Glioma, juga dikenal sebagai glioblastoma, atau hanya glioma, adalah tumor yang terjadi pada neuroektoderm dan oleh karena itu juga dikenal sebagai tumor neuroektodermal atau tumor neuroepitel. Tumor berasal dari sel interstisial, yaitu glial, kanal ventrikel, epitel pleksus koroid, dan sel neuroparenkim, yaitu neuron. Sebagian besar tumor berasal dari berbagai jenis glia, tetapi semua jenis tumor yang terjadi pada neuroektoderm umumnya disebut sebagai glioma, berdasarkan asal-usul histogenetik dan ciri-ciri biologis yang serupa. Seiring dengan bertambahnya ukuran tumor secara bertahap, tumor akan membentuk lesi yang menempati ruang intrakranial, yang sering kali disertai dengan edema serebral perifer, dan ketika batas kompensasi terlampaui, akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Peningkatan tekanan intrakranial semakin diperparah ketika tumor menghalangi sirkulasi cairan serebrospinal atau menekan vena, sehingga aliran balik vena terganggu. Proses ini dapat dipercepat dengan terjadinya perdarahan, nekrosis dan pembentukan kista di dalam tumor. Ketika peningkatan tekanan intrakranial mencapai titik kritis dan volume intrakranial terus meningkat dalam jumlah kecil, tekanan intrakranial akan meningkat dengan cepat. Jika pemantauan tekanan intrakranial dilakukan dan tekanannya mencapai 6,67 hingga 13,3 kPa Hg, gelombang dataran tinggi akan muncul, yang diulang dan berlangsung lama, yang merupakan tanda klinis. Ketika tekanan intrakranial sama dengan tekanan arteri, kelumpuhan serebrovaskular terjadi, aliran darah otak terhenti, tekanan darah turun dan pasien akan meninggal dalam waktu singkat.
I. Manifestasi klinis glioma.
Perjalanan penyakit glioma bervariasi sesuai dengan jenis dan lokasi patologisnya. Waktu sejak timbulnya gejala hingga waktu konsultasi biasanya berkisar antara beberapa minggu hingga beberapa bulan, dan dalam beberapa kasus hingga beberapa tahun. Riwayatnya lebih pendek untuk tumor fosa kranial yang lebih ganas dan posterior, dan lebih panjang untuk tumor yang lebih jinak atau yang terletak di zona tenang. Perkembangan gejala dapat dipercepat dengan adanya perdarahan atau pembentukan kista, dan pada beberapa kasus bahkan dapat menyerupai perkembangan penyakit serebrovaskular. Gejala-gejala tersebut terutama dimanifestasikan dalam dua cara. Salah satunya adalah peningkatan tekanan intrakranial dan gejala umum lainnya seperti sakit kepala, muntah, kehilangan penglihatan, diplopia, kejang, dan gejala kejiwaan. Gejala lainnya adalah gejala lokal yang dihasilkan oleh kompresi, infiltrasi, dan penghancuran jaringan otak oleh tumor, yang mengakibatkan defisit neurologis.
Pertumbuhan tumor secara bertahap meningkatkan tekanan intrakranial, menekan dan melibatkan struktur yang peka terhadap nyeri di tengkorak, seperti pembuluh darah, dura, dan saraf kranial tertentu, sehingga menimbulkan nyeri kepala. Sebagian besar sakit kepala berupa nyeri berdenyut dan bengkak, sebagian besar di daerah frontotemporal atau oksipital. Untuk tumor yang dangkal pada satu belahan otak, sakit kepala mungkin terutama pada sisi yang terkena.
Muntah disebabkan oleh stimulasi pusat muntah medula atau saraf vagus dan mungkin seperti jet tanpa mual. Pada anak-anak, sakit kepala mungkin tidak terlalu terasa akibat pemisahan jahitan tengkorak, dan muntah mungkin lebih menonjol akibat prevalensi tumor pada fosa kranial posterior.
Peningkatan tekanan intrakranial dapat menyebabkan edema papil optik, yang dapat menyebabkan atrofi sekunder pada saraf optik dan kehilangan penglihatan seiring berjalannya waktu. Jika tumor menekan saraf optik, atrofi saraf optik primer dapat terjadi, yang juga dapat menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan. Saraf adduktor mudah tertekan dan meregang, yang sering menyebabkan kelumpuhan dan diplopia.
Beberapa pasien dengan tumor memiliki gejala epilepsi, yang bisa jadi merupakan gejala awal. Epilepsi dimulai pada usia dewasa dan biasanya bergejala, sebagian besar disebabkan oleh tumor otak. Keberadaan tumor otak harus dipertimbangkan pada semua kasus di mana kejang tidak mudah dikendalikan dengan obat atau bersifat modifikasi. Epilepsi lebih mungkin terjadi pada tumor yang berdekatan dengan korteks dan lebih jarang terjadi pada tumor yang lebih dalam. Epilepsi lokal adalah epilepsi yang bersifat lokal. Beberapa tumor, terutama yang terletak di lobus frontal, secara bertahap dapat menimbulkan gejala kejiwaan seperti perubahan kepribadian, apatis, berkurangnya kemampuan bicara dan aktivitas, konsentrasi yang buruk, kehilangan ingatan, kurangnya minat terhadap berbagai hal, dan kurangnya kesadaran akan kerapian.
Gejala lokal semakin memburuk, tergantung pada lokasi tumor. Glioma ganas, khususnya, tumbuh dengan cepat, menyusup dan merusak jaringan otak, dengan oedema otak yang signifikan di sekitarnya. Tumor di ventrikel otak atau di zona tenang mungkin tidak memiliki gejala lokal pada tahap awal. Sebaliknya, tumor di batang otak dan area fungsional penting lainnya menunjukkan gejala lokal pada tahap awal, dan dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk munculnya gejala peningkatan tekanan intrakranial. Pada beberapa tumor yang berkembang secara perlahan, gejala peningkatan tekanan intrakranial sering kali baru muncul pada stadium lanjut akibat efek kompensasi.
Diagnosis glioma.
Diagnosis didasarkan pada usia, jenis kelamin, lokasi kejadian dan perjalanan klinis, serta perkiraan jenis patologisnya. Selain riwayat medis dan pemeriksaan neurologis, beberapa tes tambahan juga diperlukan untuk membantu melokalisasi dan mengkarakterisasi diagnosis.
(1) Pemeriksaan cairan serebrospinal: Tekanan pungsi lumbal sebagian besar meningkat. Pada beberapa kasus, jika tumor terletak di permukaan otak atau di ventrikel otak, jumlah protein cairan serebrospinal dapat meningkat dan jumlah sel darah putih juga meningkat. Namun, jika tekanan intrakranial meningkat secara signifikan, pungsi lumbal dapat meningkatkan herniasi otak. Oleh karena itu, biasanya hanya dilakukan bila diperlukan dan bila perlu untuk membedakan dari peradangan atau perdarahan. Pada kasus tekanan yang meningkat secara nyata, operasi harus dilakukan dengan hati-hati dan tanpa mengeluarkan lebih banyak cairan serebrospinal. Pasca operasi, berikan tetesan manitol dan awasi terus.
(2) Ultrasonografi: Ini dapat membantu menentukan lateralitas dan mengamati keberadaan hidrosefalus. Pada bayi, pemindaian ultrasonografi mode-B dapat dilakukan melalui ubun-ubun, yang dapat menunjukkan gambar tumor dan perubahan patologis lainnya.
(3) EEG: Perubahan EEG pada glioma, di satu sisi, merupakan perubahan gelombang otak yang terbatas pada lokasi tumor. Di sisi lain, terdapat perubahan frekuensi dan amplitudo gelombang yang terdistribusi secara umum. Hal ini dipengaruhi oleh ukuran tumor, infiltrasi, derajat edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial, dengan tumor yang terletak di permukaan cenderung mengalami kelainan yang terbatas dan tumor yang terletak di dalam cenderung memiliki perubahan yang terbatas. Pada astrositoma dan oligodendroglioma yang lebih jinak, umumnya muncul sebagai gelombang delta terbatas, dengan beberapa bentuk gelombang epilepsi yang terlihat seperti lonjakan atau gelombang tajam. Glioblastoma multiforme yang besar dapat menunjukkan gelombang δ yang meluas, terkadang hanya tetap secara lateral.
(4) Pemindaian radioisotop (Y-ray encephalography): Tumor yang tumbuh cepat dan kaya akan aliran darah memiliki permeabilitas sawar darah-otak yang tinggi dan penyerapan isotop yang tinggi. Sebagai contoh, glioblastoma multiforme menunjukkan gambar yang terkonsentrasi secara isotopik, dan mungkin terdapat area dengan kepadatan rendah di bagian tengah akibat nekrosis dan pembentukan kista, yang perlu dibedakan dengan metastasis berdasarkan bentuk dan jumlahnya. Glioma yang lebih jinak, seperti astrositoma, kurang terkonsentrasi, sering kali sedikit lebih tinggi daripada jaringan otak di sekitarnya, dan memiliki gambaran yang kurang jelas, beberapa di antaranya mungkin negatif.
(5) Pemeriksaan radiologi: termasuk film polos tengkorak, ventrikulografi, dan tomografi terkomputasi. Film polos kranial dapat menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, kalsifikasi tumor dan pergeseran kalsifikasi kelenjar pineal. Ventrikulografi dapat menunjukkan perpindahan pembuluh darah otak dan vaskularisasi tumor. Perubahan abnormal ini, yang bervariasi pada berbagai jenis tumor di lokasi yang berbeda, dapat membantu melokalisasi dan terkadang bahkan mengkarakterisasi tumor. Secara khusus, CT scan memiliki nilai diagnostik terbesar. Pemindaian dengan kontras yang ditingkatkan secara intravena hampir 100% akurat dalam lokalisasi dan lebih dari 90% tepat dalam diagnosis kualitatif. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan lokasi, luas dan bentuk tumor, reaksi jaringan otak dan pergeseran ventrikel akibat tekanan. Namun, hal ini masih perlu dipertimbangkan bersama dengan pertimbangan klinis untuk membuat diagnosis yang jelas.
(6) MRI: Diagnosis tumor otak lebih akurat daripada CT, dan gambarnya lebih jelas, serta dapat menemukan tumor kecil yang tidak dapat ditunjukkan oleh CT. Tomografi emisi positron dapat memperoleh gambar yang mirip dengan CT, dan dapat mengamati pertumbuhan dan metabolisme tumor serta mengidentifikasi tumor jinak ganas.
Pengobatan glioma
Namun, karena pertumbuhan tumor yang infiltratif, tidak ada batas yang jelas antara tumor dan jaringan otak, kecuali untuk tumor yang kecil pada tahap awal dan lokasi yang tepat, sulit untuk mengangkat semua tumor. Penting juga untuk mengupayakan diagnosis dini dan pengobatan tepat waktu untuk meningkatkan efek terapi. Tahap akhir tidak hanya sulit dan berbahaya untuk dioperasi, tetapi juga sering mengakibatkan defisit neurologis. Khususnya untuk tumor dengan tingkat keganasan yang tinggi, tumor ini sering kambuh dalam waktu singkat.
(1) Pembedahan: Prinsipnya adalah mengangkat tumor sejauh mungkin dengan tetap mempertahankan fungsi neurologis. Pada tahap awal, tumor harus diangkat seluruhnya jika berukuran kecil. Untuk tumor superfisial, sayatan kortikal harus dibuat di sekitar tumor, sedangkan untuk tumor intra-white matter, sayatan kortikal harus dibuat untuk menghindari area fungsional yang penting. Saat memisahkan tumor, harus dilakukan pada jarak tertentu dari tumor dan di dalam jaringan otak yang normal, bukan di dekat tumor. Hal ini terutama berlaku untuk tumor yang lebih jinak seperti astrositoma dan oligodendroglioma di lobus temporal frontal atau anterior atau belahan otak kecil, di mana hasil yang lebih baik dapat diperoleh.
Untuk tumor yang lebih besar yang terletak di lobus temporal frontal atau anterior, lobektomi dapat dilakukan untuk mengangkat tumor tersebut. Pada lobus frontal, batas posterior sayatan harus setidaknya 2 cm di depan girus sentral anterior, pada belahan otak yang dominan dan menghindari pusat motorik bicara. Pada lobus temporal, batas posterior harus berada di depan vena anastomosis inferior dan menghindari kerusakan pada fisura lateral. Jika tumor lobus frontal atau temporal terlalu luas untuk diangkat secara keseluruhan, tumor dapat diangkat sejauh mungkin dan kutub frontal atau kutub frontal dapat diangkat untuk dekompresi internal, yang juga dapat memperpanjang waktu kekambuhan.
Jika tumor melibatkan lebih dari dua lobus belahan otak, tetapi tidak menyerang ganglia basalis, talamus atau sisi kontralateral, hemisferektomi juga dapat dilakukan. Jika tumor terletak di area motorik dan bicara tanpa hemiparesis atau afasia yang jelas, perhatian harus diberikan untuk mempertahankan fungsi neurologis agar tumor dapat diangkat dengan tepat untuk menghindari gejala sisa yang serius. Dekompresi otot sub-temporal atau debridemen dapat dilakukan pada waktu yang sama. Dekompresi juga dapat dilakukan setelah biopsi saja. Jika tumor talamus menekan dan menghalangi ventrikel ketiga, shunt dapat dilakukan, jika tidak, dekompresi juga dapat dilakukan.
Tergantung pada lokasi tumor ventrikel, jaringan otak dapat dipotong dari area fungsional yang tidak penting untuk mengakses ventrikel guna mengangkat sebanyak mungkin tumor dan meringankan sumbatan ventrikel. Untuk mencegah risiko, perlu diperhatikan agar tidak merusak hipotalamus atau batang otak yang berdekatan dengan tumor. Selain tumor nodular atau kistik kecil, tumor batang otak dapat direseksi, dan tumor yang mengalami peningkatan tekanan intrakranial dapat disambung. Untuk tumor cacing tanah bagian atas yang sulit diangkat, shunt juga dapat dilakukan.
Pada kasus yang kritis, tumor supratentorial harus diobati dengan obat dehidrasi terlebih dahulu, dan diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan sesegera mungkin, diikuti dengan pembedahan. Untuk tumor fosa kranial posterior, drainase ventrikel dapat dilakukan terlebih dahulu, kemudian pembedahan dapat dilakukan 2-3 hari kemudian setelah kondisinya membaik dan stabil.
(2) Terapi radiasi: Sumber radiasi yang digunakan untuk penyinaran eksternal adalah mesin terapi sinar-x tegangan tinggi, mesin terapi 60Co, dan akselerator elektronik. Dua yang terakhir adalah sinar berenergi tinggi dengan daya tembus yang kuat, dosis kulit yang rendah, penyerapan tulang yang rendah dan hamburan bypass yang rendah. Akselerator, di sisi lain, memusatkan dosis pada kedalaman yang diharapkan, di luar itu dosisnya turun tajam, dan melindungi jaringan otak normal di belakang lesi. Radioterapi harus diberikan sesegera mungkin setelah kondisi umum pulih dari pembedahan.
Dosis radiasi umumnya diberikan pada glioma sebesar 5000-6000 cGy selama 5-6 minggu. Sensitivitas berbagai jenis glioma terhadap radioterapi bervariasi. Tumor yang berdiferensiasi buruk umumnya dianggap lebih sensitif daripada tumor yang berdiferensiasi baik. Medulloblastoma adalah yang paling sensitif terhadap radioterapi, diikuti oleh ventrikuloblastoma. Glioblastoma multiforme hanya cukup sensitif, dan astrositoma, oligodendroglioma, serta tumor sel pineal lebih tidak sensitif. Untuk medulloblastoma dan meningioma ventrikel, penyinaran seluruh kanal tulang belakang harus disertakan karena kecenderungan untuk menyebar dengan cairan serebrospinal.
(3) Kemoterapi: obat kemoterapi dengan sifat lipolitik tinggi yang melintasi sawar darah-otak cocok untuk glioma otak. Pada astrositoma grade III-IV, sawar darah-otak terganggu akibat edema, sehingga memungkinkan masuknya makromolekul yang larut dalam air, sehingga diperkirakan pilihan obat dapat diperluas ke banyak molekul yang larut dalam air. Namun, pada kenyataannya, sawar darah-otak tidak mengalami kerusakan parah di area sekitar tumor di mana sel-sel yang berkembang biak sangat padat. Oleh karena itu, pilihan obat sebaiknya tetaplah obat yang larut dalam lemak.