Silakan centang skor pada tabel di bawah ini yang sesuai dengan gejala fisik dan mental yang Anda alami dalam 1 minggu terakhir.
0 tidak ada gejala 1 ringan 2 sedang 3 lebih parah 4 parah
Lingkari skor yang paling sesuai dengan situasi pasien
Keadaan pikiran yang cemas
0
1
2
3
4
Ketegangan
0
1
2
3
4
Takut
0
1
2
3
4
insomnia
0
1
2
3
4
Fungsi kognitif
0
1
2
3
4
Keadaan pikiran yang tertekan
0
1
2
3
4
Kecemasan somatik: sistem otot
0
1
2
3
4
Kecemasan somatik: sistem sensorik
0
1
2
3
4
Gejala sistem kardiovaskular
0
1
2
3
4
Gejala pernapasan
0
1
2
3
4
Gejala gastrointestinal
0
1
2
3
4
Gejala genitourinari
0
1
2
3
4
Gejala sistem saraf vegetatif
0
1
2
3
4
Perilaku selama wawancara
0
1
2
3
4