Nephroblastoma, atau tumor embrional ginjal, adalah tumor ginjal ganas yang paling umum pada anak-anak. Ini pertama kali dilaporkan oleh Wilms, sehingga dinamakan tumor Wilms. Dalam 20 tahun terakhir, berkat tindakan pengobatan yang komprehensif seperti pembedahan, kemoterapi dan radioterapi, serta penerapan temuan penelitian multisenter seperti Kelompok Studi Nefroblastoma AS dan Masyarakat Internasional Eropa untuk Onkologi Pediatrik, kemanjuran pengobatan telah meningkat secara signifikan, komplikasi pada pasien berisiko rendah secara bertahap menurun, dan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien berisiko tinggi telah lebih ditingkatkan.
Apa penyebab nefroblastoma?
Insiden nefroblastoma pada bayi dan anak-anak sekitar 1 hingga 2 per 1.000.000, dengan usia paling umum saat diagnosis adalah 1 hingga 3 tahun, dengan 80% kasus terlihat sebelum usia 5 tahun dan usia rata-rata adalah 3 tahun. Tumor ini mungkin berasal dari blastoderm ginjal posterior dan merupakan tumor embrionik yang timbul dari sisa ginjal yang belum matang, yang mungkin terkait dengan malformasi urogenital. Tumourigenesis dapat melibatkan beberapa gen seperti WT1 (Wilms, Tumor l, juga dikenal sebagai gen penekan tumor Wilms), WT2 dan P53. Tumorigenesis juga dapat dikaitkan dengan faktor genetik bawaan, seperti yang terlihat pada sindrom seperti Denys-Drash, Beckwith-Wiedemann dan WAGR.
Bagaimana stadium nefroblastoma?
Nefroblastoma dapat terjadi di mana saja di ginjal dan sering muncul sebagai massa padat bulat, bulat telur, atau nodular besar dengan peritel yang terdiri atas jaringan fibrosa dan jaringan ginjal yang terkompresi. Tumor sering menghancurkan dan menekan jaringan ginjal yang menyebabkan deformasi pelvis ginjal dan kaliks. Tumor memiliki penampilan seperti ikan berwarna putih keabu-abuan dan mungkin berwarna coklat atau kuning karena perdarahan fokal dan infark, dengan pembentukan rongga kistik yang mengintervensi. Tumor ini terdiri atas komponen kuman, mesenkim dan epitel. Komponen kuman adalah sarang sel naif berukuran sedang.
Jaringan mesenkim membentuk mayoritas tumor. Sel tumor mesenkim berbentuk gelendong dan memiliki komposisi seluler yang sedikit lebih sedikit daripada jenis kuman, di mana jaringan ikat yang lebih matang seperti otot transversal, otot polos, lemak dan tulang rawan dapat terlihat. Sel-sel epitel mirip dengan sel-sel naif germinal dan tersusun dalam pola tubular ginjal primitif. Pada stadium lanjut, tumor dapat menerobos peritoneum ginjal dan menyerang organ atau jaringan di dekatnya secara ekstensif.
Prognosis nefroblastoma terkait dengan struktur jaringan yang membentuk tumor. Menurut struktur jaringannya, tumor diklasifikasikan sebagai
1. Struktur histologis dengan prognosis yang baik
(1) Nefroblastoma tipikal: dengan basis germinal yang tidak berdiferensiasi padat, dengan berbagai tingkat variasi epitel dalam tubulus seperti embrio, dipisahkan oleh stroma khas menjadi struktur seperti donat daisy dan seperti vasosfer. Terdiri dari tiga komponen: sel kuman, epitel dan stroma.
(2) Nefroblastoma multikistik: terdiri dari kista multifokal yang menyebar dengan sel yang berdiferensiasi buruk yang hanya terdapat pada septa interkapsular, yang dapat berkembang menjadi nefroblastoma yang khas.
Jenis-jenis yang disebutkan di atas mencakup 89% kasus dan memiliki prognosis yang baik.
2. Histologi dengan prognosis buruk
Tipe yang tidak berdiferensiasi: Sebagian besar terlihat pada anak-anak yang lebih tua, sel-sel tumor memiliki inti besar, kromatin, heterogenitas yang jelas, skizofrenia multi-polar dan pertumbuhan yang menyebar, dengan prognosis yang buruk. Tumor yang tidak berdiferensiasi dibagi lagi ke dalam jenis mesenkim, sel batang dan sel bening. Jenis sel berbentuk batang dan bening mirip dengan sarkoma dalam presentasinya. Mereka sangat invasif dan ganas dan memiliki prognosis terburuk, dengan tingkat kematian lebih dari 50%.
Apa saja manifestasi klinis nefroblastoma?
1. Massa perut: Massa perut atau pembesaran perut adalah manifestasi yang paling umum. Ketika massa kecil, tidak memiliki gejala yang jelas dan mudah diabaikan. Massa terletak di perut bagian atas di satu sisi tulang rusuk, dengan permukaan halus, kekencangan sedang dan tidak ada nyeri tekan. Apabila tumornya besar, mungkin akan menimbulkan gejala tekanan, sesak napas, kurang nafsu makan, kekurusan, mudah tersinggung dan manifestasi lainnya.
2. Nyeri perut: Sekitar 1/3 anak-anak mengalami nyeri perut, mulai dari ketidaknyamanan lokal, nyeri ringan hingga nyeri dan kram yang parah, jika disertai demam, anemia dan hipertensi, sering kali mengindikasikan perdarahan subperitoneal. Jarang, terjadi abdomen akut akibat pecahnya tumor intra-abdominal.
3. Hematuria: Sekitar 25% anak-anak mengalami hematuria mikroskopis dan 10% hingga 5% anak-anak mengalami hematuria karnal. Hematuria paling sering dipicu oleh trauma ringan pada ginjal yang membesar atau terkait dengan invasi tumor pada pelvis ginjal, dan bukan merupakan manifestasi tumor yang terlambat.
4. Hipertensi: Sekitar 30% kasus mengalami peningkatan tekanan darah, yang mungkin disebabkan oleh produksi renin oleh sel tumor, atau renin-angiotensin yang tinggi akibat emboli vaskular ginjal atau kompresi arteri ginjal dan iskemia. Setelah pengangkatan tumor, tekanan darah sering kembali normal.
5. Komplikasi: Gagal ginjal akut, varikokel, hipoglikemia, dll. Dapat dikombinasikan. Eritrositosis jarang terjadi dan mungkin terkait dengan produksi eritropoietin oleh tumor. Dalam kombinasi dengan sindrom nefrotik, ini disebut nefritis Wilms.
6. Gejala metastasis: Obstruksi vena cava inferior dapat menyebabkan hepatomegali dan asites, dan invasi atrium kanan dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Metastasis yang ditularkan melalui darah dapat menyebar ke seluruh bagian tubuh, dengan metastasis paru yang paling umum, mengakibatkan batuk, efusi pleura, nyeri dada, hipotermia, anemia dan cachexia.
7. Gejala sistemik: demam, kelelahan, lekas marah, kurang nafsu makan dan penurunan berat badan, dll.
Diagnosis
1. Manifestasi klinis: Kenali ciri-ciri klinis penyakit ini. “Massa besar di perut bayi yang lemah” dan “perut yang membuncit” harus dianggap sebagai nefroblastoma.
2. Tes laboratorium: tes darah dan urin rutin, metabolit katekolamin urin, tes fungsi ginjal. Aspirasi sumsum tulang dapat dilakukan jika neuroblastoma tidak dapat dengan mudah dibedakan dari nefroblastoma.
3. Tes pencitraan: IVP, ultrasonografi, CT, MRI memainkan peran penting dalam diagnosis tumor Wilms.
Diagnosis banding
Selain nefroblastoma, ada juga hidronefrosis, teratoma dan neuroblastoma. Titik-titik utama diferensiasi ditunjukkan pada Tabel 12-2. Tumor ginjal mudah dibedakan dari tumor non-ginjal dengan ultrasonografi dan IVP. VMA urin (asam almond pahit 3-metoksi-4-hidroksi) dan aspirasi sumsum tulang dapat membantu membedakan neuroblastoma; ultrasonografi dan CT dapat membantu membedakan teratoma dan tumor ganas.