Pengalaman intervensi yang dikombinasikan dengan pembedahan dalam pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah [Abstrak] Tujuan Untuk awalnya membahas dan merangkum kemanjuran pembedahan yang dikombinasikan dengan intervensi dalam pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah (DVT). Metode: Untuk menganalisis secara retrospektif metode dan hasil pembedahan yang dikombinasikan dengan intervensi pada 40 pasien dengan total 42 anggota tubuh yang dirawat dalam 2 tahun terakhir (DVT), termasuk 8 kasus trombosis cor lama di vena iliofemoral utama, 25 kasus trombosis segar sekunder untuk stenosis atau oklusi pembukaan vena iliaka umum, 5 kasus trombosis segar unilateral, dan 2 kasus trombosis segar di vena kava inferior dan kedua tungkai bawah sekunder untuk penempatan filter. Penggunaan utama adalah pembedahan vena femoralis pada tungkai yang terkena, embolisasi intervensi yang dikombinasikan dengan pelebaran balon dan/atau pemasangan stent. HASIL: Vena cava inferior dan vena dalam dibuka pada semua 40 pasien. Vena iliaka diberi stent pada 19 kasus; balon dilebarkan pada 14 kasus; dan vena femoralis dalam diganti dengan pembuluh buatan pada 1 kasus. Semua pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan pada gejala anggota tubuh yang terkena, dan ultrasonografi atau angiografi menunjukkan kelancaran aliran vena dalam pada sisi yang terkena. Kesimpulan: Kombinasi pembedahan dan intervensi memiliki efek yang baik dalam pengobatan trombosis vena dalam dan layak untuk dipelajari dan dipromosikan lebih lanjut. Empat puluh kasus pasien dengan DVT diobati dengan intervensi yang dikombinasikan dengan pembedahan, dan hasil yang memuaskan tercapai, yang dilaporkan di bawah ini. Data klinis Dalam kelompok 40 pasien dengan DVT ini, terdapat 23 kasus laki-laki dan 17 kasus perempuan. Rentang usia adalah 32-87 tahun. Lesi melibatkan tungkai bawah kiri pada 22 kasus, vena kava inferior di bawah filter dan kedua tungkai bawah pada 2 kasus, dan tungkai bawah kanan pada 16 kasus. Lesi melibatkan batang utama vena iliofemoral pada semua pasien dan merupakan jenis yang benar-benar tersumbat. 32 pasien sebelumnya mengalami pembengkakan yang signifikan pada tungkai yang terkena dan beberapa telah mengalami memar femoralis. Pada dua pasien, trombosis intra-filter dan trombosis vena dalam iliofemoral tungkai bawah bilateral terjadi setelah penempatan filter vena cava inferior eksternal. delapan pasien dengan pembengkakan menengah hingga lanjut memiliki berbagai tingkat pembengkakan, tetapi semua memiliki kelemahan dan peningkatan pembengkakan setelah berjalan, dan beberapa telah mengembangkan gejala sindrom trombosis vena dalam pasca-penyembuhan seperti ulkus tungkai bawah yang tidak sembuh. Semua pasien dikonfirmasi dengan ultrasonografi sebelum operasi. Diagnosis pra-operasi jelas dalam semua kasus. Metode bedah: Semua prosedur dilakukan di bawah DSA. Filter vena cava inferior ditempatkan pada sisi yang sehat untuk mencegah infark paru akibat dislodgement trombus intraoperatif, kecuali pada dua kasus trombosis sub-filter. Semua prosedur dilakukan dengan menggunakan insisi inguinal untuk mengekspos vena femoralis dalam, meligasi cabang utama dan membedah vena femoralis dalam. 5 pasien dengan trombosis segar diobati dengan kateter balon embolisasi Forgarty 7F double-lumen di bawah pengawasan DSA dan dipandu oleh loach guidewire untuk embolisasi proksimal. Ujung distal sayatan ditinggikan dan tungkai yang terkena diperas untuk menghilangkan trombus, dan vena femoralis dalam dan vena safena dikembalikan dengan memuaskan setelah melepaskan penjepit pemblokiran distal. Patensi vena iliofemoral umum dikonfirmasi oleh angiografi intraoperatif. Sayatan ditutup setelah konfirmasi pemulihan aliran darah normal. Pada seorang pasien berusia 87 tahun, vena dalam pada sayatan intraoperatif rusak tidak dapat diperbaiki karena ketipisan dinding vena, dan katup dipertahankan dan kemudian bagian vena dalam diangkat dan diganti dengan pembuluh buatan. Semua pasien dibalut dengan perban elastis selama 10 hari setelah operasi dan diberikan antikoagulasi dan obat trombolitik melalui dorsalis pedis dari anggota tubuh yang terkena. 25 pasien dengan stenosis atau oklusi vena iliaka komunis sekunder akibat trombosis segar diembolisasi seperti di atas. Namun, semua pasien dalam kelompok ini memiliki berbagai tingkat stenosis atau oklusi vena iliaka umum atau pembukaan vena iliaka eksternal, yang lebih sering terjadi di sisi kiri karena hubungan anatomi. Teknik intervensi digunakan dalam semua kasus untuk melewatkan kateter guidewire melalui segmen stenotik atau tersumbat dan berhasil dalam semua kasus. Segmen stenotik atau tersumbat kemudian dilebarkan dengan menukar kawat pemandu dengan balon biasa. Setelah dilatasi, prosedur selesai jika sebagian besar aliran darah normal dipulihkan tanpa retraksi yang signifikan. Ke-19 pasien dengan retraksi elastis yang signifikan dibuang melalui sayatan ke dalam stent vaskular. Dua pasien dengan trombosis segar vena kava inferior dan kedua tungkai bawah sekunder untuk penempatan filter diobati dengan diseksi vena femoralis bilateral, pengupasan trombus pada sayatan dan kemudian mengeluarkan trombus melalui sayatan bilateral secara bersamaan dengan kateter balon trombektomi 7F double-lumen di bawah panduan guidewire, yang harus dilewati dengan hati-hati melalui filter untuk mencapai bagian atas filter di bawah pengawasan DSA. Trombus pertama-tama dikeluarkan dari vena iliofemoral bilateral dan kemudian dari vena cava di bawah filter. Kedua balon embolisasi dibuka secara bersamaan di vena cava, di atas dan di bawah, untuk mengambil trombus pada saat yang bersamaan. Balon harus dibuka sedekat mungkin ke tepi bawah filter dan posisi filter harus dipantau ketika balon dibuka. Trombus harus dikeluarkan dari vena cava inferior sampai jelas pada pencitraan bahwa trombus telah dikeluarkan dari vena cava inferior di bawah filter. Dalam kedua kasus, angiogram intraoperatif mengungkapkan bahwa filter penuh dengan trombus, jadi kami menggunakan selubung 12F untuk memasuki filter melalui kawat pemandu, menarik tabung dilatasi intratekal dan memotong ujung selubung, meningkatkan hisapan dengan alat hisap eksternal untuk menghilangkan beberapa trombus dari filter dan mengembalikan beberapa aliran darah dalam filter. Kedua pasien ditrombolisasi dengan kateter selama 6 d. Setelah 6 d, aliran di vena cava inferior dan filter dipulihkan dan gejala anggota tubuh pasien pada dasarnya menghilang. Vena dalam tersumbat sepenuhnya, panjangnya sekitar 4 cm, dan vena dalam di atas dan di bawah lesi normal. Dalam tujuh kasus lainnya, setelah venotomi, pengupasan trombus cor dilakukan di lokasi sayatan, dan kawat pemandu 0,35 loach diumpankan melalui celah antara trombus dan dinding vena di lokasi pengupasan, dan trombus dipisahkan secara blak-blakan dari dinding vena ke vena kava inferior dengan kawat pemandu di bawah DSA, diikuti oleh kateter loach melengkung atau hitam tunggal, dan kawat pemandu super kaku dipertukarkan, dan pelebaran balon vena iliofemoral proksimal dilakukan di seluruh bagian, dan trombus dilucuti sejauh mungkin dari ujung distal sayatan, dan pelebaran balon dari ujung distal dilakukan di bawah DSA. Kedelapan pasien memiliki trombosis lama yang melibatkan bagian konfluen vena saphena. Kedelapan pasien memiliki trombosis lama yang melibatkan pertemuan vena saphena. Ujung proksimal dan distal insisi vena femoralis ditemukan memuaskan pada semua pasien. Ujung sayatan yang mengalami trombosis kemudian dipasang pada dinding anterior vena dan patch vaskular buatan digunakan untuk membentuk sayatan femoralis. Semua 40 pasien dirawat pascaoperasi dengan antikoagulasi dan stoking hiperelastik. Contoh 1: Diagram 1 menunjukkan oklusi vena iliaka eksterna kiri Diagram 2 trombus lama pada vena femoralis Diagram 3 memotong dan melucuti trombus lama pada vena femoralis Diagram 4 pembedahan tumpul melalui ruang interstitial ke dalam vena iliaka umum Diagram 5 pelebaran balon untuk membuka vena iliaka eksterna Diagram 6 tambalan vaskuler buatan untuk membentuk vena femoralis Contoh 2: Diagram 7 oklusi trombotik vena iliofemoralis Diagram 8 trombus dikeluarkan dari sayatan Diagram 9 stenosis yang signifikan pada vena iliaka umum pada saat pengangkatan trombus Diagram 10 vena iliaka pasca-trombotik Gambar 11 Dilatasi balon stenosis vena iliaka umum Gambar 12 Vena iliofemoral yang melebar dengan refluks yang jernih Contoh 3: Gambar 13 Vena iliaka umum kanan dengan trombus yang mengisi saringan Gambar 14 Vena iliaka umum kiri juga terisi dengan trombus Gambar 15 Pengambilan trombus bilateral secara simultan Gambar 16 Penyumbatan trombus pada saringan setelah pengambilan trombus Gambar 17 Filter 12F long sheath pass Gambar 18 Aspirasi trombus parsial diikuti dengan pencitraan dan retensi tabung Gambar 19 Gambar 19 Tiga hari setelah trombolisis, beberapa trombus masih ada di bawah filter. Gambar 20 Tiga hari setelah penyesuaian posisi kepala tabung dan trombolisis lanjutan, vena cava inferior dikembalikan ke patensi. Masa tindak lanjut rata-rata adalah 10 bulan, dengan semua pasien minum obat antikoagulan dan antiplatelet dengan dosis yang tepat dan tidak ada trombosis sekunder. Ultrasonografi diulang untuk memastikan patensi dan tidak ada restenosis atau trombosis sekunder yang terjadi pada salah satu dari 19 pasien dengan stenting. Teori bahwa aliran darah yang lambat, kerusakan dinding pembuluh darah, dan hiperkoagulasi darah adalah tiga elemen trombosis vena seperti yang diusulkan oleh Virchow, telah terus ditambah dan diperbaiki. Sekarang diyakini bahwa DVT terjadi sebagai akibat dari cacat genetik yang menyebabkan perubahan patologis dalam koordinasi antara komponen darah, hemodinamik dan dinding pembuluh darah [1]. Di Cina, Chen Cuiju melaporkan bahwa penggunaan ablasi ultrasound intravena trombus dan gabungan operasi intra dan ekstra kavitas telah mencapai hasil yang signifikan [2]. Penulis percaya bahwa eksplorasi bedah di bawah DSA untuk mengambil trombus lebih intuitif, dan untuk pasien dengan trombosis batang vena dalam kurang dari 15 d, pengambilan trombus secara langsung efektif, sementara trombolisis kateter intervensi sederhana atau trombolisis obat melalui vena kaki dorsal dapat memperbaiki gejala tetapi tidak sepenuhnya menyelesaikan masalah. Untuk trombosis segmental menengah hingga lanjut, stenting + ekspansi bola + stenting + penambalan dapat digunakan, dan stenting stenosis harus dilakukan secara intraoperatif pada pasien dengan retraksi pasca ekspansi bola yang signifikan. Pada pasien dengan trombosis sekunder sub-filter, filter biasanya diisi dengan trombus segar, dan kami telah mencapai hasil yang memuaskan dengan pengambilan balon ganda sub-filter + aspirasi tekanan negatif trombus dengan selubung berdiameter besar + trombolisis dengan kateter port multi-lateral yang menetap. Dalam kasus trombosis tua segmen panjang menengah dan lanjut, karena elastisitas trombus yang lemah dan perluasan kompensasi dinding vena, kami menggunakan balon untuk melebarkan dan membentuk trombus dari celah antara trombus dan dinding vena setelah pengupasan trombus dari sayatan. Setelah angiografi, kami memastikan bahwa aliran darah tidak terhalang setelah angioplasti dan mempertahankan tekanan perfusi tertentu, dan kemudian melakukan patch prostetik vena. Di Cina, Chen Cuiju melaporkan komplikasi perforasi vena akibat DVT yang diobati dengan ablasi ultrasound. Hal itu disebabkan oleh operasi yang tidak tepat dan penempatan kateter ultrasound [3]. Karena kepatuhan dan dukungan yang lebih baik dari ujung lunak mudskipper guidewire, relatif aman untuk menggunakan mudskipper guidewire untuk pemisahan tumpul di bawah DSA pada pasien dengan oklusi segmental yang panjang. Namun demikian, penanganan intraoperatif yang hati-hati diperlukan untuk memastikan bahwa guidewire telah memasuki vena kava inferior dan kateter ultra-slip dan balon yang sesuai telah dipilih. Karena metode ini adalah diseksi tumpul segmen demi segmen dari celah yang sudah ada sebelumnya antara segmen panjang trombus mekanis dan dinding vena, secara teoritis kemungkinan komplikasi lebih kecil. Karena sedikitnya jumlah kasus trombosis mekanis segmen panjang dalam kelompok ini, statistik tentang komplikasi dalam jumlah besar kasus masih kurang dan kejadian komplikasi saat ini sedang dalam pengamatan lebih lanjut. Kesimpulannya, semakin dini pengobatan trombosis vena dalam, semakin baik. Penulis percaya bahwa kisaran indikasi untuk DVT bedah atau intervensi saja relatif kecil, dan bahwa kedua prosedur memiliki keterbatasan. Kombinasi kedua teknik di bawah DSA dapat diintegrasikan secara efektif dan masing-masing memiliki kekuatannya sendiri, sehingga kombinasi operasi dan pengobatan intervensi untuk pasien dengan semua tahap DVT memiliki hasil yang baik dan layak untuk dipelajari dan dipromosikan lebih lanjut.