Ada variasi individu dalam kemanjuran dan efek samping dari pengobatan kecemasan, dan variasi ini sulit diprediksi sebelum pengobatan. Pilihan obat sangat tergantung pada kondisi fisik pasien, jenis penyakit dan efek sampingnya, dan pengalaman pribadi dokter juga penting. Berikut ini adalah deskripsi karakteristik beberapa obat terapeutik yang umum digunakan.
I. Antidepresan
(i) Karakteristik aksi antidepresan untuk gangguan panik
Sejumlah uji coba terkontrol secara acak mendukung efektivitas inhibitor reuptake 5-HT selektif (SSRI) pada gangguan panik. Pedoman praktis American Psychiatric Association (APA) untuk gangguan panik merekomendasikan SSRI sebagai pilihan pertama untuk pengobatan gangguan panik berdasarkan tolerabilitas dan keamanan SSRI yang baik dibandingkan dengan antidepresan yang lebih tua seperti antidepresan trisiklik (TCA). Dari jumlah tersebut, paroxetine adalah SSRI pertama yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan gangguan panik, dan banyak uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan keamanan dan kemanjuran obat, termasuk persetujuan kemudian dari tablet pelepasan terkontrol paroxetine. Sertraline, SSRI lain yang disetujui oleh FDA AS untuk pengobatan gangguan panik, juga memiliki bukti substansial tentang keamanan dan kemanjuran dan telah terbukti tidak kurang efektif daripada fluoxetine. SSRI lainnya seperti fluvoxamine, citalopram dan escitalopram juga telah terbukti aman dan efektif dalam beberapa uji coba terkontrol secara acak untuk gangguan panik. Meskipun beberapa SSRI telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan gangguan panik, ada juga SSRI lain yang belum. Pengalaman kami adalah bahwa obat-obat ini memiliki khasiat yang sebanding untuk gangguan panik. Kriteria pemilihan kami didasarkan pada pertimbangan berikut: jika seorang pasien sebelumnya telah diobati dengan SSRI dan telah mendapatkan hasil yang baik, obat ini mungkin menjadi pilihan pertama untuk pasien tersebut; jika obat memiliki beberapa efek samping yang tidak dapat ditoleransi di masa lalu, obat ini tidak boleh digunakan lagi; karena masa pengobatan yang lama, harga obat juga merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan saat meresepkan.
Venlafaxine extended-release dosis 75-225 mg, salah satu penghambat re-uptake ganda 5-HT dan norepinefrin (NE), efektif dalam mengobati gangguan panik dan telah menerima persetujuan FDA. Mipramine dan antidepresan trisiklik lainnya serta antidepresan heterosiklik (misalnya desmethylmipramine, clomipramine) juga efektif dalam pengobatan gangguan panik. Namun, efek samping yang umum dari obat ini dan fakta bahwa pasien dengan gangguan panik tampaknya lebih sensitif terhadap efek samping obat ini telah menyebabkan penggunaannya terbatas.
(ii) Karakteristik efek antidepresan untuk pengobatan gangguan kecemasan umum
Selama dekade terakhir ini, SSRI juga telah menjadi lini pertama pengobatan untuk gangguan kecemasan umum (GAD). Namun, telah diamati secara klinis bahwa ketika kecemasan psikogenik membaik, sebagian besar pasien dapat merasakan peningkatan gejala somatik. Ada bukti substansial bahwa SSRI citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, 5-HT dan noradrenaline (NE) reuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine semuanya efektif untuk gangguan kecemasan umum.
Antidepresan trisiklik (TCA), termasuk clomipramine, doxepin, amitriptyline, dan mipramine, adalah penghambat reuptake 5-HT dan norepinefrin (NE). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa mipramine memiliki efek ansiolitik yang lebih baik daripada benzodiazepin dan meningkatkan kecemasan psikogenik. Perlu dicatat bahwa TCA, yang memiliki efek antihistamin, dapat mengurangi kewaspadaan; efek antikolinergiknya dapat menyebabkan mulut kering, konstipasi, kesulitan buang air kecil, detak jantung yang cepat, peningkatan tekanan intraokular, kesulitan dengan pengaturan mata dan gangguan kognitif; TCA memiliki efek seperti quinidine pada konduksi miokard dan jantung, dan mereka lebih beracun daripada SSRI. Akibatnya, mereka sekarang kurang umum digunakan dalam pengobatan gangguan kecemasan. Namun demikian, pada pasien dengan sindrom iritasi usus besar, efek antikolinergiknya dapat meredakan nyeri perut dan ketidaknyamanan dengan cara memperlambat pergerakan usus. Selain itu, TCA efektif dan murah untuk pasien migrain.
Pengalaman klinis kami adalah bahwa SSRI memiliki kemanjuran yang serupa, kecuali fluoxetine memiliki waktu paruh yang panjang yang membuatnya sulit untuk menyesuaikan dosis; TCA, SSRI, dan SNRI dapat memperburuk gejala kecemasan pada awal pengobatan dan perlu dihindari dengan menurunkan dosis awal atau menambahkan anxiolytics. Sistem enzim P450; SSRI harus dikurangi selama fase penarikan untuk menghindari gejala penarikan ketidaknyamanan yang membatasi diri; venlafaxine dan duloxetine dalam SNRI juga dapat menyebabkan mual, pusing dan disfungsi seksual, mempengaruhi enzim sitokrom, dan venlafaxine dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah; antidepresan digunakan pada dosis yang lebih rendah untuk gangguan kecemasan umum daripada gangguan panik; banyak pasien dengan gangguan kecemasan umum yang disebabkan oleh stres diobati dengan dosis yang lebih rendah daripada untuk gangguan panik. Banyak orang dengan gangguan kecemasan umum yang disebabkan oleh stres mencapai remisi total dalam beberapa minggu atau bulan pengobatan, seringkali tanpa memerlukan pengobatan jangka panjang, dan antidepresan berguna bagi orang dengan gejala kecemasan mental yang parah dan terus-menerus.
Selain itu, trazodone, penghambat reuptake 5-HT dan antagonis reseptor 5-HT2, efektif dalam pengobatan gangguan kecemasan umum. Ini sering digunakan sebagai obat penenang di malam hari dalam kombinasi dengan antidepresan tanpa efek sedatif karena efek sedatif-hipnotisnya yang lebih baik. Mirtazapine, antidepresan dengan mekanisme kerja spesifik, terbukti efektif dalam studi gangguan kecemasan umum dengan komorbiditas depresi. Mirtazapine tidak memperburuk kecemasan pada awal pengobatan dan memperbaiki kualitas tidur tetapi kurang sedasi dan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan hiperlipidemia dan diabetes karena efek nafsu makan dan peningkatan berat badannya.
II. Benzodiazepin
Di masa lalu, benzodiazepin adalah obat yang paling umum digunakan untuk mengobati gangguan kecemasan. Hingga hari ini, obat-obatan ini masih memiliki tempat penting dalam pengobatan gangguan kecemasan. Benzodiazepin memiliki sifat penenang, relaksasi otot, mengurangi kecemasan, meningkatkan ambang kejang; juga dapat secara signifikan mengurangi kewaspadaan, menginduksi relaksasi, dosis tinggi akan menghasilkan rasa kantuk. Golongan obat ini jarang efektif untuk gejala kejiwaan; dosis klinis yang umum hanya sedikit mengurangi kecenderungan hipersensitivitas terhadap kekhawatiran, meditasi, dan hubungan interpersonal.
Benzodiazepin memiliki efek ansiolitik cepat yang baik, dan penggunaan jangka panjang dan teratur menghasilkan toleransi terhadap efek sedatif, tetapi hanya ada sedikit bukti toleransi terhadap efek ansiolitiknya. Pasien mungkin terus-menerus meminta peningkatan dosis untuk mencari euforia daripada mengurangi kecemasan. Karena perkembangan toleransi dengan cepat berkembang menjadi euforia, pasien kemudian akan mencari obat dosis tinggi.
Ada sejumlah varietas yang tersedia secara klinis dan perbedaan kemanjurannya minimal, perbedaannya terutama pada tingkat penyerapan dan waktu paruh obat dalam tubuh. Obat-obatan yang cepat diserap seperti lorazepam atau alprazolam memberikan bantuan yang cepat dari kecemasan, tetapi karena mereka cenderung menghasilkan ‘high’, mereka memiliki kecenderungan lebih besar untuk menjadi kecanduan daripada obat-obatan yang lebih lambat diserap seperti oxazepam. Ketika diberikan secara kronis, obat dengan waktu paruh yang panjang seperti diazepam dan flurazepam memiliki keuntungan khasiat yang lebih besar karena efek farmakologisnya lebih stabil daripada obat dengan waktu paruh yang lebih pendek. Namun, karena pembersihannya yang rendah, mereka dapat menumpuk di dalam tubuh dan menyebabkan sedasi berlebihan, terutama pada orang tua dan pada pasien dengan insufisiensi hati atau ginjal. Benzodiazepin dapat digunakan bersama dengan sebagian besar obat, tetapi meningkatkan efek alkohol dan obat penenang.
Kerugian terbesar dari benzodiazepin adalah kecenderungan kecanduannya. Dosis terapi saja dapat menyebabkan ketergantungan somatik (misalnya ketidakmampuan untuk mengurangi dosis). Tingkat keparahan gejala putus obat tergantung pada dosis, durasi aplikasi, kepribadian pasien dan faktor genetik. Pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat dan riwayat keluarga positif alkoholisme kronis lebih mungkin untuk mengembangkan ketergantungan. Gejala penarikan dari benzodiazepin mirip dengan gejala kecemasan, dan sulit untuk membedakan secara klinis apakah gejala penarikan atau gejala kecemasan direproduksi, atau apakah mereka hidup berdampingan. Karena gejala putus obat hilang dalam waktu 2 minggu, tingkat kecemasan yang mendasari pasien tidak dapat ditentukan sampai 3-4 minggu setelah obat dikurangi atau dihentikan.
Secara umum, benzodiazepin dapat digunakan secara tunggal atau teratur. Mereka sangat cocok untuk pasien dengan manifestasi somatik kecemasan karena kemampuannya untuk secara signifikan mengurangi tingkat kewaspadaan dan gejala sistem saraf otonom. Dibandingkan dengan obat penenang dan anxiolytics lainnya, obat ini relatif aman bahkan ketika dicerna secara berlebihan. Kerugian terbesarnya adalah sifat adiktifnya.
Eollister 1979 merekomendasikan metode penggunaan benzodiazepine yang dapat digunakan sebagai referensi untuk penggunaan klinis. Jika pasien merasa sedikit mengantuk sebelum tidur, atau tidur lebih nyaman dari biasanya pada malam hari, atau bangun lebih lambat keesokan paginya, atau bangun dengan perasaan belum cukup tidur dan belum cukup terjaga, dosis ini sesuai (apa yang disebut Eollister sebagai dosis semi-hipnotis). Pengobatan dimulai dengan dosis kecil, misalnya Valium 2mg, dan kemudian ditingkatkan hingga 20mg per malam sampai dosis semi-hipnotik ditetapkan. Dosis biasanya ditentukan setelah 3-5 malam. Perawatan formal kemudian diberikan. Konsentrasi plasma obat ini memiliki waktu paruh yang panjang (12-48 jam), sehingga tiga dosis harian tradisional tidak diperlukan; dua dosis harian sudah cukup. Setiap dosis adalah setengah jumlah hipnotik, sekali di pagi hari dan sekali di malam hari.
III. Jenis obat lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa buspirone lebih efektif daripada plasebo untuk gangguan kecemasan umum tetapi kurang efektif daripada venlafaxine; tidak efektif dalam pengobatan gangguan panik. Dibandingkan dengan benzodiazepin, buspirone tampaknya lebih efektif untuk gejala kejiwaan daripada gejala somatik, dan juga lebih efektif untuk gejala depresi yang sering kali komorbid dengan gangguan kecemasan. Butrospirenone tidak membuat ketagihan dan memiliki efek samping yang ringan, dengan mual dan sakit kepala yang paling umum; harus diminum secara teratur setidaknya selama 2 minggu agar sepenuhnya efektif.
Antihistamin menyebabkan kantuk dan sedasi dan kurang ansiolitik daripada benzodiazepin dan dapat menyebabkan efek samping yang signifikan pada dosis terapeutik yang efektif. Namun demikian, obat ini tidak menimbulkan ketagihan dan bekerja cepat, serta dapat diberikan secara intermiten atau teratur, khususnya bagi pasien yang memiliki kecenderungan untuk menyalahgunakan obat.
Antipsikotik atipikal seperti olanzapine, quetiapine dan risperidone juga sering digunakan untuk mengurangi kecemasan. Namun, manfaatnya perlu dipertimbangkan terhadap risiko saat menggunakan obat-obatan ini, dan umumnya hanya digunakan untuk sejumlah kecil orang dengan gangguan kecemasan umum yang telah merespons dengan baik terhadap pengobatan mereka.
Beta-adrenergic blocker tidak secara langsung mempengaruhi kecemasan psikogenik, tetapi dapat mengurangi respons jantung akibat kecemasan dengan menurunkan denyut jantung dan mengurangi, antara lain, tremor otot, yang dapat menyebabkan ketenangan psikologis pada beberapa pasien. Obat-obatan ini bekerja cepat dan dapat digunakan untuk sementara atau secara teratur.
Banyak obat antikonvulsan seperti valproate, gabapentin dan eracitane telah disarankan sebagai obat yang berpotensi berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan, tetapi bukti keefektifannya tidak mencukupi.