A. Temui penyebab penyakit ini
Mycobacterium tuberculosis dikenal hanya sebagai Mycobacterium tuberculosis. Pada awal tahun 1882, ahli bakteriologi Jerman membuktikan bahwa Mycobacterium tuberculosis adalah agen penyebab tuberkulosis. Bakteri ini dapat mempengaruhi semua jaringan dan organ tubuh. Saat ini ada sekitar 8 juta kasus baru tuberkulosis di seluruh dunia setiap tahun, dan menyebabkan sekitar 3 juta kematian. Jumlah kematian akibat TBC di Tiongkok sekitar 250.000 per tahun, yang lebih dari dua kali lipat jumlah kematian dari semua jenis penyakit menular yang digabungkan.
II. Etiologi
Abses tuberkulosis sebagian besar disebabkan oleh pecahnya rongga tuberkulosis atau lesi kaseosa subpleural, yang menginfeksi pleura, atau oleh penyebaran langsung abses paravertebral dari tuberkulosis tulang belakang. Prosedur pembedahan untuk tuberkulosis yang dipersulit oleh fistula bronkopleural atau infeksi rongga pleura juga dapat menyebabkan pneumotoraks. Selain itu, beberapa efusi pleuritis eksudatif yang tidak diserap untuk waktu yang lama dapat secara bertahap berkembang menjadi pneumotoraks.
Perubahan patologis
Pada tahap awal infeksi tuberkulosis pada rongga dada, terjadi peradangan akut, kongesti dan eksudasi, membentuk nodul pneumotoraks tuberkulosis yang tersebar, dan efusi pleura adalah plasmasi, mengandung sel darah putih dan fibrin, secara bertahap menjadi pneumotoraks tuberkulosis kronis setelah jangka waktu yang lama, dengan lempeng berserat yang tebal dan keras, dan seringkali dengan kalsifikasi. Kontraksi lempeng fibrosa mempersempit ruang tulang rusuk, tulang rusuk berubah bentuk dalam penampang segitiga, otot interkostal mengalami atrofi dan tulang belakang cembung ke sisi yang sehat. Septothorax bisa terbatas atau total. Kadang-kadang abses pecah di antara tulang rusuk dan bahkan menyerang tulang rusuk, membentuk abses dingin atau pecah dari kulit untuk membentuk saluran sinus kulit, dengan aliran nanah yang berkepanjangan yang tidak berhenti dan tidak sembuh.
IV. Manifestasi dan tanda klinis
Pada kasus akut, ada gejala keracunan yang jelas, seperti menggigil, demam tinggi, keringat berlebihan, batuk kering, nyeri dada dan sebagainya. Jika terdapat banyak nanah di dada, mungkin ada sesak dada dan sesak napas. Jika terdapat fistula bronkopleural, pasien akan batuk dahak nanah dalam jumlah besar (yaitu, cairan abses dada), yang kadang-kadang berdarah. Pada kasus kronis, tidak ada demam, tetapi anemia dan wasting lebih jelas. Dalam kombinasi dengan infeksi, demam tinggi dan leukositosis dikaitkan dengan gejala yang mirip dengan pustulothorax akut, bahkan dengan syok toksik.
Tanda-tanda pustulosis tuberkulosis umumnya mirip dengan pleuritis eksudatif. Mungkin ada nyeri tekanan lokal di dinding dada dan bahkan pembengkakan ringan. Pada kasus kronis, toraks runtuh, ruang tulang rusuk menyempit, gerakan pernafasan berkurang, perkusi padat, suara nafas berkurang pada auskultasi, trakea bergeser ke sisi yang terkena, dan sering terdapat jari-jari seperti alu (jari kaki).
Jika ada akumulasi nanah yang besar di dada, sisi dada yang terkena penuh, gerakan pernapasan berkurang, ruang tulang rusuk diratakan, perkusi keruh, mediastinum bergeser ke sisi yang berlawanan, trakea dan tepi jantung keruh, suara napas auskultasi berkurang atau tidak ada, dan fibrilasi berkurang. Pada tahap akhir dada septik tuberkulosis, mediastinum dipindahkan ke sisi yang terkena oleh kontraksi bekas luka. Dinding dada invaginasi oleh kontraksi bekas luka pleura, tulang rusuk bergerombol, ruang tulang rusuk menyempit, dan tulang belakang melengkung ke sisi yang berlawanan.
V. Diagnosis
Diagnosis didasarkan pada gejala, tanda, leukositosis, pemeriksaan sinar-X dan pengujian aspirasi toracentesis, nanah berwarna kekuningan, tipis dan mengandung bahan seperti keju, tidak ada pertumbuhan bakteri patogen pada apusan dan kultur, dan bakteri tuberkulosis ditemukan dalam nanah. Pemeriksaan patologis dinding rongga nanah, dengan ciri-ciri khas tuberkulosis, menegaskan diagnosis. Apusan dan kultur nanah untuk basil tuberkel dan bakteri umum akan membantu dalam diagnosis.
VI. Pengobatan
Prinsip pembedahan adalah untuk menghilangkan rongga mati dan fokus yang terinfeksi, meningkatkan kekebalan tubuh pasien, meningkatkan fungsi ventilasi dan pertukaran udara paru-paru, dan memastikan pasokan darah dan oksigen ke jaringan dan organ. Dada septik tuberkulosis kronis adalah penyakit yang sulit disembuhkan dengan perawatan medis konservatif, dan perawatan bedah adalah metode perawatan yang lebih ideal dan efektif. Perawatan bedah harus dilakukan dengan persiapan pra-operasi yang memadai, dan pembedahan harus dilakukan ketika fokus infeksi tuberkulosis terkontrol dengan baik untuk memastikan keamanan pembedahan dan periode pasca-operasi. Untuk memastikan bahwa fokus tuberkulosis tidak menyebabkan penyebaran yang meluas setelah operasi, umumnya dianjurkan untuk memberikan obat anti-tuberkulosis setidaknya 3 bulan.
1. Debridemen plat fibrosa pleura: Ini adalah metode yang lebih disukai dan prosedur terbaik untuk perawatan bedah abses toraks kronis dan juga dapat menjadi prosedur pertama untuk semua operasi abses toraks kronis. Untuk abses sederhana tanpa lesi di paru-paru, pleurodesis total harus dilakukan sejauh mungkin, tidak hanya untuk menghilangkan lempeng fibrosa yang menebal yang merupakan rongga abses tetapi juga untuk melepaskan paru-paru dan diafragma sepenuhnya, sehingga rongga pleura dapat direkonstruksi. Prosedur ini sepenuhnya melepaskan pelat fibrosa dari paru-paru dan mengembalikan pergerakan toraks dan diafragma, memfasilitasi elevasi diafragma dan perpindahan mediastinum untuk menghilangkan rongga residu. Ini juga berperan penting dalam peningkatan fungsi paru-paru.
Dalam kasus pleuritis tuberkulosis murni di mana lesi stabil setelah pengobatan dan rongga residu tetap ada. Seiring dengan perkembangan penyakit. Lempeng fibrosa tebal terbentuk pada permukaan pleura. Pengapuran bahkan terjadi, membatasi ekspansi paru-paru. Hal ini membatasi pergerakan toraks dan diafragma, yang mengakibatkan gangguan fungsi paru-paru yang lebih parah dan rasio ventilasi/aliran darah yang lebih rendah akibat kompresi jaringan paru-paru di bagian lesi yang sesuai, yang dapat menyebabkan berbagai tingkat hipoksaemia. Eliminasi sisa rongga dan perbaikan fungsi paru-paru adalah fokus utama pengobatan pada kelompok pasien ini. Pasien dengan lesi bilateral, khususnya, dapat meninggal akibat gagal napas karena gangguan ventilasi restriktif sebagai akibat dari kalsifikasi pleura yang parah dan kolaps toraks.
Prosedur: Dengan menggunakan anestesi majemuk intravena, rongga nanah diakses dengan mengiris bagian lateral posterior rongga nanah toraks, berulang kali membersihkan rongga nanah, mengeluarkan nanah yang terkumpul dalam rongga nanah, mengikis jaringan nekrotik keju dan jaringan granulasi, berulang kali mendisinfeksi rongga nanah dengan yodium dan alkohol, dan kemudian berulang kali menyeka rongga nanah dengan kasa kering beberapa kali sampai kasa bebas dari nanah.
Dari mediastinum anterior atau di mana perlekatannya ringan, celah antara lempeng fibrosa kotor dan jaringan paru-paru diidentifikasi dan lempeng fibrosa kotor diangkat dengan hati-hati. Tingkat adhesi fibrosa bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lainnya dan dapat dengan mudah dihilangkan secara keseluruhan pada mereka yang memiliki adhesi longgar. Pada beberapa pasien, celah tidak dapat ditemukan karena adhesi yang dekat dan menyatu antara lempeng fibrosa dan pleura yang kotor, sehingga bypass dapat dibuat untuk mempertahankan lembaran, dan “+” dan “#” dapat ditarik untuk lembaran yang lebih besar untuk melonggarkan jaringan yang melekat di rongga dada untuk memfasilitasi ekspansi paru-paru.
2, thoracoplasty: thoracoplasty cocok untuk kasus-kasus dengan riwayat singkat, dikombinasikan dengan lesi tuberkulosis ireversibel yang parah di paru-paru atau fistula bronkopleural yang rumit, tidak cocok untuk pengelupasan pleura atau pleuropneumonektomi, hanya dengan thoracoplasty dapat dinding dada runtuh dan menempel pada pleura kotor, sehingga menghilangkan rongga abses dan menyembuhkan dada abses.
Obat anti-tuberkulosis dimulai 1 minggu sebelum pembedahan, semua tes laboratorium dan pemeriksaan pencitraan diselesaikan, dan ukuran serta lokasi rongga abses ditentukan dengan sinar-X. Memperhatikan peningkatan nutrisi, memperbaiki anemia dan hipoproteinaemia, memperbaiki kondisi umum, mendorong aktivitas sebelum tidur dan memperhatikan latihan fungsi pernapasan untuk meningkatkan fungsi pernapasan dan peredaran darah. Toracentesis berulang harus dilakukan sebelum operasi dan penisilin harus disuntikkan ke dalam rongga dada untuk mengendalikan infeksi sekunder.
Pendekatan pembedahan: anestesi majemuk intravena digunakan dan ketinggian sayatan atas dan bawah ditentukan oleh lokasi rongga nanah. Jika terdapat fistula dinding dada atau lubang drainase yang sudah ada, jaringan parut di sekitar lubang harus diangkat bersama-sama. Rongga nanah diiris, bagian tulang rusuk di bagian bawah rongga diangkat, pleura yang menebal diiris, nanah diaspirasi, jaringan granulasi di dinding dan lapisan kotor rongga dikerok dan tulang rusuk yang menutupi rongga semuanya diangkat di bawah periosteum kira-kira 2-3 cm dari tepi rongga sehingga otot-otot dinding dada runtuh ke bagian bawah rongga dan kemudian pleura dinding yang menebal, ujung-ujungnya dan kemiringan luar diangkat. Jika otot-otot interkostal tidak dapat mencapai dasar rongga, bundel otot interkostal dapat dipotong secara bergantian secara anterior atau posterior, satu per satu, sehingga bundel otot runtuh dan mengisi dasar rongga abses. Setelah operasi, 2 tabung karet ditempatkan di luar otot untuk mengeringkannya dan menjaga agar saluran air tetap terbuka.
3.Pleuropneumonektomi: Untuk pneumotoraks tuberkulosis kronis yang dikombinasikan dengan lesi jaringan paru-paru yang luas, seperti dikombinasikan dengan rongga keju yang besar, hemoptisis berulang sebelum operasi, dikombinasikan dengan dilatasi bronkus pada sisi yang terkena, operasi lain tidak cocok untuk pengobatan radikal dan pleuropneumonektomi harus dilakukan. Namun, penggunaan pleuropneumonektomi dalam manajemen bedah pneumotoraks tuberkulosis dibatasi oleh fakta bahwa ini sangat invasif, perdarahan dan memiliki banyak komplikasi, dan beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat kematian operasi setinggi 25%.
Namun demikian, pada kasus infeksi Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap obat, yang sulit dikendalikan dengan obat-obatan, prosedur ini juga harus dilakukan untuk menghindari perluasan lesi pascaoperasi lebih lanjut. Untuk menghindari perdarahan intraoperatif yang parah, pelat serat mural harus dipertahankan sebanyak mungkin; saluran pembuangan dada harus ditempatkan pada akhir operasi untuk menjaganya agar tetap terbuka; dan nutrisi pasca operasi dan perawatan anti-infeksi harus diperkuat.