Tujuan Untuk merangkum efek dari strategi pengobatan, akses bedah dan manajemen situasi intraoperatif terhadap hasil pengobatan bedah mikro aneurisma intrakranial. Metode Dari Juli 1996 hingga Juni 2004, 47 pasien dengan aneurisma intrakranial diobati dengan bedah mikro menggunakan akses bedah yang berbeda dan perawatan aneurisma. Hasil Terdapat 38 kasus dengan pemulihan pasca operasi yang baik, 3 kasus kematian, 2 kasus hemiplegia, 1 kasus kebutaan monokular, 1 kasus kelumpuhan saraf motorik, 1 kasus pecahnya kembali aneurisma, dan 1 kasus pembungkusan aneurisma tanpa perbaikan gejala. Kesimpulan Penerapan strategi perawatan bedah yang tepat dan akses bedah, penanganan yang tepat terhadap berbagai situasi selama operasi dan pemeriksaan yang teliti setelah pemotongan aneurisma merupakan jaminan dasar untuk memastikan bahwa perawatan bedah mikro aneurisma dapat memberikan efek terapeutik yang baik. Hingga saat ini, bedah mikro masih merupakan pengobatan yang paling dapat diandalkan untuk pemotongan aneurisma intrakranial. Dari Maret 1996 hingga Juni 2004, sebanyak 52 kasus aneurisma intrakranial dirawat di departemen kami, di mana 47 kasus menjalani bedah mikro kraniotomi, termasuk 43 kasus penjepitan aneurisma, 2 kasus pembungkusan aneurisma, dan 2 kasus penjepitan arteri pembawa aneurisma, dan 90% dari kasus-kasus tersebut menjalani kraniotomi. Pasien sembuh dengan baik setelah operasi pada 38 kasus, meninggal pada 3 kasus, hemiplegia pada 2 kasus, kebutaan monokular pada 1 kasus, kelumpuhan saraf motorik pada 1 kasus, aneurisma pecah kembali pada 1 kasus, dan pembungkusan aneurisma tanpa perbaikan gejala setelah operasi pada 1 kasus. 1, Objek dan Metode 1.1, Informasi Umum Terdapat 47 kasus pada kelompok ini, 29 laki-laki dan 18 perempuan, berusia 21-65 tahun, dengan usia rata-rata 53,3 tahun. 1.2, Gejala dan tanda 46 pasien dimulai dengan perdarahan subaraknoid, 2 di antaranya adalah perdarahan kedua. 1 pasien dikonsultasikan karena sakit kepala dan pusing selama 3 bulan, dan bayangan dengan kepadatan tinggi di daerah pelana ditemukan pada CT tengkorak. Ada satu kasus koma persisten setelah timbulnya penyakit, dan 14 kasus gangguan kesadaran sementara. Semua pasien dengan perdarahan subaraknoid mengalami sakit kepala, nyeri leher, dan ankilosis serviks dengan berbagai tingkat, dan 22 pasien datang dengan satu sisi kelumpuhan saraf motorik. Menurut klasifikasi Hunt-Hess, terdapat 44 kasus dengan derajat I-II dan 1 kasus dengan derajat IV. 1.3 Pemeriksaan pencitraan: Semua 46 pasien dengan perdarahan subarakhnoid diperiksa dengan CT tengkorak dalam waktu 24 jam setelah timbulnya penyakit, dan semuanya ditemukan memiliki tingkat akumulasi darah yang berbeda di kolam otak, di antaranya 8 kasus dikombinasikan dengan akumulasi darah intraserebral dan 6 kasus dikombinasikan dengan hematoma kecil intraserebral; 1 kasus tanpa riwayat perdarahan subarakhnoid, yang telah berkonsultasi dengan dokter selama 3 bulan karena sakit kepala dan pusing, ditemukan memiliki bayangan kalsifikasi belang-belang dengan kepadatan tinggi di daerah pelana dengan CT tengkorak. Semua pasien menjalani kanulasi arteri femoralis, pengurangan digital, dan angiografi seluruh otak. Terdapat 23 kasus aneurisma arteri karotis interna-posterior yang berkomunikasi unilateral, 1 kasus aneurisma arteri karotis interna-posterior yang berkomunikasi bilateral, 6 kasus aneurisma arteri karotis interna terminal, 1 kasus aneurisma arteri oftalmik, 5 kasus aneurisma arteri komunikan anterior, 4 kasus aneurisma arteri serebri anterior (1 kasus aneurisma segmen A1, 3 kasus aneurisma arteri perikallosal), 4 kasus aneurisma percabangan arteri serebri tengah, dan 2 kasus aneurisma arteri serebri posterior segmen P2. 1.4 Waktu angiografi dan perawatan bedah 31 kasus dirawat di rumah sakit dalam waktu 24 jam setelah timbulnya penyakit, di mana 1 kasus diangiografi dan dioperasi dalam waktu 24 jam dan 3 kasus diangiografi dan dioperasi dalam waktu 72 jam. Dua puluh tujuh pasien dirawat di rumah sakit dalam waktu satu minggu setelah timbulnya penyakit. Pasien lainnya menjalani pencitraan dan pembedahan dalam waktu 7-14 hari sejak awal. 1.5 Akses bedah Semua aneurisma arteri komunikan posterior, aneurisma arteri karotis interna terminal, aneurisma arteri serebral tengah, aneurisma arteri oftalmikus, dan satu aneurisma arteri komunikan anterior dioperasi dengan pendekatan titik sayap; delapan aneurisma arteri komunikan anterior dan aneurisma arteri serebral anterior diobati dengan pendekatan kraniotomi frontal dan fisura mediastinum; dan dua aneurisma arteri serebral posterior segmen P2 diobati dengan pendekatan fundus temporaris. 1.6 Pengobatan aneurisma 37 kasus aneurisma berhasil dijepit, 8 kasus aneurisma pecah selama pemaparan dan pemisahan, di mana 6 kasus aneurisma akhirnya dijepit, 1 kasus pembungkusan aneurisma dan 1 kasus penjepitan arteri pembawa aneurisma; 1 kasus aneurisma yang tidak dapat dijepit dengan aman, hanya 1 kasus pembungkusan aneurisma yang dilakukan, dan 1 kasus penjepitan arteri pembawa aneurisma saja yang dilakukan. 2. Hasil Di antara 47 kasus operasi aneurisma pada seluruh kelompok, terdapat 38 kasus dengan pemulihan pasca operasi yang baik, 3 kasus kematian, 2 kasus hemiplegia, 1 kasus kebutaan mata, 1 kasus kelumpuhan saraf motorik, 1 kasus pecahnya kembali aneurisma, dan 1 kasus tidak ada perbaikan gejala setelah operasi pembungkus aneurisma. Aneurisma berhasil dijepit pada 37 kasus, dan 35 kasus memiliki pemulihan pasca operasi yang baik. 1 kasus aneurisma terminal arteri karotis interna raksasa berhasil dijepit dengan aman selama operasi, tetapi karena takut akan kekuatan penjepit aneurisma yang tidak mencukupi, aneurisma dibungkus dengan otot dan EC cerclage, dan pasien mengalami penurunan penglihatan ipsilateral secara bertahap selama lebih dari dua bulan setelah operasi, dan akhirnya menjadi buta pada satu mata. Tiga bulan setelah operasi, angiografi diulang, aneurisma menghilang, sistem arteri karotis interna lancar, dan arteri oftalmikus ipsilateral terlihat; 1 kasus Hunt-Hess grade Ⅳ, aneurisma arteri serebral anterior, segmen A1, berhasil dipotong oleh operasi darurat, tetapi ada pembengkakan otak yang jelas selama operasi dan tekanan intrakranial meningkat, dan meskipun telah didekompresi dengan flap debridemen dan perawatan pasca operasi, kejang arteri yang parah dan infark serebral masih terlihat, mengakibatkan hemiplegia; 1 kasus arteri arakhnoid di daerah yang sama terlihat lagi pada hari kesembilan setelah operasi, dan pasien mengalami kebutaan pada satu mata. Lokasi perdarahan subaraknoid yang sama terjadi lagi, dan adanya penjepitan aneurisma yang tidak sempurna dipertimbangkan, tetapi keluarga menolak untuk dioperasi lagi dan secara otomatis dipulangkan dari rumah sakit. Ada 6 kasus aneurisma yang pecah selama pemaparan atau pemisahan aneurisma, tetapi aneurisma akhirnya dijepit, di mana 2 kasus menderita iskemia serebral dan pembengkakan dan pembengkakan otak, dan yang lainnya menderita henti napas dan henti jantung. 3 kasus meninggal dalam waktu 10 hari setelah operasi karena kegagalan batang otak, dan 3 kasus lainnya pulih dengan baik setelah perawatan pasca operasi. Satu kasus pembungkusan dan penguatan dinding aneurisma akibat pecahnya aneurisma intraoperatif adalah pasien dengan aneurisma arteri serebral posterior, yang menderita kelumpuhan saraf motorik ipsilateral setelah operasi. Kasus lain dari aneurisma arteri serebral tengah terpaksa menjalani penjepitan batang arteri serebral tengah karena pembedahan aneurisma lengkap akibat penggantian klem aneurisma, meninggalkan kelumpuhan yang tidak sempurna pada sisi kontralateral tungkai setelah operasi. Dalam satu kasus, dinding aneurisma arteri komunis anterior benar-benar terkalsifikasi, dan penjepitan leher aneurisma menyebabkan pemendekan yang jelas, stenosis dan deformasi arteri komunis anterior, memaksa untuk mengganti otot ditambah pembungkus gel otak telinga EC, dan masih ada sakit kepala setelah operasi. dalam satu kasus, aneurisma perikallosal hanya dilakukan dengan penjepitan arteri pembawa aneurisma (kasus tahap awal). 3, Diskusi 3.1, penentuan jumlah, lokasi, morfologi, dan arah aneurisma sebelum operasi Untuk pasien dengan aneurisma yang dikombinasikan dengan perdarahan subaraknoid harus waspada terhadap kemungkinan adanya aneurisma intrakranial multipel, yang telah dilaporkan dalam literatur dapat mencapai 33% [1, 2, 14]. Oleh karena itu, angiografi serebral pra operasi harus mencakup setidaknya arteri karotis interna bilateral dan satu sisi sistem arteri vertebralis, dan yang terbaik adalah menyelesaikan standar “angiografi empat arteri (arteri karotis bilateral, arteri vertebralis bilateral)”, untuk menghindari kelalaian aneurisma, terutama adanya aneurisma yang tidak berdarah. Dalam kasus kami, seorang pasien dengan perdarahan subaraknoid ditemukan memiliki aneurisma arteri karotis interna kanan dan arteri komunis posterior pada pencitraan pertama, yang tidak dilakukan karena sulitnya kanulasi arteri karotis interna kiri. Satu tahun setelah penjepitan aneurisma di rumah sakit kami, terjadi perdarahan subarakhnoid yang dominan di sisi kiri, dan adanya aneurisma arteri karotis interna kiri – arteri penghubung posterior dikonfirmasi melalui pencitraan ulang, dengan pecahnya aneurisma secara dini selama operasi, yang mengakibatkan kematian klinis, yang harus dianggap sebagai peringatan. Lokasi dan morfologi aneurisma secara langsung menentukan pilihan pengobatan [3, 4, 5], dan kelompok ini terdiri dari tiga kasus arteri karotis interna bagian sinus kavernosus aneurisma raksasa yang dirawat pada saat yang sama, dua kasus intervensi endovaskular, oklusi balon dari arteri pembawa aneurisma, satu kasus penutupan penjepit lambat klip Silver-Stone pada sisi yang sama dari arteri karotis interna, telah menerima efek yang baik; satu kasus arteri karotis interna bilateral aneurisma ular raksasa, satu kasus arteri basilaris Aneurisma raksasa hanya ditangani secara konservatif karena keterbatasan kondisi. Untuk aneurisma yang diputuskan untuk dioperasi, pilihan akses bedah dan klip aneurisma harus diputuskan sesuai dengan ukuran, morfologi dan hubungannya dengan arteri pembawa aneurisma. Untuk aneurisma yang bersudut akut dan memiliki karsula kecil pada kontras, diperkirakan dinding aneurisma lemah di lokasi tersebut dan rentan terhadap ruptur intraoperatif, dan persiapan praoperasi yang memadai harus dilakukan. Penentuan arah aneurisma sebelum operasi harus mengikuti metode Yasargil [2], di mana arah aneurisma diubah dengan rotasi 90 derajat pada bidang sagital median sehubungan dengan angiogram lateral standar ketika pasien dalam posisi terlentang saat operasi. Pengetahuan dan penguasaan prinsip ini dapat sangat membantu dalam menentukan lokasi spesifik aneurisma dan hubungan anatomis rasio intraoperatif dengan cepat. 3.2 Pilihan pendekatan bedah Pada kelompok kasus ini, semua aneurisma arteri karotis interna – aneurisma arteri penghubung posterior, aneurisma arteri karotis interna terminal, aneurisma arteri serebral tengah, aneurisma arteri oftalmikus, dan satu aneurisma arteri penghubung anterior ditangani dengan pendekatan titik sayap. Luas sayatan kulit dan flap tulang dapat diperpanjang secara tepat ke daerah frontal atau temporal sesuai dengan lokasi aneurisma dan penunjukan, serta lokasi hematoma intrakranial, dan persyaratan pemaparan yang memuaskan dapat diperoleh [6, 7]. Untuk aneurisma lalu lintas anterior, arah aneurisma sangat mempengaruhi pilihan akses bedah [8, 9, 10, 11]. Jika aneurisma diarahkan ke anterior atau inferior (saraf optik, kiasma optik), badan aneurisma biasanya tidak memiliki perlekatan yang serius pada permukaan lobus frontal, tetapi berhubungan erat dengan saraf optik, kiasma optik, dan kiasma optik; Segmen A1 arteri serebral anterior bilateral dapat terpapar dengan baik dari arah anterolateral, dan pada saat yang sama, cabang perforasi arteri komunis anterior terletak di kontralateral aneurisma, di mana dalam kasus ini, pendekatan fisura titik sayap dan mediolateral keduanya dapat memperoleh pengungkapan yang memuaskan dan aman. Jika aneurisma mengarah ke atas (terletak di fisura longitudinal, di antara segmen A2 arteri serebral anterior di kedua sisi) atau ke belakang (mengarah ke fosa peduncle intercerebral), aneurisma melekat pada dasar lobus frontalis atau bahkan terkubur di girus lurus lobus frontalis atau fisura longitudinal, dan arteri serebral anterior kontralateral dikaburkan ke lateral oleh segmen A1 dari arteri serebral anterior, maka pendekatan transforaminal sering digunakan untuk mencegah pecahnya aneurisma di tengah-tengah prosedur dengan cara mengangkat lobus frontalis. Pecahnya aneurisma secara dini dapat dihindari dengan mengangkat lobus frontal, sedangkan arteri komunis anterior dan kedua sisi arteri serebral anterior A1 dan A2 dapat diekspos secara memuaskan ketika leher aneurisma terungkap, yang nyaman untuk mengontrol aneurisma dalam isolasi lebih lanjut; dalam proses mengekspos leher aneurisma, kita dapat menggunakan disektor mikroskopis untuk mengisolasi adhesi di bawah bagian posterior aneurisma, dan mendorong pembuluh yang menembus, sehingga aneurisma aman untuk ditutup. Aneurisma arteri komunis anterior segmen A2 dan aneurisma perikallosal secara rutin dioperasi dengan pendekatan transmural. Aneurisma segmen P2 arteri serebral posterior dioperasi dengan pendekatan infratemporal, yang lebih memadai untuk visualisasi intraoperatif. Namun, untuk aneurisma segmen P2 kiri, lokasi dan keselarasan vena Labbe harus dinilai sepenuhnya dengan pencitraan pra operasi, untuk menghindari terjadinya afasia pasca operasi akibat diseksi paksa. Jika vena Labbe kiri tidak dapat dipertahankan dalam penilaian pra operasi, atau untuk aneurisma besar yang mengarah ke sisi temporal, akan lebih masuk akal untuk memilih pendekatan titik sayap atau pendekatan zigomatik orbital frontotemporal, yang dapat menghindari kerusakan vena Labbe, dan mengekspos ujung proksimal arteri pembawa aneurisma terlebih dahulu, yang nyaman untuk kontrol intraoperatif [12, 13]. 3.3 Penatalaksanaan ruptur aneurisma intraoperatif Pecahnya aneurisma intraoperatif terkait dengan waktu operasi, karakteristik aneurisma itu sendiri, teknik isolasi, dan pengalaman operator, dan dapat dibagi menjadi pecahnya aneurisma dini dan pecahnya aneurisma pada saat membedah aneurisma. Pada kelompok ini, terdapat 8 kasus ruptur aneurisma intraoperatif, 2 kasus ruptur aneurisma dini, yaitu ruptur aneurisma sebelum dan sesudah sayatan dura mater, 5 kasus ruptur saat pembedahan leher aneurisma, dan 1 kasus ruptur saat penyesuaian klip aneurisma. Dalam kasus ruptur aneurisma intraoperatif, ketenangan dan komando yang tepat dari operator dan kerja sama yang efektif dari seluruh tim bedah sangat penting. Pada kelompok ini, tiga kasus ruptur aneurisma intraoperatif gagal mengekspos aneurisma secara tepat waktu dan cepat, sehingga mengakibatkan kehilangan darah yang berlebihan dan pembengkakan otak yang parah. Meskipun aneurisma akhirnya dijepit dan dekompresi internal dan eksternal serta perawatan pasca operasi dilakukan, semua pasien mengalami koma berat setelah operasi, dan mereka meninggal segera setelah operasi. Dalam kasus lain, leher aneurisma robek saat mengganti klip aneurisma, yang akhirnya menyebabkan pembedahan aneurisma dari percabangan arteri serebral tengah dan gagal menyambung ujung arteri yang terputus, yang mengakibatkan kelumpuhan tungkai kontralateral akibat infark arteri serebral tengah pada periode pasca operasi. Pasien tidak mengalami komplikasi pasca operasi yang serius. Pada saat yang sama, perlu ditekankan bahwa 2-3 klip penyumbatan sementara yang sesuai sama pentingnya dan esensialnya untuk operasi aneurisma seperti halnya klip penyumbatan permanen yang sesuai. 3.4. Penatalaksanaan Aneurisma Raksasa Pembedahan untuk aneurisma raksasa lebih rumit. Pada kelompok ini, hanya ada satu kasus aneurisma raksasa pada segmen terminal arteri karotis interna, di mana masih terdapat perdarahan arteri setelah menusuk kantung aneurisma setelah aneurisma dijepit karena kekuatan penjepit aneurisma yang tidak mencukupi, dan kantung aneurisma terpaksa dibungkus, tetapi terjadi penurunan penglihatan secara bertahap pada mata ipsilateral pada dua bulan pertama setelah operasi, dan akhirnya terjadi kebutaan. Pada pencitraan lanjutan tiga bulan setelah operasi, aneurisma menghilang, sistem arteri karotis internal paten, dan arteri oftalmik ipsilateral terlihat. Diperkirakan kebutaan terkait dengan kompresi saraf optik ipsilateral oleh aneurisma yang sangat besar dan pembungkus dinding luar yang sangat besar. Jika aneurisma dapat dijepit atau diikat dan dipotong secara intraoperatif, komplikasi di atas dapat dihindari [14, 15]. 3.5. Pemeriksaan setelah penjepitan aneurisma Penyelesaian penjepitan leher aneurisma tidak berarti bahwa operasi pembedahan aneurisma telah berhasil diselesaikan, dan operasi berikut ini harus diselesaikan dengan hati-hati: (1) Paparkan struktur aneurisma dan peri-aneurisma selengkap mungkin di bawah mikroskop, dan amati apakah leher aneurisma telah dijepit sepenuhnya ke segala arah, dan apakah dinding arteri pembawa aneurisma dan cabang-cabangnya atau saraf kranial telah dijepit, dan apakah terdapat residu aneurisma di antara arteri pembawa aneurisma dan penjepit aneurisma. Apakah arteri pembawa aneurisma dan cabang-cabangnya yang berdekatan terpelintir atau tersumbat karena penempatan klip aneurisma, dan apakah klip aneurisma harus segera disesuaikan atau diganti, atau bahkan metode perawatan aneurisma harus diubah dalam kasus situasi di atas. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan endoskopi otak untuk melakukan operasi ini menjadi lebih nyaman [16]. Pada kelompok ini, satu kasus operasi penjepitan aneurisma arteri komunikan anterior pada hari ke-9 setelah munculnya kembali perdarahan subarakhnoid di daerah yang sama, mengingat adanya penjepitan aneurisma yang tidak sempurna, sisa aneurisma pecah kembali, karena keluarga pasien menolak untuk dioperasi kembali dan tidak dapat dikonfirmasi; kasus lain dari dinding aneurisma arteri komunikan anterior yang benar-benar terkalsifikasi, menjepit leher aneurisma yang menyebabkan aneurisma komunikan anterior jelas memendek, stenosis dan deformasi, dan dipaksa untuk beralih ke penggunaan aneurisma yang dibungkus dengan gel otak telinga plus otot; ② jarum halus Tusukan jarum halus dan aspirasi darah di dalam aneurisma untuk mengamati pengisian aneurisma, seperti pengisian ulang, itu berarti leher aneurisma tidak sepenuhnya dijepit atau aneurisma memiliki lalu lintas pembuluh darah lainnya, yang pertama harus diganti, ditingkatkan atau diperkuat klem, dan yang terakhir harus didasarkan pada sifat arteri ke dalam dinding aneurisma, arteri vagus dapat dibedah, dan cabang perforasi normal dianggap sebagai pengobatan pembentukan aneurisma atau anastomosis cangkok arteri, tetapi langkah terakhir lebih sulit untuk dioperasikan [17]; ③. Ada tidaknya oklusi atau spasme arteri pembawa aneurisma dapat ditentukan sebelumnya berdasarkan perubahan kaliber arteri, tetapi penilaian yang lebih akurat tergantung pada deteksi multispektral ultrasound; ④ Selanjutnya, keluarkan kolam otak, ruang subarachnoid, dan akumulasi darah intraserebral di sekitar aneurisma, dan siram dengan larutan garam alkali poppy, untuk mencegah kejang arteri pasca operasi dan hidrosefalus, dan tempatkan selang drainase intraserebral jika perlu; ⑤ Lepaskan pelat kompresi otak, dan posisikan ulang jaringan otak yang tertarik selama operasi, serta pastikan kembali penjepitan aneurisma dan cangkok aneurisma. (v) Lepaskan pelat penekan otak, posisikan ulang jaringan otak, dan pastikan kembali bahwa penjepit aneurisma tidak bergeser atau terpelintir setelah jaringan otak diposisikan ulang, dan arteri pembawa aneurisma tidak berubah bentuk atau menyempit. Menyelesaikan operasi di atas dengan sabar dapat memaksimalkan keberhasilan operasi dan meminimalkan komplikasi pasca operasi. Strategi terapi dan pendekatan bedah yang masuk akal, penanganan yang tepat terhadap berbagai situasi selama operasi dan pemeriksaan yang cermat setelah penjepitan aneurisma merupakan jaminan dasar keberhasilan yang baik untuk pengobatan bedah mikro aneurisma.