I. Gambaran Umum
Melanoma maligna (MM) dibentuk oleh transformasi ganas melanosit yang terletak di dasar epidermis, paling sering berkembang dari tahi lalat atau bintik berpigmen.
MM stadium awal 95-100% dapat disembuhkan setelah pembesaran dan eksisi bedah. Oleh karena itu, deteksi dini dan diagnosis dini sangat penting.
Manifestasi klinis awal meliputi: pembesaran cepat nevus atau bintik berpigmen, elevasi, ruptur yang tidak sembuh, tepi yang tidak rata atau terpotong atau bergerigi, perubahan warna, pembentukan lepuh lokal, gatal dan kesemutan.
Prognosis MM: lebih baik pada wanita daripada pria, dengan prognosis terburuk di kepala dan leher. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dengan 1 metastasis di kelenjar getah bening adalah 75%; 3 adalah 15%; kedalaman infiltrasi adalah 90%, >4,5 mm adalah 30%.
II. Epidemiologi dan etiologi
MM adalah keganasan yang paling cepat berkembang dari semua keganasan, dengan tingkat pertumbuhan tahunan sekitar 3-5%.
Etiologi ini terutama dianggap terkait dengan paparan sinar matahari, UA (ultraviolet) yang membakar kulit hingga mutasi DNA, UVA dan UVB, dengan UVB menjadi penyebab utama kerusakan gen tertentu dalam melanosit dan menginduksi penyakit. Mutasi pada p16 atau CDKN2A, yang terletak pada lengan pendek kromosom 9, adalah penyebab utama tingginya kerentanan genetik terhadap melanoma.
Perlakuan yang tidak tepat memiliki potensi untuk menginduksi pertumbuhan MM yang cepat, seperti pemotongan dengan pisau, pencekikan dengan tali, pengawetan dengan garam, perawatan dengan laser dan pembekuan.
III. Jenis-jenis patologi
Jenis patologis MM yang umum adalah: melanoma yang menyebar dangkal, nodular, seperti bintik ganas.
Jenis yang kurang umum adalah: epithelioid, pro-fibroplastik, nevus anaplastik ganas, sel seperti balon, sel gelendong dan melanoma ganas nevus nigricans raksasa.
Jenis yang menyebar secara dangkal paling umum terjadi pada ras Kaukasia, dengan melanoma seperti bintik-bintik limbik lebih umum terjadi pada ras kuning dan hitam.
IV. Pola umum laporan patologi
(1) Elemen diagnostik patologis umum
Lokasi tumor
Diagnosis histologis patologis, tipe histologis, ukuran tumor (diameter maksimum)
(2) Indikator prognostik morfologis
Kedalaman infiltrasi tumor (tingkat infiltrasi Clark) dilaporkan untuk melanoma epidermal
Melanoma epidermal melaporkan ketebalan tumor (ketebalan Breslow)
Adanya pembentukan ulkus
Skistogram nuklir sel tumor
Infiltrasi kelenjar getah bening oleh sel tumor (+ jumlah kecil; +++ jumlah besar)
Infiltrasi limfovaskular
Fokus satelit mikroskopis
apakah ada keterlibatan tumor pada tepi potongan tumor
(3) Imunofenotipe
Penanda diferensiasi, penanda perkembangan dan tes penanda lainnya dipilih dan dilaporkan sesuai dengan situasi aktual.
V. Proses atau prinsip-prinsip pengobatan
(i) Diagnosis dan stadium yang jelas
1. Eksisi lengkap segera dari nevi dan bintik-bintik berpigmen dengan kecenderungan ganas (tepi potong biasanya 1-3mm)
2. Laporan patologis
3. Pemeriksaan fisik seluruh tubuh untuk menentukan stadium tumor. Perhatikan kelenjar getah bening.
(ii) Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB)
(iii) Reseksi yang diperpanjang pada tumor primer: Jangkauan reseksi yang diperpanjang ditentukan oleh ketebalan maksimum tumor dalam laporan patologi. Menurut pedoman NCCN dan bukti medis berbasis bukti, ketebalan maksimum lesi adalah ≤1.0mm dan tingkat reseksi yang diperpanjang adalah 1cm pada margin; ketebalan maksimum lesi adalah 1.01-2.0mm dan tingkat reseksi yang diperpanjang adalah 2cm pada margin; margin harus > 4mm untuk ketebalan > 2mm dan banyak sarjana percaya bahwa margin harus setidaknya 3cm, tetapi tidak ada konsensus tentang hal ini.
(iv) Diseksi kelenjar getah bening regional.
Pasien dengan metastasis kelenjar getah bening yang dikonfirmasi oleh USG di SLNB atau kelenjar getah bening superfisial harus menjalani diseksi kelenjar getah bening regional. Jumlah kelenjar getah bening yang akan dibedah di leher harus tidak kurang dari 15.
(v) Memutuskan rencana perawatan berikutnya menurut stadium
1.Jika pembedahan dapat mencapai status bebas tumor, (termasuk pasien stadium IV), pembedahan harus dilakukan untuk mengangkat semua lesi.
2. Jika pembedahan tidak dapat mencapai status bebas tumor, maka pembedahan tidak boleh dilakukan dan pengobatan sistemik harus diberikan.
Pilihan pengobatan lini pertama dan kedua yang direkomendasikan meliputi uji klinis
Dacarbazine (DTIC), Temozolomide (TMZ), dosis tinggi IL-2, kemoterapi/biokemoterapi kombinasi berbasis DTIC atau TMZ (termasuk cisplatin dan vincristine dengan atau tanpa il-2, α-IFN), paclitaxel (atau dalam kombinasi dengan cisplatin/karboplatin) dan terapi suportif terbaik.
VI. Terapi ajuvan
Pasien dengan AJCC stadium IA-IIIA termasuk dalam kategori terapi ajuvan pascaoperasi.
Pasien dengan stadium IA-IB adalah pasien berisiko rendah yang 95-100% dapat disembuhkan dengan pengobatan bedah dan tidak memerlukan terapi ajuvan pascaoperasi terutama untuk profilaksis etiologi.
Pasien dengan IIA-IIIA adalah pasien dengan risiko sedang hingga tinggi, dengan sekitar 25% berisiko mengalami kekambuhan dan kematian.
Kecenderungan untuk melakukan terapi ajuvan pasca operasi dibuktikan dengan interferon dosis tinggi (IFNa-2b).
Rekomendasi untuk IFNα-2b dosis tinggi pada pasien Cina.
Gunakan dosis 300wu-600wu-900wu merayap dengan dosis harian reguler 1800-2200wu, 5 hari per minggu selama 4 minggu. Ini diikuti dengan perubahan ke 900wu 3 kali/minggu selama 11 bulan.
VII. Perawatan bedah
(i) Tahap I dan II: Keputusan untuk memperpanjang reseksi didasarkan pada ketebalan maksimum tumor dalam laporan patologi. Jika biopsi tumor atau reseksi marginal telah dilakukan, reseksi yang diperpanjang harus dilakukan dan biopsi kelenjar getah bening anterior harus dipertimbangkan.
Wajah harus diperbesar dan direseksi secara memadai sebelum mempertimbangkan aspek kosmetik dan fungsional, menghindari pencangkokan kulit dan perbaikan transfer flap kulit yang berdekatan.
(ii) Stadium III: Reseksi yang diperluas pada lokasi primer dengan diseksi kelenjar getah bening regional.
Jika reseksi sulit dilakukan, perfusi ekstremitas terisolasi ILP dapat dipertimbangkan: pisahkan pembuluh darah untuk membangun jalur kemoterapi untuk memasukkan Marfan dan TNFα.
MM stadium III 80% efektif.
(iii) Stadium IV: reseksi bedah lengkap dari lokasi primer dan metastasis dapat menghasilkan tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik dari yang diharapkan.
VIII. Radioterapi
Umumnya dianggap tidak sensitif terhadap radioterapi, tetapi pada pasien dengan metastasis tulang, metastasis otak, diseksi kelenjar getah bening residual atau rekuren dan MM kepala dan leher (terutama MM nasofaring).
Kepala dan leher paling baik diobati dengan radioterapi konformal stereotaktik atau radioterapi dengan modulasi intensitas. Dengan segmentasi spesifik, MM kepala dan leher sensitif terhadap radioterapi.
Untuk metastasis otak melanoma, radioterapi stereotaktik (pisau gamma) dan pembedahan direkomendasikan sebagai pilihan pertama
IX. Pengobatan sistemik
Prognosis untuk melanoma stadium lanjut adalah buruk, dan prinsipnya adalah pengobatan individual dan komprehensif.
(i) Kemoterapi
Agen tunggal: dacarbazine (obat utama), temozolomide, platinum, vincristine, paclitaxel (PTX), formolastine. Semua memiliki tingkat kemanjuran kurang dari 20%.
Temozolomide dan formolastine dapat melintasi sawar darah-otak dan merupakan pengobatan lini pertama di Eropa dan Amerika Utara.
Kombinasi: tidak ada peningkatan efikasi yang signifikan dibandingkan dengan agen tunggal. Regimen PC (PTX, CBP AUC) adalah salah satu pilihan untuk NCCN.
(ii) Biokemoterapi
Kombinasi il-2 dan atau IFN lebih efektif daripada kemoterapi konvensional. Namun, tidak ada keuntungan bertahan hidup.
TMZ dikombinasikan dengan IFN sekarang dalam fase III.
(iii) Imunoterapi
1. Monoterapi tahap IV tidak dianjurkan untuk IFNα.
2. IL-2 dosis tinggi tetap menjadi pilihan yang lebih baik untuk melanoma stadium IV.
(600.000-720.000 IU/Kg) secara intravena setiap 8 jam untuk total 14 dosis, diulang setelah istirahat 9 hari, yang memerlukan rawat inap.
Kira-kira separuh dari pasien yang efektif akan mempertahankan remisi lengkap hingga 5 tahun.
Bagaimana memprediksi pasien mana yang akan mendapatkan manfaat, merupakan fokus penelitian saat ini. Regimen dosis rendah tidak direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan melanoma stadium IV.
3. Vaksin sel dendritik (DC) dapat dicoba
Pada bulan Februari 2005, FDA menyetujui vaksin DC-Melvac, vaksin sel dendritik, untuk pengobatan pasien dengan melanoma stadium IV.
4. Terapi bertarget adalah arah utama untuk penelitian di masa depan
Dalam pengobatan melanoma ganas stadium lanjut, DTIC adalah standar emas dan terapi yang ditargetkan adalah tren masa depan. Pengobatan harus dilakukan secara multidisiplin dan komprehensif, dan terapi individual adalah tren pengobatan di masa depan.
X. Tindak lanjut
Pemeriksaan kulit tahunan direkomendasikan untuk kanker stadium 0 dan in situ.
Stadium IA, tindak lanjut setiap 3-12 bulan dengan pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening pasien setiap bulan.
Untuk stadium IB dan II, tindak lanjuti setiap 3-6 bulan selama 3 tahun pertama. Setiap 4-12 bulan selama 2 tahun ke depan; setidaknya setahun sekali setelahnya. Pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening pasien setiap bulan.
Stadium IIA-III merekomendasikan CT, USG kelenjar getah bening superfisial, LDH, fungsi hati dan pemeriksaan darah yang ditinjau setiap 4-6 bulan. CT (atau MRI) otak dan pemindaian tulang diulangi setiap 12 bulan.
Tahap IV mirip dengan tahap III.