Bagaimana trombosis mesenterika akut didiagnosis dan diobati

  Trombosis vena mesenterika superior primer akut adalah kelainan aliran darah mesenterika akut yang tidak diketahui asal usulnya, dengan insiden rendah, tingkat kesalahan diagnosis yang tinggi, dan tingkat kematian yang tinggi. Kurangnya manifestasi dan tanda klinis yang khas pada tahap awal menyebabkan tingkat kesalahan diagnosis lebih dari 95%, dan pengobatan yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan nekrosis usus yang meluas yang menyebabkan peritonitis difus, syok, dan bahkan kematian, dengan tingkat kematian 15%-50%.  Trombosis vena mesenterika superior akut adalah kondisi klinis yang sangat langka dengan insiden keseluruhan sekitar 1,8/100.000 pada populasi, terhitung 5-15% dari penyakit mesenterika akut, sering kali sekunder akibat: (1) kongesti vena porta dan depresi aliran darah karena sklerosis hati atau kompresi ekstrahepatik; (2) infeksi septik intra-abdominal seperti noma, kolitis ulseratif, hernia strangulasi, dll.; (3) kelainan darah tertentu, seperti (3) kelainan darah tertentu, seperti eritrositosis sejati, keadaan hiperkoagulasi akibat kontrasepsi oral; (4) cedera traumatis atau bedah, seperti hematoma mesenterika, splenektomi, hemikolektomi kanan, dll.  Sekitar 20-25% dari pasien ini memiliki penyebab yang tidak diketahui dan oleh karena itu disebut sebagai trombosis vena mesenterika superior primer (APSMVT). Trombus berasal dari lengkung mesenterika dan menyebar secara proksimal di sepanjang lengkung. Ketika trombus terbentuk di vena rektum kecil mesenterium dan di pembuluh darah di bawah dinding usus, infark hemoragik pada dinding usus terjadi. Secara intraoperatif, dinding usus dan mesenterium yang terkena tampak oedematous dan menebal, plak memar terlihat di mesenterium, dan trombi baru dan lama terlihat di lumen vena mesenterika. Pada stadium lanjut penyakit ini, terjadi infark hemoragik pada seluruh dinding usus dan mungkin terdapat eksudat intra-abdominal berdarah dalam jumlah besar.  Penyakit ini berkembang relatif lambat, dengan perjalanan yang terus menerus dan progresif. Batas antara dinding usus infark dan dinding usus normal ditandai dengan transisi bertahap. Pada tahap awal penyakit ini, sering kali terdapat gejala prodromal non-spesifik selama beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu, seperti nyeri samar-samar di perut bagian atas atau di sekitar umbilikus, perut kembung, mual, keasaman, kehilangan nafsu makan dan gejala gastrointestinal lainnya. Dengan penyebaran bertahap dan perluasan trombus dan terjadinya infark hemoragik di dinding usus, gejala pasien cenderung memburuk secara tiba-tiba dan terus-menerus, tetapi tetap terlokalisasi tanpa batas waktu, sebagian besar disertai dengan distensi abdomen yang ditandai, mual dan muntah, dan penggunaan analgesik umum tidak efektif. Keluhan pasien tentang nyeri perut yang parah tidak sebanding dengan tanda-tanda perut yang lebih ringan. Ketika tingkat trombosis meningkat dan tingkat oklusi vaskular memburuk, nekrosis dinding usus yang meluas terjadi dan pasien datang dengan rasa sakit semua perut yang parah dengan distensi perut yang ditandai, muntah cairan seperti kopi atau tinja seperti selai merah gelap, pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda iritasi peritoneum seperti ketegangan otot yang tinggi, tekanan semua perut dan rasa sakit yang memantul, tanda-tanda asites positif, suara usus yang berkurang atau tidak ada, cairan berdarah keruh dapat diekstraksi dengan laparotomi, dan ada berbagai tingkat Gejala syok toksik.  Diagnosis awal penyakit ini sulit, dengan tingkat kesalahan diagnosis 90-95% yang dilaporkan di luar negeri, dan penyakit ini sering kali berada dalam fase nekrotik atau dikonfirmasi oleh eksplorasi intraoperatif pada saat dipertimbangkan. Gejala-gejala berikut ini dapat digunakan sebagai acuan untuk diagnosis dini: (1) anoreksia dan mual tanpa alasan yang jelas; (2) distensi abdomen dan nyeri abdomen yang samar-samar dengan kecenderungan memburuk secara persisten; (3) tanda-tanda abdomen tidak konsisten dengan gejala dan tidak ada titik-titik tekanan yang tetap; (4) suara usus mungkin hiperaktif atau berkurang; (5) jumlah sel darah putih dan trombosit yang meningkat; (6) ketidakefektifan obat antispasmodik dan analgesik umum; (7) pasca-splenektomi merupakan faktor predisposisi untuk penyakit ini Penyakit ini harus sangat dicurigai pada saat ini.  Ultrasonografi Doppler dapat mengungkapkan vena mesenterika superior yang melebar, aliran darah stagnan, trombosis, saluran usus yang melebar, dinding usus yang menebal, dan retensi cairan dalam lumen usus. Dilatasi dan trombosis vena mesenterika superior kadang terdeteksi. Angiogram secara khusus diagnostik dalam kasus yang mencurigakan dan dapat menunjukkan: (1) tanda-tanda refluks kontras, stagnasi kontras dalam lengkungan arteri atau refluks ke dalam arteri; (2) kelenturan arteri mesenterika superior dan cabang-cabangnya dan penipisan arteri rektus; (3) perpanjangan fase arteri di luar 40 detik; (4) pengisian vena mesenterika yang lambat dan visualisasi vena di luar 40 detik; (5) trombosis pada vena mesenterika superior; (6) kegagalan untuk memvisualisasikan vena mesenterika superior atau vena portal (7) pewarnaan kontras yang berkepanjangan pada segmen usus yang terkena, adanya kontras pada saluran usus, penebalan dinding usus, dll.  Tingkat diagnostik kira-kira 61%-93%. Jika tusukan perut menghasilkan cairan berdarah dan keruh, menunjukkan usus yang tercekik dan peritonitis parah, eksplorasi bedah harus dilakukan sesegera mungkin.  Reseksi usus adalah pengobatan yang paling efektif, tetapi tidak ada metode definitif untuk menentukan luasnya segmen usus yang direseksi dan mesenterium selama pembedahan. Metode yang umum digunakan seperti menutup dengan kasa saline hangat atau penambatan tidak terlalu dapat diandalkan, dan masih ada risiko trombosis pascaoperasi yang menyebabkan nekrosis usus atau bahkan fistula anastomotik. Untuk menghilangkan mesenterium dengan trombosis vena dan usus yang berwarna ungu saat disentuh dan memiliki suhu yang buruk saat disentuh, umumnya dianjurkan untuk mengangkat 15-20 cm dari usus yang terkena dan untuk melihat tidak hanya aliran darah arteri tetapi juga tidak adanya trombosis pada vena untuk usus dan mesenterium yang diawetkan. Karena luasnya nekrosis usus dan reseksi tidak mudah ditentukan pada sebagian pasien, maka disarankan bahwa eksplorasi pembedahan kedua harus dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut ini: (1) di mana tidak ada batas yang jelas antara segmen usus yang terkena dan yang normal pada saat pembedahan pertama; (2) di mana terdapat iskemia usus halus yang ekstensif tanpa area nekrosis yang jelas; (3) di mana terdapat area yang mencurigakan di usus halus yang tersisa setelah reseksi usus halus yang sakit; (4) di mana jenis pasti dari iskemia usus tidak jelas dan ditentukan oleh pencitraan pascaoperasi.  Dalam kasus di atas, obat antikoagulan juga dapat disuntikkan setelah diseksi vena mesenterika superior untuk embolisasi untuk mengamati perubahan dalam saluran usus, atau rongga perut dapat ditutup sementara selama 24-48 jam untuk eksplorasi bedah kedua, yang secara signifikan dapat mengurangi kekambuhan dan kematian. Ada perbedaan pandangan tentang apakah melakukan venesection untuk emboli selama reseksi usus. Venesection untuk emboli hanya efektif untuk sejumlah kecil trombosis di vena porta dan vena mesenterika utama, sedangkan sebagian besar penyakit terjadi di cabang-cabang vena mesenterika, di mana emboli sering tidak efektif dan tidak berhasil. Setelah pembedahan, heparin dengan berat molekul rendah secara rutin diberikan secara subkutan selama 7-10 hari, sementara dekstran molekul rendah, pansentin dan salvia diberikan secara intravena untuk mengencerkan darah, mengurangi viskositas darah, dan mencegah agregasi trombosit. Diet oral diganti dengan warfarin atau aspirin enteral dan pentoxifylline selama 3-6 bulan. Heparin berbobot molekul rendah lebih efektif dan memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada heparin biasa.  Arteriografi mesenterika superior selektif diindikasikan dalam kasus-kasus di mana semua tes tambahan menunjukkan trombosis vena mesenterika superior, tetapi iritasi peritoneum tidak parah dan kanal usus diperkirakan tidak nekrotik, atau di mana tes-tes di atas tidak menunjukkan trombosis vena mesenterika superior, tetapi ada kecurigaan klinis yang tinggi. Jika ditemukan visualisasi vena mesenterika superior dan vena portal yang tertunda, tidak teratur atau bahkan tidak ada visualisasi, diagnosis dapat dibuat dengan cepat dan pasien dapat segera ditrombolisasi dengan 200-300.000 U urokinase melalui kateter, setelah itu kateter dibiarkan di arteri mesenterika superior dan urokinase terus diberikan dengan dosis 200-400.000 U per hari. Pasien harus dipantau secara ketat untuk mengetahui adanya perubahan pada nyeri perut dan tanda-tandanya. Jika gejalanya tidak sembuh dalam waktu 6-8 jam tetapi memburuk, dan jika nekrosis usus tidak dapat dikesampingkan, maka harus segera dilakukan operasi caesar.  Karena sulitnya diagnosis dini, tingkat kematiannya tinggi, berkisar antara 90% hingga 100% tanpa perawatan bedah. Angka kematian adalah 35% pada kelompok dengan reseksi usus saja dan menurun secara signifikan menjadi 23% pada kelompok dengan reseksi usus ditambah antikoagulasi pasca operasi, dengan angka kematian yang lebih rendah pada kasus primer daripada kasus sekunder.  Singkatnya, diagnosis dini sulit dilakukan karena kurangnya spesifisitas gejala penyakit, dan USG Doppler, CT spiral atau angiografi mesenterika harus digunakan untuk lebih memperjelas diagnosis ketika penyakit ini sangat dicurigai. Terapi trombolitik intervensi dapat dicoba pada tahap awal penyakit. Jika gejala tidak sembuh atau memburuk dan muncul tanda-tanda iritasi peritoneum, investigasi bedah harus segera dilakukan dan, jika perlu, diperlukan investigasi bedah kedua. Penggunaan obat antikoagulan yang benar setelah pembedahan adalah kunci untuk mencegah kekambuhan trombosis dan meningkatkan tingkat kesembuhan.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский