sistem vena limpa di daerah pankreas, ketika tekanan vena limpa menurun, aliran darah vena mesenterika superior dapat dimasukkan ke dalam vena limpa melalui sifon pankreas, yang dapat mengurangi efek shunt selektif. Pada dasarnya, ini adalah pirau splenorenal plus gangguan pankreas. Prosedur ini secara selektif mengurangi tekanan portal regional sambil memastikan suplai darah portal, melindungi fungsi hepatosit dan mengurangi kejadian ensefalopati hepatik. Intestinal luminal shunt: termasuk anastomosis lateral antara vena mesenterika superior dan vena cava inferior, pembuluh darah buatan yang menjembatani antara vena mesenterika superior dan vena cava inferior untuk membentuk anastomosis tipe-H, prosedur ini secara parsial memotong sebagian aliran darah vena porta dan mengurangi tekanan vena porta, namun melibatkan kontrol ukuran anastomosis, penggunaan pembuluh darah buatan, metode pembedahannya sedikit rumit, dan bukan merupakan cara langsung untuk mengurangi daerah gastro-splenic dari hipertensi portal, sehingga keefektifan pengobatannya perlu diperhatikan. Shunt vena cava koroner: prosedur ini melibatkan pembebasan vena koroner dan vena cava inferior, menjembatani atau secara langsung melakukan anastomosis di antara keduanya, dan mengalihkan aliran darah dari vena koroner ke vena cava inferior. Prosedur ini secara selektif mengalihkan aliran darah vena porta yang termasuk dalam cabang vena porta di daerah lambung, mengurangi tekanan portal di daerah ini, dan mengobati perdarahan varises, yang secara teoritis masuk akal, dan juga memastikan perfusi portal secara maksimal, yang bermanfaat untuk pemeliharaan fungsi hati. Kesimpulannya, keuntungan dari operasi shunt adalah untuk mengurangi tekanan vena porta dan mengobati perdarahan varises perikardial, dan pada saat yang sama, operasi ini juga bermanfaat untuk memperbaiki gastropati hipertensi porta dan asites yang tidak dapat disembuhkan. Kerugiannya adalah suplai darah hepar berkurang setelah shunt, dan fungsi hati dapat semakin memburuk, selain itu, aliran darah vena porta yang langsung masuk ke dalam sirkulasi tubuh tanpa perawatan hepar akan menyebabkan terjadinya dan memperburuk ensefalopati hepar. Oleh karena itu, para ahli kami juga mengusulkan untuk menerapkan aplikasi gabungan operasi shunt, yang dapat memberikan keuntungan dari kedua prosedur tersebut, tetapi pada saat yang sama, trauma bedah meningkat, dan untuk pasien dengan sirosis, risikonya meningkat. Keempat, transplantasi hati untuk hipertensi portal Saat ini, transplantasi hati untuk penyakit hati stadium akhir telah mengalami kemajuan besar. Baik itu operasi pemotongan aliran, atau operasi shunt, keduanya tidak dapat menyelesaikan akar penyebab sirosis, sehingga tidak dapat menyelesaikan penyebab dasar hipertensi portal. Sebaliknya, transplantasi hati dapat mengatasi sirosis dan dengan demikian mengobati penyebab dasar hipertensi portal. Transplantasi hati merupakan tindakan yang kompleks, traumatis, memerlukan pemeliharaan terapi imunosupresif setelah operasi, dan kekurangan donor merupakan kendala terbesar yang membatasi penggunaannya secara luas. Oleh karena itu, transplantasi hati untuk pengobatan hipertensi portal memerlukan kontrol yang ketat terhadap indikasi. Metode yang umum digunakan untuk menilai waktu dan risiko transplantasi hati pada pasien dengan penyakit hati stadium akhir adalah skor Child-Pugh atau skor MELD. Skor Child-Pugh membutuhkan penilaian tingkat ensefalopati hepatik dan asites, yang bersifat subyektif, dan skor MELD sekarang sebagian besar digunakan, yang memiliki keuntungan yang jelas sebagai sistem evaluasi baru, dan dapat membantu untuk secara akurat memilih waktu transplantasi dan memprediksi prognosis. United Network for Organ Sharing (UNOS) di Amerika Serikat menggunakan skor model MELD sebagai dasar alokasi organ, dan transplantasi hati dipertimbangkan ketika skor MELD lebih besar dari 20. Selain itu, karena kelangkaan sumber hati, ketika melakukan perawatan bedah untuk transplantasi non-hati, pelecehan terhadap hilus hati harus diminimalkan sebanyak mungkin, sehingga menyisakan ruang untuk transplantasi hati di masa depan. V. Laparoskopi dan pengobatan intervensi hipertensi portal Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknologi laparoskopi, teknologi laparoskopi secara bertahap diadopsi dalam pengobatan hipertensi portal. Saat ini, sebagian besar ada splenektomi laparoskopi dan diseksi pembuluh darah peripankreatik, operasinya tidak terlalu traumatis, tetapi operasinya lebih sulit, alasannya adalah sirosis menyebabkan lebih banyak varises di bidang operasi, selain itu, limpa sebagian besar membesar atau bahkan limpa raksasa, dan fungsi pembekuan pasien dengan sirosis buruk, yang tidak kondusif untuk operasi pembedahan. Laparoskopi splenektomi dan diseksi vena portal secara teknis dapat dilakukan, tetapi indikasi pembedahan harus dikontrol dengan ketat, kondisi pembedahan yang baik harus tersedia, waktu pembedahan harus dipahami dengan baik, dan harus dilakukan oleh dokter yang memiliki pengalaman yang luas dalam pembedahan laparoskopi untuk menghindari kemungkinan terjadinya perdarahan pada periode intra operasi dan pasca operasi. Perawatan intervensi untuk hipertensi portal meliputi transjugular intrahepatik portosystemic shunt (TIPS), emboli vena koroner varises, dan emboli arteri limpa, TIPS lebih efektif dalam mengendalikan perdarahan akut, dan mengurangi tekanan vena porta setelah operasi, yang dapat membantu asites surut dan varises membaik. Namun, efek shunt terpengaruh dalam jangka panjang karena penyempitan atau penyumbatan saluran shunt. Saat ini, TIPS terutama digunakan pada keadaan akut, dan pasien dengan fungsi hati yang buruk yang sulit untuk mentolerir operasi dapat dipertimbangkan untuk diobati dengan TIPS yang tidak terlalu invasif. Emboli vena koroner varises tidak dapat mengatasi masalah peningkatan tekanan vena porta dan lebih sulit untuk melakukan emboli secara akurat ke tempat perdarahan, sehingga membatasi aplikasinya di klinik. Emboli arteri limpa rentan terhadap komplikasi seperti infark limpa, nekrosis limpa, dan abses limpa, sementara beberapa emboli arteri limpa hanya memiliki sedikit efek dalam mengurangi tekanan vena porta, metode ini memerlukan observasi dan penelitian klinis lebih lanjut. Saat ini, perawatan bedah untuk hipertensi portal memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, dan sulit untuk menggantikan modalitas pengobatan lain dengan satu modalitas. Di masa depan, juga perlu mengumpulkan lebih banyak bukti berdasarkan pengobatan simtomatik untuk membandingkan metode yang akan membuat pasien lebih menguntungkan, lebih sedikit trauma, dengan lebih sedikit komplikasi, dan dengan hasil jangka panjang yang lebih baik. Patogenesis dan perubahan hemodinamik hipertensi portal sangat kompleks, dan hanya dengan pendalaman penelitian dasar, dukungan teoretis yang lebih baik untuk perawatan bedah klinis dapat diberikan. Perawatan bedah hipertensi portal pada sirosis telah membuat kemajuan besar setelah beberapa dekade perkembangan. Saat ini, status perawatan bedah tidak tergantikan, dan modalitas bedah masih terutama didasarkan pada operasi pemutusan aliran dan operasi shunt, dan pasien yang memenuhi syarat untuk transplantasi hati dapat mempertimbangkan transplantasi hati aktif, dan perawatan bedah laparoskopi perlu secara ketat memahami indikasi untuk memastikan keamanan, dan terapi intervensi invasif minimal dapat digunakan sebagai suplemen untuk operasi tradisional, dan diterapkan pada beberapa pasien dengan penyakit akut. Terapi intervensi invasif minimal dapat digunakan sebagai suplemen untuk pembedahan tradisional dan diterapkan pada pasien dengan beberapa penyakit akut.