Hepatitis autoimun (AIH) adalah lesi inflamasi pada parenkim hati yang dimediasi oleh respons autoimun yang abnormal, yang ditandai dengan hipergammaglobulinemia, autoantibodi serum positif, dan respons terhadap terapi imunosupresif [1]. Di bawah efek gabungan dari faktor lingkungan, ketidakseimbangan toleransi imun dan status kerentanan genetik, tubuh mengembangkan serangan imun yang dimediasi sel T yang abnormal terhadap antigen hati, yang pada gilirannya menyebabkan nekrosis inflamasi progresif dan proses fibrosis di hati. niantai Dengan meningkatnya kesadaran akan AIH di antara para klinisi dan meluasnya ketersediaan tes autoantibodi dan biopsi hati, tingkat deteksi pasien AIH di Tiongkok telah meningkat secara signifikan, memungkinkan Pasien-pasien ini dapat didiagnosis secara tepat waktu. Pengobatan terapi imunosupresif yang tepat dapat membuat sebagian besar pasien AIH sembuh dan bahkan membalikkan fibrosis hati, sehingga secara signifikan meningkatkan prognosis dan kualitas hidup mereka. Ada kebutuhan mendesak untuk mengembangkan kriteria diagnostik yang sesuai dan protokol pengobatan untuk pasien di Cina untuk lebih menstandarisasi diagnosis klinis dan pengobatan AIH. Ma Xiong, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Renji Shanghai I. Diagnosis AIH lebih sering terjadi pada wanita paruh baya dan lanjut usia, sementara wanita yang lebih muda yang terlihat dalam praktik klinis umumnya lebih sakit dan memiliki insiden sirosis yang lebih tinggi pada saat presentasi. Sekitar 50% pasien dengan AIH memiliki onset yang berbahaya dan sekitar 30% mengalami sirosis pada saat didiagnosis, bahkan dengan muntah darah dan tinja berwarna hitam sebagai gejala pertama akibat varises esofagogastrik yang pecah dan pendarahan. Beberapa pasien dengan AIH datang dengan serangan akut, sering kali dengan ikterus yang jelas dan tanda-tanda histologis aktivitas inflamasi yang jelas, bersama dengan beberapa derajat fibrosis, menunjukkan bahwa pasien-pasien ini mungkin mengalami eksaserbasi akut dari proses kronis dan harus diidentifikasi secara dini dan diobati dengan segera untuk menghindari perkembangan menjadi gagal hati subakut. Beberapa pasien tidak menunjukkan gejala dan sering kali ditemukan memiliki aktivitas transaminase serum yang meningkat selama pemeriksaan untuk kondisi lain, yang paling sering adalah penyakit endokrin atau reumatoid yang terjadi bersamaan. Pasien tanpa gejala ini cenderung tidak terlalu sakit dan merespons lebih baik terhadap terapi imunosupresif. AIH pertama kali dapat berkembang selama kehamilan atau periode pascakelahiran dan diagnosis serta pengobatan yang cepat penting untuk menghindari risiko janin. pasien dengan AIH sering dikaitkan dengan penyakit autoimun ekstrahepatik lainnya seperti tiroiditis, kolitis ulserativa, diabetes tipe 1, artritis reumatoid, dan penyakit seliaka [1]. Meskipun AIH lebih banyak terjadi pada wanita, pria dengan AIH masih dapat terlihat secara klinis dan mereka juga merespons dengan baik terhadap terapi imunosupresif. Kriteria diagnostik deskriptif untuk AIH mencakup lima aspek berikut: (i) Histologi hati: manifestasi utama adalah hepatitis antarmuka sedang atau berat, hepatitis lobular atau nekrosis yang menjembatani di zona sentral – daerah pertemuan, tanpa lesi saluran empedu yang signifikan atau granuloma yang jelas atau lesi lain yang menunjukkan etiologi yang berbeda. (ii) Biokimia serum: kadar transaminase serum meningkat dalam berbagai tingkatan, sementara indikator biokimia yang menunjukkan kolestasis seperti serum alkali fosfatase dan kadar bilirubin total tidak meningkat secara signifikan. (iii) Imunoglobulin serum: total serum globulin atau g-globulin atau konsentrasi IgG melebihi 1,5 kali batas atas normal. ④Antibodi serum: serum antinuclear antibody (ANA), anti-smooth muscle antibody (SMA) atau anti-hati dan ginjal microsomal antibody-1 (LKM-1) dengan titer 1:80 atau lebih. ⑤Faktor-faktor penyebab lain seperti HBV, infeksi yang muncul akibat HCV, penyakit hati akibat obat atau alkohol, serum a1-antitripsin yang normal, konsentrasi protein tembaga dan tembaga biru serum tidak disertakan [3]. Berdasarkan profil autoantibodi serum, AIH dapat dibagi menjadi 2 subtipe serologis [1]. AIH tipe I adalah yang paling umum, terhitung 60% hingga 80% dari semua AIH, dan ditandai dengan ANA positif, SMA, antibodi antigen hati / antigen antigen hati yang tidak dapat larut (SLA / LP) atau antibodi sitoplasma anti-neutrofil perinuklear (pANCA). AIH tipe II terjadi terutama pada anak-anak dan ditandai dengan kepositifan untuk LKM-1 atau antibodi tipe I plasma anti-hepatosit (LC-1). Pada tahun 1999, International AIH Group mengembangkan sistem skor diagnostik AIH untuk meningkatkan keakuratan diagnosis AIH [3]. Sistem ini menghindari kesalahan yang terkait dengan fitur-fitur yang tidak konsisten yang terisolasi dengan mengukur setiap komponen sindrom, yang dapat mengakomodasi fitur-fitur yang saling bertentangan. Sebuah ringkasan data dari enam studi yang berisi 983 pasien menghitung sensitivitas sistem integral ini untuk mendiagnosis AIH antara 97% dan 100%, dengan akurasi diagnostik 89,8%. Secara khusus, selain presentasi AIH yang khas, sistem skor ini memiliki sensitivitas yang tinggi bagi mereka yang tidak memiliki ciri khas (misalnya tidak ada hipergammaglobulinemia atau autoantibodi) atau bagi mereka yang memiliki presentasi yang tidak lazim (misalnya adanya antibodi antimitokondria, kolestasis, atau histologi hati yang tidak lazim). Meskipun sistem poin di atas memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk diagnosis AIH, sistem ini mencakup 13 komponen klinis utama dengan total 29 tingkat penilaian dan terlalu rumit untuk digeneralisasi sepenuhnya dalam praktik klinis. Untuk alasan ini, IAIHG baru-baru ini mengusulkan kriteria diagnostik yang disederhanakan untuk AIH (Tabel 1), dengan tujuan mengembangkan sistem poin yang lebih sesuai untuk pekerjaan klinis sehari-hari. Kami membandingkan sistem poin 1999 dengan sistem poin yang disederhanakan pada 405 pasien dengan penyakit hati kronis berbasis histologis, termasuk 127 pasien dengan AIH, 5 dengan sindrom tumpang tindih AIH-PBC, 47 dengan penyakit hati yang berhubungan dengan obat, 36 dengan steatohepatitis non-alkohol, 82 dengan hepatitis B kronis dan 30 dengan hepatitis C kronis. Baik sistem 99 titik maupun sistem titik yang disederhanakan memiliki sensitivitas diagnostik yang tinggi (100% dan 90%) dan spesifisitas (93% dan 95%). Untuk mengatasi perbedaan antara titer autoantibodi dalam standar internasional (misalnya 1:40, 1:80) dan titer yang digunakan di sebagian besar rumah sakit di Cina (1:100, 1:320, dll.), kami mencoba mengubah komponen autoantibodi dari standar yang disederhanakan menjadi nilai 1 untuk ANA atau SMA ³ 1:100 dan 2 untuk ANA atau SMA ³ 1:320. Sistem poin yang disederhanakan yang dimodifikasi memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 97%. Oleh karena itu, kriteria yang disederhanakan yang dimodifikasi dapat digunakan untuk diagnosis klinis kami, tetapi kriteria yang disederhanakan mudah terlewatkan untuk pasien dengan fitur autoimun atipikal, jadi kami menyarankan agar kami dapat menilai terlebih dahulu dengan kriteria yang disederhanakan dalam praktik klinis, dan kemudian menilai dengan sistem poin 99 untuk pasien yang tidak memenuhi kriteria yang disederhanakan tetapi masih sangat mungkin terjadi, untuk lebih meningkatkan sensitivitas diagnostik AIH. Tabel 1 Sistem penilaian diagnostik hepatitis autoimun yang disederhanakan Variabel Kriteria Skor Nilai Keterangan ANA atau SMA ³1:40 1 poin ANA atau SMA atau LKM-1 atau SLA ³1:80 ³1:40 positif 2 poin* *Maksimum 2 poin jika lebih dari satu yang hadir pada saat yang sama; IgG > batas atas normal >1.10 kali batas atas normal 1 poin 2 poin Histologi hati Konsisten dengan AIH Presentasi AIH yang khas 1 poin 2 poin Antarmuka Hepatitis hati, infiltrasi limfoplasmatik di daerah pertemuan dan lobulus, dan nodul roset hepatoseluler dianggap sebagai perubahan histologis AIH yang khas, dan kehadiran ketiganya secara bersamaan dianggap sebagai AIH yang khas. pemeliharaan remisi yang berkelanjutan [5]. Tiga uji coba pengobatan terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa prednison saja atau dalam kombinasi dengan azatioprin memberikan bantuan yang signifikan terhadap gejala, temuan biokimia dan histologis dan kelangsungan hidup pada pasien dengan AIH. 1. Indikasi dan rejimen pengobatan: AIH merespons dengan baik terhadap terapi imunosupresif, tetapi terapi imunosupresif dikaitkan dengan sejumlah besar efek samping dan indikasi pengobatan harus dikontrol dengan ketat (Tabel 2) dan pengobatan eksperimental harus sebisa mungkin dihindari. Secara keseluruhan, semakin parah peradangan intrahepatik pada pasien dengan AIH, semakin besar kemungkinan mereka membutuhkan dan mendapatkan manfaat dari terapi imunosupresif. Prednison (Long) saja atau prednison dosis rendah (Long) yang dikombinasikan dengan azatioprin menghasilkan remisi gejala, perbaikan kelainan laboratorium dan perubahan histologis, dan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan AIH berat. 65% pasien mencapai remisi klinis, biokimia, dan histologis dalam waktu 18 bulan dan 80% pada 3 tahun pengobatan. Kelangsungan hidup pada usia 20 tahun bagi mereka yang merespons dengan baik adalah 80%, tanpa perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan populasi normal yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin di wilayah yang sama. Sebaliknya, pasien dengan AIH dengan tingkat keparahan yang sama memiliki tingkat kematian 50% pada 3 tahun dan hingga 90% pada 10 tahun tanpa pengobatan.2 Kekambuhan setelah remisi sering terjadi pada AIH, dengan 50% hingga 86% kasus remisi kambuh setelah penghentian pengobatan. 3% pasien mengalami efek samping terkait pengobatan dan harus dihentikan sebelum waktunya. 9% pasien memburuk meskipun sudah mendapatkan pengobatan standar. 13% pasien mengalami kekambuhan parsial. Kambuh. Kekambuhan, toksisitas obat, kegagalan pengobatan dan respons yang tidak lengkap adalah kekurangan pengobatan AIH saat ini, dan pencarian strategi pengobatan yang lebih spesifik dan efektif harus terus dilakukan. Keberhasilan pengobatan AIH tergantung pada pemilihan kasus yang tepat, pilihan rejimen pengobatan yang tepat, durasi terapi yang memadai dan manajemen yang tepat untuk prognosis yang tidak memuaskan [6]. Tabel 2 Indikasi untuk pengobatan AIH Indikasi absolut Indikasi relatif Tidak ada indikasi Serum aspartat aminotransferase (AST) > 10 kali batas atas normal Gejala (kelelahan, nyeri sendi, penyakit kuning) Hepatitis antarmuka tanpa gejala dan ringan atau hepatitis zona konfluen Serum AST > 5 kali batas atas normal dan g-globulin atau IgG > 2 kali batas atas normal Kadar serum AST dan / atau g-IgG di bawah indikasi absolut Non Sirosis aktif Nekrosis jembatan atau nekrosis multilobular Hepatitis perantara Sirosis tidak aktif dekompensasi Gejala berat Osteoporosis, ketidakstabilan emosi, hipertensi, diabetes melitus, hemositopenia (jumlah sel darah putih 2,5´109/L atau trombosit 50´109/L) Patah tulang kompresi, kelainan kejiwaan, diabetes melitus yang rapuh, hipertensi yang tidak dapat disembuhkan, tidak toleran terhadap prednison atau azatioprin Pilihan pengobatan meliputi monoterapi prednison (Long) dan terapi kombinasi prednison/azatioprin, yang keduanya memiliki kemanjuran yang sama, tetapi kejadian efek samping terkait glukokortikoid adalah 44% untuk prednison dosis tunggal dan 10% untuk terapi kombinasi, sehingga terapi kombinasi umumnya direkomendasikan sebagai pilihan yang lebih disukai. Meskipun sirosis progresif dapat memengaruhi konversi prednison menjadi prednisolon, umumnya tidak cukup untuk memengaruhi kemanjuran klinis prednison. Terapi dosis tunggal diindikasikan pada pasien dengan hematopenia berat, terapi eksperimental jangka pendek, kehamilan atau mereka yang sedang mempersiapkan kehamilan dalam jangka pendek, pasien dengan tumor atau pasien yang diketahui mengalami defisiensi metiltransferase merkaptopurin. Sebaliknya, terapi kombinasi diindikasikan untuk mereka yang diperkirakan akan menjalani pengobatan lebih dari 6 bulan, mereka yang memiliki risiko lebih tinggi terhadap efek samping hormonal seperti wanita pascamenopause, pasien yang secara emosional tidak stabil, pasien dengan osteoporosis, diabetes yang rapuh, hipertensi yang tidak dapat disembuhkan, atau obesitas. Pengobatan awal harus dilanjutkan hingga remisi (hilangnya gejala, transaminase serum ≤ 2 kali batas atas normal dan tidak ada atau hanya ada aktivitas inflamasi ringan pada histologi hati). Pengobatan harus dihentikan jika terjadi kegagalan pengobatan atau reaksi obat yang tidak dapat ditoleransi. Pengurangan dosis Prednisone (Long) adalah taper jangka panjang. Dosis tunggal prednison (Long) (dosis awal 40-60 mg/d) dapat dikurangi 10 mg per minggu selama 4 minggu menjadi 20 mg/d, dan kemudian 2,5-5 mg per minggu sampai dosis pemeliharaan tercapai. Biasanya, dosis pemeliharaan prednison (Long) adalah 10 mg/d, tetapi dapat dikurangi menjadi 5-7,5 mg/d atau 10 mg setiap dua hari sekali. Dalam terapi kombinasi, prednison (Long) (dosis awal 30 mg/d) dapat dikurangi 5-10 mg per minggu hingga 15 mg/d dan kemudian 2,5 mg per minggu hingga dosis pemeliharaan, atau azatioprin saja dapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan pada pasien-pasien ini [6]. Pemeriksaan klinis perlu disesuaikan dengan pasien, dengan pengurangan dosis secara berurutan untuk pasien dengan respons yang baik dan perpanjangan yang tepat pada dosis tertentu untuk pasien dengan respons yang tidak lengkap, dengan penurunan kadar transaminase serum yang signifikan (di bawah setengah dari tingkat sebelumnya) diikuti dengan pengurangan dosis. Terapi pemeliharaan harus dilanjutkan setidaknya selama 6 bulan setelah perbaikan histologis hati dan untuk durasi total setidaknya 2 tahun, meskipun tidak ada konsensus tentang berapa lama terapi ini harus dilanjutkan. 2. Penentuan kemanjuran dan manajemen: Remisi didefinisikan sebagai resolusi lengkap dari gejala, kembali ke transaminase serum normal, bilirubin dan kadar gammaglobulin/IgG serum, dan perbaikan histologi hati (kembali normal atau hanya peradangan ringan pada daerah pertemuan). Perlu dicatat bahwa kadar serum aminotransferase yang normal tidak selalu berarti bahwa histologi hati kembali normal, biasanya pada interval lebih dari 6 bulan. Efektivitas pengobatan dapat dievaluasi berdasarkan: (i) penurunan kadar transaminase dan bilirubin serum, yang menunjukkan berkurangnya aktivitas penyakit; (ii) sintesis protein yang dinilai dari waktu protrombin dan albumin serum, yang menunjukkan peningkatan fungsi hati; dan (iii) penurunan signifikan pada gammaglobulin/IgG serum, yang menunjukkan penekanan respons imun yang terlalu agresif. Kadar autoantibodi serum tidak berkorelasi erat dengan aktivitas penyakit dan tidak boleh digunakan sebagai penanda untuk memantau aktivitas. ④ Biopsi hati tetap menjadi metode standar untuk menentukan kemanjuran, namun, tidak ada konsensus tentang seberapa sering biopsi hati harus dilakukan. Hepatitis antar muka sangat memprediksi kekambuhan setelah penghentian obat. Hingga 80% pasien dengan histologi hati normal pada akhirnya akan berhenti, dibandingkan dengan kurang dari 50% pasien dengan peradangan zona konfluen yang persisten atau hepatitis interkostal [7]. Kekambuhan harus dipertimbangkan jika kadar transaminase serum meningkat hingga lebih dari tiga kali lipat dari batas atas normal setelah penghentian. Pasien dengan AIH harus dipantau untuk kambuh dengan pemeriksaan rutin kadar transaminase serum, bilirubin dan gammaglobulin. Pasien yang kambuh harus diberikan dosis induksi awal obat sampai remisi klinis tercapai dan kemudian dipertimbangkan untuk pengurangan dosis. Pasien dewasa dengan kekambuhan lebih dari satu kali harus diobati dengan kombinasi prednison (Long) dan azatioprin, prednison dosis rendah (Long) atau terapi pemeliharaan jangka panjang dengan azatioprin saja. Meskipun kepatuhan yang baik terhadap terapi imunosupresif, parameter klinis dan laboratorium dapat memburuk pada sekitar 10% pasien. Kegagalan terapi AIH didefinisikan sebagai histologi hati yang aktif, progresif, atau memburuk yang mengarah ke sirosis dan kematian atau perlunya transplantasi hati. Regimen pengobatan yang optimal bagi mereka yang gagal dalam terapi awal atau memiliki efek yang tidak lengkap belum ditentukan. Pengobatan pasien tersebut dengan dosis terapi yang lebih tinggi dari dosis standar dapat menghasilkan remisi klinis hingga 70% pasien dalam waktu 2 tahun. Pedoman American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) merekomendasikan monoterapi prednison (Long) (60 mg/d) atau kombinasi prednison (Long) (30 mg/d) dan azatioprin (50 mg/d) selama setidaknya 1 bulan, dengan pengurangan prednison (Long) sebesar 10 mg setiap bulan setelah perbaikan klinis dan pengurangan dosis prednison secara bertahap hingga mencapai dosis pemeliharaan yang biasa digunakan [7]. Dosis yang lebih tinggi dan durasi yang lebih lama dari pengobatan prednisolon pada rejimen di atas harus ditangani dengan perhatian ekstra terhadap terjadinya reaksi yang merugikan dan harus fokus pada perlindungan mukosa lambung dan suplementasi kalsium. Prednison (Long) harus digunakan dengan hati-hati pada varises esofagogastrik sedang hingga berat, terutama yang memiliki tanda merah, untuk menghindari perdarahan saluran cerna. Baru-baru ini, budesonide dan mortifikasi (MMF) telah menerima perhatian klinis yang semakin meningkat sebagai pengobatan alternatif untuk prednisolon dan azatioprin. Data yang tersedia menunjukkan bahwa budesonide memiliki kemanjuran yang serupa dengan prednisolon dan MMF terhadap azatioprin pada AIH, tetapi budesonide dan MMF menghindari efek samping dari masing-masing obat dan dapat digunakan sebagai terapi alternatif bagi mereka yang tidak dapat mentolerirnya [8]. Baru-baru ini, American Association for the Study of Liver Diseases telah memperbarui pedoman untuk manajemen klinis hepatitis autoimun [9], yang sangat bermanfaat dalam memandu manajemen klinis AIH. Ada kebutuhan mendesak untuk menetapkan kriteria diagnostik dan pengobatan yang sesuai secara nasional di Cina untuk memandu praktik sehari-hari dengan lebih baik dan memfasilitasi penelitian klinis. Selain itu, karena rejimen pengobatan saat ini adalah pengobatan imunosupresif non-spesifik, ada kebutuhan mendesak untuk mengembangkan obat atau rejimen terapi yang lebih spesifik dan efisien dengan efek samping yang lebih sedikit untuk lebih meningkatkan kemanjuran dan meningkatkan kualitas hidup pasien AIH. Referensi 1 Krawitt EL. Hepatitis autoimun. N Engl J Med, 2006, 354 (1): 54-66. 2 Czaja AJ, Manns MP, McFarlane IG, dkk. Hepatitis autoimun: tantangan investigasi dan klinis. Hepatology, 2000, 31 (5): 1194-1200. 3 Laporan Kelompok Hepatitis Autoimun Internasional: tinjauan kriteria diagnosis hepatitis autoimun. J Hepatol, 1999, 31 (5): 929-938. 4 Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al; International Autoimmune Hepatitis Group Hepatologi, 2008, 48 (1): 169-176. 5 Czaja AJ, Freese DK; American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis dan pengobatan hepatitis autoimun. Hepatologi, 2002, 36 (2): 479-497. 6 Czaja AJ. Strategi pengobatan pada hepatitis autoimun. Clin Liver Dis, 2002, 6 (3): 799-824. 7 Ishibashi H, Komori A, Shimoda S, dkk. Pedoman terapi penyakit hati autoimun. Semin Liver Dis, 2007, 27 (2): 214-226. 8 Hennes EM, Oo YH, Schramm C, dkk. Mikofenolat mofetil sebagai terapi lini kedua pada hepatitis autoimun? Gastroenterol, 2008, 103 (12): 3063-3070. 9 Manns MP, Czaja Aj, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, dan Vierling JM. Diagnosis dan manajemen hepatitis autoimun. 2010, dalam proses.