1 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) Pada tahun 1988, teknik Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) secara resmi diterapkan pada praktik klinis di University of Freiburg, Jerman, dan berhasil. Setelah lebih dari 20 tahun penggunaan klinis dan peningkatan teknis, obat ini telah menjadi pengobatan yang dapat diandalkan untuk perdarahan varises esofagus yang pecah karena PHT. Indikasi dan kontraindikasi TIPSS Indikasi utama TIPSS adalah: (i) perdarahan varises esofagogastrik akut atau berulang, di mana TIPSS memiliki tingkat hemostasis lebih dari 90% dan secara signifikan mengurangi tingkat perdarahan ulang dan mortalitas; (ii) pasien yang tidak dapat menjalani pengobatan non-bedah lainnya dan pasien dengan fungsi hati Grade B atau C yang tidak sesuai dengan prosedur lainnya; (iii) asites atau cairan pleura yang tidak dapat disembuhkan; (iv) sindrom hepatorenal; (v) sindrom Budd-Chiari; dan (vi) sindrom hepar dan ginjal. Sindrom Budd-Chiari; (6) Persiapan pra-operasi untuk transplantasi hati. Kontraindikasi TIPSS: (i) kontraindikasi relatif: sepsis, trombosis vena porta atau trombosis kanker, penyakit paru obstruktif kronik yang parah, hipertensi portal akibat fistula arteri porta hepatik, dll.; (ii) kontraindikasi absolut: insufisiensi jantung, gagal ginjal, gagal hati stadium lanjut, penyakit kistik hepatik, degenerasi spongiform portal, karsinoma hepatoseluler di dekat hilus hepatik pertama dan kedua, ensefalopati hepatik stadium lanjut, dll. Metode TIPSS Metode Seldinger dan metode Richter adalah metode yang umum digunakan, dan di sini kami hanya memperkenalkan metode Richter dari sarjana Jerman. Sebelum operasi, pasien harus diperiksa dengan CT dan MRI untuk mengidentifikasi hubungan spasial antara vena hepatika dan vena porta serta untuk memperbaiki status gizi pasien. Vena jugularis interna kanan ditusuk dan Rups-100 disalurkan melalui vena jugularis interna, vena kava superior, atrium kanan, vena kava inferior, dan masuk ke dalam vena hepatika kanan di bawah panduan kabel pemandu. Vena hepatika kanan atau vena kava inferior segmen hepatika dipilih dengan panduan USG sebagai titik awal tusukan, dan cabang kanan atau kiri vena porta ditusuk ke arah vena porta untuk mengurangi tusukan buta dan cedera. Setelah memastikan bahwa vena porta telah ditembus, kawat pemandu hidrofilik 0,035 inci dikirim melalui kanula ke vena limpa atau vena mesenterika superior, kateter porta lateral lurus 5F digunakan untuk venografi porta langsung dan pengukuran tekanan, dan kemudian empat komponen Rups-100 didorong sepanjang kawat pemandu ke dalam vena limpa atau vena mesenterika superior. Lokasi titik tusukan dapat diamati dengan kontras setelah menusuk vena porta. Saluran pungsi dilebarkan dengan balon berukuran 8-10 mm/6 cm, dan saluran pungsi langsung diperiksa secara angiografi untuk mengetahui adanya tumpahan kontras atau lalu lintas saluran empedu, dan endoprostesis logam berdiameter 8-10 mm dipasang. Stent harus dipasang untuk menutupi saluran parenkim hepar sepenuhnya dan saluran tersebut tidak boleh bersudut dengan vena hepar. Sekali lagi, venografi portal langsung dan manometri dilakukan. Kriteria keberhasilan prosedur ini adalah: penurunan tekanan portal sebesar 10-20 cmH2O dibandingkan dengan tingkat sebelum operasi dan perbedaan tekanan optimal sebesar 1,6 kPa antara kedua vena shunt. Khasiat TIPSS TIPSS adalah perawatan invasif minimal yang berperan ganda sebagai shunt plus diseksi, yang secara efektif mencegah pecahnya vena varikosa dan perdarahan; setelah saluran TIPSS terbentuk, TIPSS akan menurunkan tekanan portal, memperbaiki sebagian fungsi ginjal dan memiliki efek ganda pada kontrol asites refrakter memiliki signifikansi klinis ganda. Jumlah sel darah dan trombosit pasien meningkat. Fungsi hati anak-Pugh grade C dan hati yang mengalami penurunan sklerotik yang parah mempengaruhi keberhasilan prosedur dan hasilnya buruk. Stenosis atau oklusi akses stent dan ensefalopati hepatik merupakan dua komplikasi utama pasca operasi TIPS yang juga memengaruhi hasil jangka menengah dan jangka panjang TIPS. Stenosis atau oklusi stent dapat berhubungan dengan angulasi stent dengan vena hepatik, iritasi kebocoran empedu lokal, gangguan aliran darah di dalam stent, dan panjang stent yang berlebihan. Restenosis stent dapat kambuh dengan perdarahan dan harus ditindaklanjuti secara teratur setelah operasi untuk deteksi dini, dan sebagian besar pasien dapat mempertahankan patensi dengan intervensi ulang. Kemajuan teknis baru dalam TIPSS Penggunaan stent Viatorr Teknik TIPSS menggabungkan keunggulan shunt restriktif dengan diseksi aliran untuk menciptakan shunt portal intrahepatik yang efektif, mengurangi tekanan vena portal, dan meredakan hipertensi portal dalam jangka pendek secara signifikan, tetapi stenosis, oklusi, atau migrasi stent merupakan komplikasi yang secara serius memengaruhi hasil jangka menengah dan jangka panjang dari TIPSS. Obstruksi pirau dini dikaitkan dengan trombosis akut di dalam pirau dan pemasangan penyangga internal yang tidak sempurna, sedangkan stenosis dan obstruksi pirau lanjut dapat diakibatkan oleh hiperplasia intima pirau yang tinggi. Untuk meningkatkan hasil jangka menengah dan panjang dari TIPS, sejumlah pusat klinis di Cina dan luar negeri telah melakukan penelitian ekstensif dalam hal teknik operasi dan bahan stent baru. Stent berbalut polytetrafluoroethylene (ePTFE) yang diperluas, stent Viatorr, dapat mengembang dengan sendirinya dan anastomosis yang lebih baik ke pembuluh darah. Alat ini memiliki zona kosong 2 cm pada ujung vena portal dan lapisan polytetrafluoroethylene (ePTFE) pada bagian parenkim dan ujung vena hepatika, yang memungkinkan aliran darah portal tanpa hambatan ke dalam hati setelah TIPSS, sedangkan bagian lapisan mengisolasi parenkim dan mencegah hiperplasia endotel semu yang disebabkan oleh luapan empedu. Christophe Bureau dkk. menunjukkan bahwa tingkat patensi pada 2 tahun adalah 76% dan 36% (p=0,001) pada kelompok stent overmolded dan bare stent, masing-masing, dan tidak ada ensefalopati hepatik yang terjadi. Angka 67% dan 51% (P<0,05), kekambuhan gejala klinis 10% dan 29% (P<0,05), dan mortalitas 58% dan 45% (P<0,05) secara statistik signifikan. Penggunaan stent overlay TIPS yang baru secara luas telah secara signifikan meningkatkan tingkat patensi pirau, mengurangi insiden perdarahan dan asites, dan insiden ensefalopati hepatik telah berkurang atau tidak meningkat dibandingkan dengan stent tradisional. Teknik tusukan yang lebih baik Penerapan teknik rekonstruksi 3D vaskular CT dan MR untuk menunjukkan anatomi dan variasi vena hepatika dan portal, jarak dan sudut antara pembuluh darah, dan untuk mengidentifikasi kedekatan jaringan hati, memberikan dasar yang penting untuk pembedahan dan menghindari cedera yang tidak perlu. Penggunaan pungsi langsung dari cabang portal melalui vena kava inferior segmen hepatik, yang menciptakan pirau pendek dan lurus, dapat mengatasi masalah angulasi stent. Analisis menunjukkan bahwa tingkat stenosis stent lebih rendah pada kelompok portal dibandingkan dengan kelompok vena hepatika kanan. Pemilihan diameter stent Ensefalopati hepatik pirau portal-body adalah komplikasi umum lain dari TIPSS, dan pirau moderat adalah faktor kunci dalam mengurangi terjadinya komplikasi tersebut. Insiden ensefalopati hepatik adalah 5-10%, sedangkan insiden ensefalopati hepatik adalah sekitar 20%-30% untuk stent telanjang dan stent berdiameter 10mm. Kejadian ensefalopati hepatik dapat dihindari. Meskipun pungsi vena portal perkutan perkutan dengan embolisasi vena koroner (PTVE) saja dapat secara efektif mengontrol perdarahan dari varises esofagus, tingkat kekambuhan perdarahan dalam waktu singkat mencapai 35%-65%, dan terdapat risiko perdarahan abdomen serta emboli ektopik, sehingga jarang sekali digunakan sendiri dalam praktik klinis. Tesdal dkk. secara prospektif membandingkan 95 pasien hipertensi portal yang diobati dengan TIPS dan TIPS plus emboli vena koroner, masing-masing, dengan masa tindak lanjut (48,7±37,8) bulan, dan efek hemostatiknya lebih baik dibandingkan dengan PTVE saja. Tingkat bebas perdarahan pada usia 2 dan 4 tahun masing-masing adalah 61% dan 53% serta 84% dan 81%. TIPS yang dikombinasikan dengan embolisasi vena koroner varises dapat mengurangi terjadinya perdarahan ulang saluran cerna, meningkatkan aliran darah portal, meningkatkan perfusi hati, memperbaiki fungsi hati, mengurangi kaliber pirau intrahepatik, mengurangi terjadinya ensefalopati hepatik, dan membantu mencegah stenosis stent dan trombosis vena porta, serta memperbaiki hasil klinis. Singkatnya, TIPSS, dengan invasifnya yang tidak terlalu banyak dan memuaskan? Dalam aplikasi klinis, prosedur harus dipilih secara rasional, metode operasi harus disempurnakan, dan bahan stent internal yang canggih harus dipilih untuk meminimalkan komplikasi.